周紅梅　徐向陽　龔萍　楊健　黃德珍　劉祥

膝關節(jié)軟骨退行性變包括骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷、類風濕等，是常見的膝關節(jié)疾病，可引發(fā)疼痛、功能障礙并對患者生活質(zhì)量造成明顯影響[1]。早期診斷、準確評價臨床分期是指導治療方案的前提，如Ⅰ期退變可采取保守治療，而Ⅲ～Ⅳ期退變需接受外科治療，因此，軟骨退變程度的判斷極為關鍵[2]。關節(jié)鏡檢查是判斷膝關節(jié)軟骨退行性變的金標準，但該法屬有創(chuàng)檢查。與關節(jié)鏡檢查相比，核磁共振成像（MRI）具有無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，加之高分辨率、多參數(shù)、多平面成像特點，有望為軟骨退行性變的分期評價提供一定參考[3]。此次就膝關節(jié)軟骨退行性變MRI分期臨床應用價值進行了研究。

1　資料與方法

1.1　對象

2014年3月至2015年3月60例MRI圖像、臨床資料保存完整且接受關節(jié)鏡檢查明確膝關節(jié)軟骨退行性變及分期患者。

關節(jié)鏡檢查分期評價由2名關節(jié)鏡醫(yī)師雙盲實施，參照Outerbridge標準[4]：0級：正常關節(jié)軟骨；Ⅰ級：軟骨軟化水腫，或表面可見泡狀結構；Ⅱ級：軟骨變薄，可見輕、中度纖維化；Ⅲ級：軟骨重度纖維化，可見蟹肉樣改變；Ⅳ級：軟骨退變深度可達骨皮質(zhì)，全層軟骨缺損，軟骨下骨質(zhì)裸露。

使用德國西門子Magnetom Verio Tim 3.0T超導磁共振儀及膝關節(jié)專用線圈，以自旋回波序列（SE序列）實施MRI掃描，掃描參數(shù)：T1WI：TR 500 ms，TE 10.1 ms；T2WI：TR 3600 ms，TE 102 ms；層厚 4 mm，層間距 1 mm。行常規(guī)矢狀位、冠狀位掃描及髕骨軸位T1WI、T2WI掃描。分期評價由2名高年資影像科醫(yī)師雙盲實施，參照Recht標準[5]：0級：正常關節(jié)軟骨（可見軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑，仍可判定為正常）；Ⅰ級：軟骨分層結構消失，軟骨內(nèi)可見局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未達全層厚度的50%；Ⅲ級：軟骨表面輪廓重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達到全層厚度的50%及以上但未出現(xiàn)全層剝脫；Ⅳ級：全層軟骨缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改變。

1.2　統(tǒng)計學分析

以關節(jié)鏡診斷及分期評價結果為金標準，運用四格表計算MRI評價膝關節(jié)軟骨退行性變分期的靈敏度、特異性；使用Spearman相關性分析，計算MRI檢查評價膝關節(jié)軟骨退變分期與關節(jié)鏡分期的相關性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　MRI與關節(jié)鏡的分期評價結果比較

60例患者共檢查關節(jié)軟骨面369個，檢出膝關節(jié)軟骨退行性變65處，手術及病理結果：骨關節(jié)炎22個，創(chuàng)傷性關節(jié)炎10個，半月板損傷9個，類風濕性關節(jié)炎7個，髕骨軟化癥6個，其他（髕骨脫位、叉韌帶撕裂、慢性滑膜炎等）11個。以關節(jié)鏡檢查結果為金標準，MRI評價膝關節(jié)軟骨退行性變的靈敏度為80.00%（104/130），特異性為87.87%（210/239），見表1；Spearman相關性分析示，MRI評價膝關節(jié)軟骨退行性變分期與關節(jié)鏡評價分期的相關性系數(shù)（r）為0.795（P＜0.05）。

表1　MRI與關節(jié)鏡的分期評價結果比較（n）

2.2　MRI圖像特征

膝關節(jié)軟骨關節(jié)面正常部位的MRI圖像示，SE序列T1WI關節(jié)軟骨顯示為覆蓋在中高信號關節(jié)骨端表面的中等信號影，與軟骨下骨質(zhì)由黑線分隔，表面光滑；Ⅰ級病變以髕軟骨內(nèi)側及中部局灶狀低信號影為主，軟骨未見明顯變薄，邊緣光整（圖1）；Ⅱ級病變即見髕軟骨外側邊緣不光整（圖2）；Ⅲ級病變可見髕軟骨外側明顯變薄，可見骨質(zhì)硬化及軟骨下小囊腫（圖3）；Ⅳ級病變可見軟骨下骨質(zhì)裸露，髕軟骨外側明顯變薄（圖4）。

圖1?、窦壊∽儯后x軟骨表面光滑，內(nèi)見點狀低信號

圖2　Ⅱ級病變：髕軟骨中度不規(guī)則，內(nèi)見缺損深度未及全層的50%，伴軟骨下骨質(zhì)信號異常

圖3?、蠹壊∽儯后x軟骨重度不規(guī)則，缺損深度達全層50%以上，伴軟骨下骨質(zhì)信號異常

圖4?、艏壊∽儯后x軟骨局部全層缺損，軟骨下骨質(zhì)暴露伴信號異常

3　討論

膝關節(jié)軟骨為透明軟骨，厚度約為1～5 mm，附著于運動關節(jié)的骨性關節(jié)面，是組成活動關節(jié)面的彈性負重組織[6]。作為人體最大的負重關節(jié)，膝關節(jié)軟骨也是最易發(fā)生退行性變的部位，其退行性變的關鍵為軟骨基質(zhì)變化，此時軟骨生物力學特性改變，負重能力持續(xù)下降，最終出現(xiàn)軟骨侵蝕、斷裂甚至軟骨下骨硬化[7]。關節(jié)鏡檢查是診斷、評估軟骨退行性變分期的金標準，但作為一種有創(chuàng)檢查手段，關節(jié)鏡檢查的重復性受限，而且無法早期發(fā)現(xiàn)Ⅰ級病變，故在阻止或延緩膝關節(jié)軟骨退行性變的進一步發(fā)展中，仍需要一種無創(chuàng)、可重復的檢查方法[8-9]。

關節(jié)軟骨的組織學構成包括淺表層、移行層（過渡層）、放射層及深部鈣化層，不同層次的水、蛋白多糖與膠原比例存在差異，構成了MRI的成像基礎[10]，故MRI有望在關節(jié)軟骨病損的診斷與分期評價中發(fā)揮一定作用。此次研究就膝關節(jié)軟骨退行性變MRI分期評價的臨床應用價值進行了分析，結果表明，以關節(jié)鏡檢查結果為金標準，MRI評價關節(jié)軟骨退變分期的靈敏度、特異性均超過80%，且相關性系數(shù)達到0.795，說明MRI對軟骨損傷診斷及分期判斷的準確率較高， MRI通過反映軟骨基質(zhì)內(nèi)膠原纖維結構、蛋白多糖及含水量的變化，能夠直觀顯示軟骨內(nèi)信號異常、分層結構改變、厚度改變狀態(tài)，為退變分期的評價提供可靠的參考[11-12]。

既往研究將快速自旋回波序列（FSE序列）用于膝關節(jié)軟骨退行性變的評價，由于FSE序列T1WI關節(jié)軟骨與其相鄰關節(jié)液間對比不佳、分界欠清晰，軟骨表面病損往往無法得到有效顯示， 為獲得T2WI序列高對比度，大量犧牲軟骨信號強度，軟骨分層及內(nèi)部病變顯示效果亦不夠理想[13]，這也是過往多數(shù)學者對MRI評價軟骨退變分期效果存在爭議的主要原因。在本次研究中，SE序列被用于關節(jié)軟骨面檢查，得益于SE序列水、脂分離的特性，關節(jié)軟骨內(nèi)、外界及軟骨分層可得到清晰顯示[14-16]，此時MRI可靈敏捕捉軟骨內(nèi)膠原纖維破壞所致軟骨內(nèi)信號強度改變，從而準確辨別Ⅰ級與Ⅱ級軟骨退變，為保守治療或外科治療的抉擇提供參考[17]。隨著軟骨退變的進展，軟骨下骨質(zhì)逐漸出現(xiàn)裸露、增生、硬化伴囊腫形成甚至功能障礙[18]，此時結合缺損深度及臨床癥狀即可準確地做出分期評價結果。

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