洪云　吳慶　胡璇　周靜

二尖瓣和主動(dòng)脈瓣是心臟瓣膜病最常累及的瓣膜，炎癥、缺血性壞死、退行性改變等原因?qū)е碌男呐K瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)增厚、粘連、纖維化、縮短等病理改變，是導(dǎo)致單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全的主要原因[1]。人工心臟瓣膜置換術(shù)在改善患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮的積極作用已得到廣泛認(rèn)可[2]。然而，過(guò)往臨床對(duì)于二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的觀察指標(biāo)多集中于術(shù)后死亡率、遠(yuǎn)期存活率等，鮮有學(xué)者對(duì)患者近遠(yuǎn)期隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖改變進(jìn)行報(bào)道[3-4]。本研究總結(jié)術(shù)后遠(yuǎn)期超聲心動(dòng)圖變化特征。

1　資料與方法

1.1　患者資料

對(duì)2011年1月至2013年5月行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換，隨訪期間超聲心動(dòng)圖檢查資料保存完整的患者進(jìn)行回顧性分析，患者術(shù)后隨訪≥3年且已排除合并其他心臟畸形及再手術(shù)者。共103例患者符合，男30例，女73例，年齡16～72歲，平均（48.19±12.08）歲，患者均接受雙瓣膜置換術(shù)，選擇合適尺寸的機(jī)械瓣膜[5]，植入二尖瓣及主動(dòng)脈瓣[6]。

1.2　觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后3年，使用Philips iE33超聲心動(dòng)圖儀（探頭頻率1～5 MHz）采集患者左房?jī)?nèi)徑（LA）、左室內(nèi)徑（LV）、右房?jī)?nèi)徑（RA）、右室內(nèi)徑（RV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），以及二尖瓣有效瓣口面積（EOA）、主動(dòng)脈瓣EOA。此外，按照患者人工心臟瓣膜-患者不匹配（PPM）程度，將其分別納入無(wú)或輕度組、中度組、重度組，比較各亞組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后3年LVEF、平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差（MPG）及主動(dòng)脈瓣前向血流速度（Vjet）的差異，總結(jié)PPM對(duì)患者預(yù)后的影響。PPM判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：二尖瓣：無(wú)或輕度：EOA/BSA＞1.2 cm2/m2；中度：0.9 cm2/m2＜EOA/BSA≤1.2 cm2/m2；重度：EOA/BSA≤0.9 cm2/m2；主動(dòng)脈瓣：無(wú)或輕度：EOA/BSA＞0.85 cm2/m2；中度：0.65 cm2/m2＜EOA/BSA≤0.85 cm2/m2；重度：EOA/BSA≤0.65 cm2/m2。以二尖瓣及主動(dòng)脈瓣P(guān)PM程度較重者進(jìn)行分組，即若患者二尖瓣為輕度PPM、主動(dòng)脈瓣為中度PPM，則將其納入中度組。

2　結(jié)果

2.1　患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化

與術(shù)前比較，患者術(shù)后6個(gè)月LA、LV、LVEF、二尖瓣EOA及主動(dòng)脈瓣EOA均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月相比，患者術(shù)后3年LA、LV均降低，RV、LVEF均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)后6個(gè)月相比，患者術(shù)后3年二尖瓣EOA、主動(dòng)脈瓣EOA有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　103例患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化比較（±s）

表1　103例患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，#P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3年LA（mm） 51.39±10.17 53.17±9.92* 47.31±8.25*#LV（mm） 52.96±9.88 55.08±10.24* 46.31±7.04*#RA（mm） 48.76±10.32 48.95±10.24 49.46±11.52 RV（mm） 20.25±4.17 18.96±4.52 22.64±3.08*#LVEF（%） 60.09±10.24 63.04±9.95* 63.79±10.33*#二尖瓣 EOA（cm2） 1.07±0.32 2.53±0.60* 2.26±0.47*#主動(dòng)脈瓣EOA（cm2） 0.71±0.22 2.28±0.41* 1.49±0.43*#

2.2　不同PPM程度患者超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化

患者二尖瓣、主動(dòng)脈瓣P(guān)PM程度為無(wú)或輕度組56例，中度組25例，重度組22例。無(wú)或輕度組、重度組術(shù)后6個(gè)月Vjet低于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各組患者同時(shí)點(diǎn)其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　不同PPM程度患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化比較（±s）

表2　不同PPM程度患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化比較（±s）

注：與無(wú)或輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05

重度（n=22）LVEF（%） 術(shù)前 51.34±10.26 51.52±10.40 51.46±10.28術(shù)后6個(gè)月 53.35±9.16 53.48±9.02 53.04±9.91術(shù)后3年 47.58±8.14 47.16±8.20 46.95±8.11 MGP（mmHg）指標(biāo) 時(shí)期 無(wú)或輕度（n=56）中度（n=25）術(shù)前 24.95±2.43 25.02±2.21 25.13±2.26術(shù)后6個(gè)月 23.19±2.85 22.32±2.76 23.13±3.04術(shù)后3年 26.96±2.99 26.23±2.48 27.13±5.10 Vjet（m/s） 術(shù)前 2.57±0.48 2.60±0.59 2.55±0.47術(shù)后6個(gè)月 2.31±0.50 2.87±0.91* 2.55±0.62#術(shù)后3年 2.91±0.46 3.04±0.55 2.95±0.78

3　討論

心臟瓣膜病累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣時(shí)，患者二尖瓣葉可見(jiàn)明顯增厚、鈣化、交界融合，并伴有瓣下結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)，主動(dòng)脈瓣也存在纖維化增厚改變，上述病理改變可導(dǎo)致心室舒張期血液由主動(dòng)脈瓣反流至左心室，此時(shí)左心室不僅接受正常來(lái)自左心房的血液，還接受來(lái)自主動(dòng)脈反流的血液，是造成左室負(fù)荷上升、舒張末期張力增加的主要原因[8-9]。隨著瓣膜病變的加劇，患者左心室可逐漸發(fā)生代償性肥厚、擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)生心肌間質(zhì)纖維化、心肌相對(duì)性缺血，甚至左室功能減退、失代償，并以較高的跨瓣血流速度、較大的跨瓣壓差、非理想的有效瓣口面積為主要表現(xiàn)[10-12]。

瓣膜置換術(shù)是解決二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變的首選方式，人工瓣膜支架的存在和縫合環(huán)對(duì)血流的阻擋、局部湍流的發(fā)生，均使得左心房、左心室血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法完全達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。在本次研究中，患者術(shù)后3年LA、LV均較術(shù)前降低，RV、LVEF、二尖瓣EOA及主動(dòng)脈瓣EOA均升高，顯現(xiàn)出二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在降低跨瓣流速、跨瓣壓差，增加有效瓣口面積、縮小心腔方面的積極作用[15]，然而，需要注意的是，患者術(shù)后3年超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明手術(shù)效果仍存在一定提升空間。在術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6個(gè)月LA、LV、LVEF、二尖瓣EOA及主動(dòng)脈瓣EOA均較術(shù)前升高，表明患者左室重構(gòu)主要發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，與過(guò)往研究一致[16]，因此，重視術(shù)后6個(gè)月內(nèi)藥物治療及康復(fù)干預(yù)，有望進(jìn)一步促進(jìn)左室重構(gòu)、緩解臨床癥狀。

由于瓣膜的增厚、鈣化、纖維化等因素導(dǎo)致的二尖瓣及主動(dòng)脈瓣環(huán)境減小，均可導(dǎo)致瓣膜的尺寸受到限制，加之縫合環(huán)的存在，植入瓣膜的有效面積必然無(wú)法超過(guò)正常瓣口面積，因此，患者術(shù)后PPM現(xiàn)象廣泛存在[17]。本研究103例患者中，二尖瓣中、重度PPM發(fā)生率為33.00%，主動(dòng)脈瓣中、重度PPM發(fā)生率為45.63%，說(shuō)明主動(dòng)脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生PPM。有學(xué)者指出，主動(dòng)脈瓣部位PPM可妨礙患者術(shù)后左室肥厚的逆轉(zhuǎn)，在增加遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，往往進(jìn)一步影響其心功能改善程度，從而使患者近遠(yuǎn)期生存率顯著降低[18]。此外，本研究結(jié)果還顯示，中度PPM者，其術(shù)后6個(gè)月Vjet較高，而較高的血流速度可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁正常結(jié)構(gòu)損害，甚至形成主動(dòng)脈瘤，因此，在強(qiáng)調(diào)術(shù)后長(zhǎng)期血壓、心率控制的同時(shí)，還應(yīng)重視主動(dòng)脈部位PPM的預(yù)防，如擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、選擇血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更佳的人工瓣膜等，從而盡可能保證手術(shù)效果與患者近遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量。

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