鐘春林 趙平武 王大川 劉文 于穎娟 鄧志剛

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)( totally extra-peritoneal,TEP)自報道以來，因具有損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，可同時進(jìn)行雙側(cè)探查和手術(shù)等優(yōu)點，應(yīng)用已越來越廣泛，不少基層醫(yī)院均有開展。但是，目前對于TEP手術(shù)中補(bǔ)片固定方式仍有不同意見。從減少固定疝釘數(shù)量，到可吸收釘固定或生物膠固定，外科醫(yī)師一直在尋求一種既可靠又安全的修補(bǔ)方式[1-2]。我科自2013年1月至2016年12月，采用經(jīng)皮內(nèi)環(huán)補(bǔ)片單點固定法完成TEP手術(shù)115例，現(xiàn)將病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組病例共115例。其中男性103例，女性12例；年齡28～79歲，平均年齡51歲(表1)。雙側(cè)斜疝23例，一側(cè)多發(fā)疝6例，復(fù)發(fā)疝5例。參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝分型，Ⅰ型13例，Ⅱ型34例，Ⅲ型61例，Ⅳ型7例；其中直疝42例，斜疝96例；發(fā)病病程2個月至6年，伴發(fā)前列腺增生癥29例，高血壓、支氣管炎各15例。男性病人中伴精索鞘膜積液4例，精索脂肪瘤10例。所有手術(shù)均由我科熟練掌握 TEP手術(shù)的醫(yī)師團(tuán)隊完成。術(shù)后記錄每個病人的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。平均隨訪時間26個月(12～55個月)，90%通過門診體檢隨訪，余通過電話詢問完成。除2例病人外余均完成隨訪，隨訪率98.3%。

2.材料 由美國強(qiáng)生公司提供的超普疝補(bǔ)片(規(guī)格為15 cm×15 cm) 使用時按需要進(jìn)行裁剪；對于部分Ⅰ型與Ⅱ型疝采用新型輕量型疝修補(bǔ)裝置(ULTRAPRO Hernia system,UHS)剪去上層網(wǎng)狀補(bǔ)片。

二、手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，術(shù)前置尿管，主刀均位于病人健側(cè)(雙側(cè)腹股溝疝病人先完成一側(cè)手術(shù)后再換位到對側(cè))，助手位于患側(cè)。術(shù)中病人取頭低腳高15°～30°健側(cè)傾斜仰臥位，臍下緣1.5 cm皮膚橫形切口。切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，向患側(cè)牽開腹直肌進(jìn)入腹膜前間隙用手指稍作分離后置入 10 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，壓力控制在10～12 mmHg，用 10 mm 30°腹腔鏡鏡頭正對趾骨聯(lián)合直視下鈍性分離腹膜前間隙，而后在臍與趾骨聯(lián)合中點上下1/3處穿刺置人 2 個 5 mm Trocar，用組織剪銳鈍結(jié)合分離腹膜前間隙。顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper 韌帶、腹壁下血管、精索及疝囊等主要解剖標(biāo)志，游離范圍內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌旁，外側(cè)至髂前上棘稍上方。游離疝囊，辨認(rèn)疝囊與腹壁下動脈及髂恥束關(guān)系，較小疝囊游離后反推回腹腔無需結(jié)扎，較大疝囊自遠(yuǎn)端回拖或游離疝囊后近端疝囊予以結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。腹膜游離要求達(dá)盆壁化疝囊，輸精管和精索血管游離長約 6 cm，顯露死亡三角、疼痛三角。裁剪補(bǔ)片大小后將3-0可吸收縫線縫合固定于補(bǔ)片中點(保留長約15 cm兩端線頭)，將補(bǔ)片卷成管狀以后自10mm套管送入腹膜前間隙。補(bǔ)片大小覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，內(nèi)側(cè)超過腹直肌外界，外界跨過髂腰肌，上界超過聯(lián)合肌腱，下界超過恥骨疏韌帶，在已經(jīng)充分游離的腹膜前間隙展開。于腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)上緣體表投影處皮膚做一1～2 mm切口，將自制帶倒勾穿刺針從該小切口刺入腹膜前間隙，腔鏡視野下將預(yù)先固定于補(bǔ)片中點的一端線頭用穿刺勾針拉出體表，然后穿刺針回退到皮下，稍改變方向再次穿入腹膜前間隙，將另一端線尾帶出，待調(diào)整補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域后，皮下收攏兩線尾并打結(jié)固定。解除氣腹，拔除穿刺鞘，術(shù)畢。

結(jié) 果

115例腹股溝疝手術(shù)納入研究，除1例復(fù)發(fā)疝因腹膜前組織致密粘連中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余病人均順利完成。平均手術(shù)時間為48 min(36～70 min)，術(shù)中出血0～20 ml，5例病人術(shù)后使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥(曲馬多)，平均劑量為150 mg(范圍為100～300 mg)，術(shù)后排氣時間為(12.3±4.0) h，下床活動時間為(18.0±3.8) h，平均住院時間為2.8 d(1～4 d)。術(shù)后12例出現(xiàn)并發(fā)癥(10.6%)，其中2例慢性疼痛(1.7%)、陰囊積液3例(2.6%)、4例尿潴留(3.4%)、皮下血腫1例(0.8%)、局部異物感2例(1.7%)。2例慢性疼痛病人經(jīng)口服止痛藥、局部封閉治療后有所好轉(zhuǎn)；皮下血腫、陰囊積液予以局部熱敷處理1～2周均好轉(zhuǎn)。無淺表傷口及深部感染；無睪丸萎縮、射精痛等并發(fā)癥發(fā)生。平均住院費用為7 253元。

討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinalhemia repair，LIHR)于1982年由Ger首先報道，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點得到越來越多外科醫(yī)師認(rèn)可[3]。但LIHR較開放性手術(shù)的不足主要為手術(shù)費用相對較高和需全身麻醉，亦是限制其廣泛開展的主要原因[4]。目前，隨著設(shè)備及器械的不斷改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)步驟被不斷精細(xì)化、規(guī)范化，如何有效降低手術(shù)費用，同時提高病人術(shù)后生活質(zhì)量成為外科醫(yī)師必須面對的問題。

在LIHR應(yīng)用初期多采用疝釘或縫線固定補(bǔ)片，而由此帶來的術(shù)后異物感、慢性疼痛、局部感覺異常、費用增加等問題逐漸被重視。國內(nèi)2014年制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》中指出經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extra-peritoneal，TEP)的補(bǔ)片固定方式可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等方法，對于<4 cm的斜疝可不予固定，但對于直疝、股疝、復(fù)合疝等類型是否可以不固定補(bǔ)片未做明確說明[5]。腹腔鏡下補(bǔ)片直接縫合固定，需將補(bǔ)片固定在Cooper韌帶、髂恥束、聯(lián)合腱、腹直肌背面、恥骨結(jié)節(jié)組成的支架上，手術(shù)難度大且耗時長，縫合深度不夠時難以確保固定可靠，使用較少。采用疝釘釘合器固定的主要優(yōu)勢是方便、快捷，但缺點為費用昂貴、更易出現(xiàn)神經(jīng)損傷，其神經(jīng)損傷概率在原發(fā)疝中為0～3%，復(fù)發(fā)疝則增加到5%～7%，部分病人甚至因術(shù)后疼痛不得不再次手術(shù)取出固定材料，故該方法的使用也逐漸減少[6-9]。也有使用醫(yī)用膠進(jìn)行補(bǔ)片固定，但由于血制品來源的纖維蛋白粘合劑可能造成的感染風(fēng)險，加之有擔(dān)心醫(yī)用膠封閉補(bǔ)片網(wǎng)孔，更易形成補(bǔ)片下血腫、血清腫，繼而形成硬結(jié)，不僅影響粘合效果，也會增加術(shù)區(qū)異物感甚至慢性疼痛的風(fēng)險，故影響其使用[10]。以上幾種因素，均可能制約腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展。

TEP術(shù)中不固定補(bǔ)片修補(bǔ)方法是利用腹腔內(nèi)壓力與補(bǔ)片位于腹膜與腹壁的夾層作用保持補(bǔ)片在合適位置，此種辦法對于小的腹壁缺損采用大補(bǔ)品似乎可行，但對于較大的腹壁缺損者，不固定造成補(bǔ)片近期內(nèi)移位可能性大。在腹壁組織與補(bǔ)片緊密結(jié)合之前，一般為術(shù)后2周內(nèi)，如果腹膜外間隙大量積液出現(xiàn)移動空間，或者補(bǔ)片不平、折疊導(dǎo)致補(bǔ)片自身變形，還是會有補(bǔ)片移位的可能。已經(jīng)有相關(guān)文獻(xiàn)報道，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片移位并侵蝕進(jìn)入膀胱、盲腸[11-14]。一項多中心研究報道指出，在所有的復(fù)發(fā)疝中，65%與補(bǔ)片固定不充分有關(guān)，補(bǔ)片的移位、滾卷或皺縮都會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)[15-16]。此外，部分補(bǔ)片免固定法完成手術(shù)的研究中采用自固定補(bǔ)片或大號3D補(bǔ)片，其價格相對更高，增加了整體住院費用。

2004年，張志勇等采用經(jīng)皮下三點法固定補(bǔ)片完成18例經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)，平均手術(shù)時間80～120 min，術(shù)后隨訪期間無復(fù)發(fā)[17]。在另一組研究中采用類似方法完成120例單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)，也取得良好效果[18]。李學(xué)遠(yuǎn)等人采用經(jīng)腹直肌旁、腹股溝韌帶中點、髂前上棘等皮下三點固定法完成28例TEP手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可[19]。2011年，埃及Baneswif醫(yī)學(xué)院學(xué)者Abdelhamid采用經(jīng)補(bǔ)片中線兩點固定法完成42例TAPP手術(shù)，平均手術(shù)時間35～85 min，隨訪近2年無復(fù)發(fā)[20]。蘇海龍等采用用經(jīng)內(nèi)環(huán)處補(bǔ)片固定法完成71例TAPP手術(shù)，但術(shù)中采用Bard 3D補(bǔ)片[21]。上述研究預(yù)示通過減少腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片固定位點，同樣能達(dá)到減少術(shù)后復(fù)發(fā)同時降低術(shù)后并發(fā)癥率的風(fēng)險。在我們該組研究中，114例病人均順利完成經(jīng)皮內(nèi)環(huán)處補(bǔ)片單點固定縫合，隨訪12～55個月，無復(fù)發(fā)，獲得良好療效。

通過本組手術(shù)的開展，我們發(fā)現(xiàn)TEP術(shù)中經(jīng)內(nèi)環(huán)補(bǔ)片經(jīng)單點固定的一些優(yōu)點：①補(bǔ)片固定牢靠確切，術(shù)后不會移位導(dǎo)致復(fù)發(fā)，本組114病例最長隨訪4年余無一例復(fù)發(fā)。②因補(bǔ)片中點懸吊固定，術(shù)中展平補(bǔ)片時更加快捷，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。③術(shù)中應(yīng)用可吸收線固定補(bǔ)片，術(shù)后無異物殘留。④因無需“釘槍”與“化學(xué)膠水”固定，所以更加經(jīng)濟(jì)，簡單實用。但需注意的是①穿刺針經(jīng)內(nèi)環(huán)處皮下穿刺入腹膜前間隙時需腔鏡下監(jiān)視完成，注意避免損傷腹壁下血管及神經(jīng)。本組病例相較兩點或三點固定方法，術(shù)中損傷血管神經(jīng)風(fēng)險更小；②補(bǔ)片展平后皮下打結(jié)固定時不可過緊，以免補(bǔ)片局部張力增加，如后期補(bǔ)片攣縮后可能增加術(shù)后異物感、復(fù)發(fā)概率。

因此，采用經(jīng)皮內(nèi)環(huán)補(bǔ)片單點固定方法，在理論上能進(jìn)一步降低腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后疼痛、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險；而與完全不固定補(bǔ)片的方法相比，由于將補(bǔ)片固定在內(nèi)環(huán)口這一接近整個肌恥骨孔區(qū)域中心的位置，術(shù)后補(bǔ)片移位、滾卷等概率也將減小，從而能進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。同時由于不使用一次性釘合器等耗材，明顯降低了手術(shù)成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，有利于腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的廣泛開展。