王文吉

我們仔細(xì)地閱讀了此文，從討論內(nèi)容看作者對急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)有較全面的認(rèn)識(shí)，不過在綜合分析判斷方面稍欠不足，相信通過努力后會(huì)有很大提高。

讓我們先分析一下本病例的診斷?；颊呷祟惷庖呷毕莶《?human immunodeficiency viruses, HIV)抗體陽性，是HIV 感染者。HIV患者出現(xiàn)壞死性視網(wǎng)膜炎時(shí)，我們首先想到的是巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染即CMV視網(wǎng)膜炎(CMV retinitis, CMVR)，因它是免疫功能低下特別是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者最常發(fā)生的視網(wǎng)膜機(jī)會(huì)性感染(25%～42%)。ARN雖然在極少數(shù)情況下也可在免疫低下的患者中發(fā)生，但絕大多數(shù)患者免疫功能正常。其次，從眼部檢查看，雖作者未詳細(xì)描述前房、玻璃體的炎癥情況，不過從虹膜無后粘連及眼底的清晰度來判斷，即使存在中間質(zhì)炎癥與混濁，程度應(yīng)當(dāng)不嚴(yán)重。最后，從眼底表現(xiàn)看，ARN主要有血管炎并以侵犯動(dòng)脈為主，動(dòng)脈因炎癥可呈白線狀。初期，視網(wǎng)膜周邊部有白色、圓形或不規(guī)則的壞死灶，單個(gè)或多個(gè)；隨著病情進(jìn)展，病灶擴(kuò)大并融合，最后可連接成環(huán)形并向后極發(fā)展，壞死視網(wǎng)膜可伴少量出血(圖1)。前房及玻璃體有明顯炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重的玻璃體炎形成的條索牽拉壞死視網(wǎng)膜產(chǎn)生裂孔，致視網(wǎng)膜脫離(75%),是本病失明的主要原因[1]。CMVR多數(shù)起于視網(wǎng)膜中周部或后極，也伴有血管炎，黃白色顆粒狀的壞死病灶沿血管發(fā)展，可融合成大片并伴顯著的出血(圖2)，產(chǎn)生紅黃或紅白相間的病變，有醫(yī)師用意大利披薩餅或番茄醬撒在奶酪上形象地形容它。由于組織的壞死萎縮，同樣可致孔源性視網(wǎng)膜脫離[2]，發(fā)生率為13%～29%，稍低于ARN。本例HIV陽性、眼部檢查未見前房及玻璃體有嚴(yán)重炎癥，并根據(jù)眼底表現(xiàn)，更傾向于CMV的診斷而不是ARN。 當(dāng)然這不過是初步的印象，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查加以證實(shí)，包括檢測血中CMV病毒載量(viral load)是否增加，外周血中CD4 淋巴細(xì)胞數(shù)量(AIDS患者有CMV感染時(shí)，CD4細(xì)胞數(shù)明顯下降，通常< 50 細(xì)胞/μL)。直接的證據(jù)來自聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR)技術(shù)檢查眼內(nèi)液(房水或玻璃體)病毒DNA。 PCR不僅能查實(shí)眼內(nèi)CMV DNA的存在，同時(shí)還能排除其他視網(wǎng)膜壞死的病因，如水痘-帶狀皰疹(varicella-zoster virus，VZV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV) Ⅰ 及Ⅱ型以及弓形體。本病例如能進(jìn)一步做這些檢查將可以明確診斷。

圖1.　ARN周邊多個(gè)壞死灶融合并向后發(fā)展

圖2.　CMVR沿血管發(fā)展的視網(wǎng)膜壞死與出血

ARN多數(shù)由VZV引起，少數(shù)由HSVⅠ、Ⅱ型[3]，CMV或Epstein-Barr 病毒(EBV)雖有報(bào)道但極少。VZV在AIDS患者中見到的視網(wǎng)膜壞死有獨(dú)特的表現(xiàn)，稱為進(jìn)行性外層視網(wǎng)膜壞死(progressive outer retinal necrosis, PORN)。除了HIV 陽性外，CD4細(xì)胞數(shù)極少，少于50 細(xì)胞/μL。常累及雙眼，開始也在周邊或黃斑部出現(xiàn)黃白色壞死灶，但進(jìn)展快速，很快融合成大片壞死區(qū)，并快速發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離，短期內(nèi)失去光感而失明[4-5]。對單一抗病毒藥物如靜脈注射阿昔洛韋或更昔洛韋反應(yīng)很差。雖同為VZV感染，它與免疫正常者的ANR的區(qū)別在于PORN患者前房炎癥輕微，玻璃體一般無炎癥，說明免疫功能高度障礙，無力作出反應(yīng)。另外，血管炎癥少見。本患者應(yīng)不屬于PORN類型。

HIV 陽性者除有CMV感染與PORN外，其他一些病因也能導(dǎo)致視網(wǎng)膜壞死。我們曾見一年輕男性同性戀者，因一眼視力急劇下降就醫(yī)。檢查視網(wǎng)膜大片黃白色壞死伴出血，HIV抗體陽性，認(rèn)為必是CMV感染無疑。房水PCR 檢測結(jié)果顯示CMV DNA (-), 弓形體卻呈陽性，最后明確診斷為弓形體視網(wǎng)膜炎(toxoplasma retinitis)。另一中年男性，雙眼視網(wǎng)膜壞死伴血管炎，高度懷疑病毒感染。2次靜脈使用阿昔洛韋治療無效，病情持續(xù)發(fā)展，最后經(jīng)視網(wǎng)膜活檢，證實(shí)為眼內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤。梅毒與HIV同屬性傳播疾病，HIV 患者可同時(shí)感染梅毒。梅毒有前葡萄膜炎，但更多發(fā)生后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、后部盤狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎或視神經(jīng)炎，并可出現(xiàn)極似病毒感染的視網(wǎng)膜壞死[6]?？紤]到青霉素對梅毒有特效，及早診斷與及時(shí)治療可能挽救視力。故對HIV患者發(fā)生視網(wǎng)膜壞死病變時(shí)，梅毒也必應(yīng)加以鑒別。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)HIV 陽性者，由于免疫功能的改變，許多視網(wǎng)膜炎會(huì)失去原有疾病的特征而出現(xiàn)非典型的病變，因此我們的思路相應(yīng)也宜更廣一些。凡表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死的，感染性疾病中的梅毒、結(jié)核、弓形體以及真菌都應(yīng)列入鑒別診斷之列。非感染性炎癥如畢夏(Behcets)病、肉樣瘤病亦須考慮，甚至偽裝綜合征如淋巴瘤也應(yīng)加以排除，這樣可大幅降低誤診或漏診的發(fā)生。

至于治療，ARN首選阿昔洛韋靜脈注射或口服生物利用率更高的伐昔洛韋或聯(lián)合玻璃體注射更昔洛韋。 CMV首選更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉靜脈注射或口服更昔洛韋，嚴(yán)重病例更可合并更昔洛韋或膦甲酸鈉玻璃體注射。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，CMV 是在機(jī)體免疫功能低下的情況下，機(jī)會(huì)感染病毒有機(jī)可乘才引發(fā)得病。因此使用抗HIV藥物減少HIV的復(fù)制，減少它對CD4細(xì)胞的持續(xù)殺傷，讓CD4細(xì)胞數(shù)量上升，自身免疫功能恢復(fù)才是治療之本。AIDS的高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy, HARRT)或抗病毒治療(anti-retroviral therapy, ART)就是針對HIV。因此使用抗病毒藥物治療CMV時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行HAART 。另外，目前所用的抗CMV 藥物只能抑制而不是消滅病毒，需要終身用藥以減少復(fù)發(fā)， 因此只有通過自身免疫功能的提高，停藥才可能實(shí)現(xiàn)。本例經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢查如果確診為CMV 感染后，應(yīng)建議患者做HAART。CMV感染患者經(jīng)HAART，CD4細(xì)胞上升，免疫功能恢復(fù)后，可能視力又出現(xiàn)下降，這可能是發(fā)生了免疫恢復(fù)或免疫重建性葡萄膜炎[7]。臨床主要表現(xiàn)為前葡萄膜炎，出現(xiàn)角膜后沉著物(KP)、房水閃輝及細(xì)胞，眼后節(jié)表現(xiàn)為玻璃體炎、黃斑水腫或前膜等。治療免疫恢復(fù)性葡萄膜炎以激素滴眼為主或輔以眼周注射，少數(shù)病例需加用全身激素。

結(jié)語：本病例HIV陽性，出現(xiàn)壞死性視網(wǎng)膜病變，首先考慮CMVR，但也要排除其他病因。建議抽取房水做PCR檢查。如確定為CMV，進(jìn)行抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)行HAART。不過PCR 檢查在我國尚未普及，在設(shè)備與技術(shù)條件受限情況下，可考慮轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院進(jìn)行確診，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

[ 1 ]Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Executive Committee of the American Uveitis Society [J]. Am J Ophthalmol, 1994, 117:(5), 663-667.

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[ 3 ]周旻, 林瑛, 高巧云, 等. 聚合酶鏈反應(yīng)分析急性視網(wǎng)膜壞死致病病毒[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志, 2003, 3(3): 152-154.

[ 4 ]Forster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, et al. Rapidly progressive outer retinal necrosis in the acquired immunodeficiency syndrome[J]. Am J Ophthalmol, 1990, 110(4):341-348.

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[ 6 ]Tran TH, Cassoux N, Bodaghi, et al. Syphilitic uveitis in patients infected with human immunodeficiency virus[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2005, 243(9): 863-869.

[ 7 ]Kuppermann BD, Holland GN. Immune recovery uveitis[J]. Am J Ophthalmol, 2000, 130(1): 103-106