張國珍　徐志泉　羅海伶　陳玉雯　馮小偉　廖鋒

腎病綜合征患兒病理改變包括腎小球基底膜通透性增加、腎小球濾過率降低等[1]。部分患兒還可伴隨低鈣血癥、骨質(zhì)疏松等代謝異常癥狀，而長期大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可加劇這一變化，并對成骨細(xì)胞、鈣代謝等環(huán)節(jié)造成影響，導(dǎo)致骨吸收增加、骨形成減少[2]。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可抑制1,25-二羥維生素D3[1,25(OH)2D3]，減少鈣吸收，加速鈣磷代謝，這可能是導(dǎo)致骨密度變化的主要原因[3]。補充1,25(OH)2D3有望降低糖皮質(zhì)激素對患兒骨密度的不良影響，維持正常骨骼代謝。故此，設(shè)計本研究以驗證上述假設(shè)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

以我院2014年1月至2017年2月收治的93例腎病綜合征患兒為研究對象，進(jìn)行前瞻性對照分析。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。入組患兒均為初治，既往無激素治療史[4]，排除合并其他類型腎病及慢性疾病者，以及既往有骨折史者。使用隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為維生素D+鈣劑組（A組）、活性維生素D組（B組）、活性維生素D+鈣劑組（C組），各31例；此外，選取30名健康體檢兒童，納入對照組。各組年齡、性別等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治療方案

3組腎病綜合征患兒均口服醋酸潑尼松片，每日2 mg/kg，分次口服，最大劑量不超過60 mg/d，服用4～6周；繼之1.5 mg/(kg·d)，最高60 mg/d，隔日1次頓服，繼續(xù)用6周，以后逐漸減量，6個月停藥[5]。在此基礎(chǔ)上，A組口服維生素D（每日400IU）以及牡蠣碳酸鈣（每次750 mg，1次/日）。B組口服骨化三醇膠丸（每次0.25 mg，1次/日）。C組口服骨化三醇膠丸、牡蠣碳酸鈣，用法用量同前。

1.3　觀察指標(biāo)

于受試兒童入組時，應(yīng)用Omnisense 7000型定量超聲骨強度儀（以色列Sunlight公司）測定其左脛骨中段超聲聲速（SOS），按照亞洲兒童數(shù)據(jù)庫為參照標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)同年齡、同性別SOS標(biāo)準(zhǔn)值計算出Z值及百分比劃分骨強度水平，骨強度評價[6]：嚴(yán)重骨強度不足：Z值＜-2；中度骨強度不足：-2＜Z值＜-1；輕度骨強度不足：-1＜Z值＜0；骨量正常：Z值＞0。分別于治療前、治療6個月后，抽取腎病綜合征患兒空腹血并取24 h尿液標(biāo)本，以放射免疫化學(xué)發(fā)光法測定其血清甲狀旁腺激素（PTH），以酶聯(lián)免疫吸附法測定其25-羥維生素D3，使用ADVIA 1650 全自動生化儀（德國西門子公司）測定其血清堿性磷酸酶（AKP）、白蛋白（ALB）、磷（P）、鈣（Ca）以及尿鈣濃度。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　各組骨密度變化

各組受試兒童入組時骨密度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個月后，各組腎病綜合征患兒骨密度均較入組時下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3組中A組下降最為明顯，其次為B組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　各組受試兒童骨密度變化比較（Z值，±s）

表1　各組受試兒童骨密度變化比較（Z值，±s）

注：與入組時比較，a P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，&P＜0.05

組別 例數(shù) 入組時 治療6個月后 P值A(chǔ)組 31 0.71±0.25 -1.43±0.27 a*& ＜0.05 B組 31 0.73±0.19 -0.65±0. 14 a*# ＜0.05 C組 31 0.70±0.28 -0.23±0.06 a*#& ＜0.05對照組 30 0.74±0.33 0.75±0.29#& ＞0.05

2.2　腎病綜合征患兒檢測指標(biāo)變化

3組腎病綜合征患兒治療前25-羥維生素D3、ALB、PTH、AKP、P、Ca及尿鈣，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個月后腎病綜合征患兒血清25-羥維生素D3、ALB、PTH、Ca及尿鈣均較入組時上升， 血AKP、P較入組時下降，各組治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療6個月后C組血清25-羥維生素D3、Ca升高最為明顯，其次為B組，C組25-羥維生素D3與A、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，C組血鈣與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組尿鈣水平較其他兩組明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組腎病綜合征患兒治療后各組間ALB、P、AKP、PTH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3　討論

腎病綜合征致病因素復(fù)雜，部分患兒可進(jìn)展至慢性腎病甚至終末期腎病[7-8]。最新研究發(fā)現(xiàn)，1,25(OH)2D3與腎病綜合征患兒各項生化指標(biāo)均具有相關(guān)性，如肌酐與腎小球濾過率的下降，腎臟合成1,25(OH)2D3減少，而腎小管毛細(xì)管通透性增強所致維生素D結(jié)合蛋白大量丟失可加劇1,25(OH)2D3流失，形成惡性循環(huán)[9]。此外，亦有學(xué)者指出，腎病綜合征患兒骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展也與1,25(OH)2D3進(jìn)行性下降有關(guān)[10]。因此，上調(diào)1,25(OH)2D3水平，有望改善患兒預(yù)后質(zhì)量、預(yù)防骨質(zhì)疏松等骨性并發(fā)癥的發(fā)生。

此次研究入組時各組受試兒童骨密度均未見明顯差異，可能與腎病綜合征患兒腎功能變化不明顯、病程短尚未累及骨質(zhì)有關(guān)。而在治療6個月后，各組血25-羥維生素D3、ALB及Ca水平升高，但各組腎病綜合征患兒骨密度均顯著下降，且A組患兒骨密度已降至中度骨強度不足范圍，說明長期口服糖皮質(zhì)激素雖然能降低尿蛋白，但對患兒骨密度造成明顯影響，其機(jī)制一方面為激素造成胃腸鈣離子重吸收減少、抑制成骨細(xì)胞生長，刺激破骨細(xì)胞生成[11-12]，另一方面，激素的抗維生素D效應(yīng)可導(dǎo)致鈣吸收減少、尿鈣排泄增加，并引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨重吸收[13]。因此，在血清指標(biāo)及尿鈣變化的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，各組患兒治療6個月后PTH、尿鈣均上升而血P下降。

與B組、C組相比，A組骨密度下降、血清指標(biāo)及尿鈣變化最為明顯，其原因與維生素D的吸收與作用機(jī)制有關(guān)，正常情況下，維生素D進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟及腎臟酶的作用下完成活化過程，發(fā)揮生理作用，而腎病綜合征患兒腎功能的受累可導(dǎo)致維生素D吸收受限，進(jìn)而造成體內(nèi)活性維生素D水平無法滿足維持骨代謝需求，使得糖皮質(zhì)激素對骨骼的影響無法得到有效控制[14-15]。1,25(OH)2D3為維生素D的活性形式，人體吸收后可直接發(fā)揮作用，故可有效抵抗糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用所致骨代謝異常，同時，1,25(OH)2D3還具有滋養(yǎng)腸粘膜作用，對于上調(diào)鈣吸收能力、激活鈣結(jié)合蛋白基因、抑制PTH RNA的合成與分泌、促進(jìn)骨鹽沉著亦有著積極意義[16-17]，得益于上述優(yōu)勢，本研究B組、C組血清指標(biāo)及血鈣變化得到了更為有效的控制。此外，本研究結(jié)果還顯示，在補充1,25(OH)2D3的基礎(chǔ)上，強調(diào)鈣劑補充，不僅不會造成尿鈣排泄上升，還可進(jìn)一步抑制患兒骨密度降低趨勢，1,25(OH)2D3可與鈣吸收相互促進(jìn)[18]。

表2　腎病綜合征患兒血清指標(biāo)及尿鈣變化比較（±s）

表2　腎病綜合征患兒血清指標(biāo)及尿鈣變化比較（±s）

注：與入組時比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，&P＜0.05

指標(biāo) A組 B組 C組入組時 治療6個月后 入組時 治療6個月后 入組時 治療6個月后PTH（ng/L） 12.11±0.63 16.28±1.97* 12.09±0.55 15.96±0.78* 13.13±0.49 15.36±0.27*25-羥維生素 D3（mmol/L） 6.14±3.92 20.51±4.67*#& 5.94±3.81 21.49±7.75*& 6.07±1.98 22.93±1.67*AKP（U/L） 242.10±35.22 240.18±9.54* 250.01±16.62 244.06±8.83* 249.02±26.81 236.13±9.21*ALB（g/L） 18.17±6.26 39.50±4.37* 17.75±6.11 40.81±4.26* 18.30±6.44 41.34±3.95*P（mmol/L） 1.62±0.27 1.57±0.13* 1.69±0.28 1.59±0.16* 1.68±0.30 1.56±0.15*Ca（mmol/L） 2.09±0.28 2.30±0.12*& 2.12±0.26 2.34±0.25* 1.98±0.20 2.42±0.03*尿鈣（mmol/L） 0.51±0.10 0.94±0.13*#& 0.50±0.09 0.80±0.16*& 0.52±0.09 0.68±0.09*

綜上，長期大量糖皮質(zhì)激素治療可造成腎病綜合征患兒骨密度下降，而1,25(OH)2D3可抵抗這一變化，治療期間積極補充1,25(OH)2D3及鈣劑，能改善骨代謝、預(yù)防骨密度下降。但補充過量可能造成骨骼畸形、結(jié)石發(fā)生風(fēng)險上升，應(yīng)注意劑量調(diào)整。本研究不足在于病例為初治、激素療程短，隨訪時間短、標(biāo)本量少。絕大多數(shù)腎病綜合征患兒因復(fù)發(fā)等因素往往療程超過6個月，后續(xù)尚需大樣本、隨機(jī)、長期對照研究進(jìn)一步驗證。

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