胡云龍　胡金旺　陳世琴　陳琦

人工耳蝸植入技術可使雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者重獲聽力，全世界有數(shù)十萬人接受了人工耳蝸植入。對于伴有慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤及中耳炎后遺疾病的患者，在行人工耳蝸植入時面臨如下問題:同期手術還是分期手術；如何降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文擬探討此類患者的個體化手術方案，并將微創(chuàng)人工耳蝸植入技術應用于術中。現(xiàn)對近年來完成的慢性中耳炎并發(fā)耳聾的微創(chuàng)人工耳蝸植入手術患者的臨床資料分析報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1研究對象本科2012年8月～2017年6月收治的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤或中耳炎后遺疾病患者10例，均并發(fā)耳聾，行人工耳蝸植入，年齡22～56歲。語前聾2例，語后聾8例。其中慢性化膿性中耳炎5例、中耳膽脂瘤2例、中耳膽固醇肉芽腫1例、鼓室硬化1例、粘連性中耳炎1例。

1.1.2病史及體檢患者耳漏0.5～20年，伴耳鳴2例。所有病例無眩暈病史，既往未行乳突手術或聽覺植入治療。2例語前聾和5例語后聾患者曾配戴助聽器，后因效果不佳棄用。所有病例均存在鼓膜異常，包括鼓膜緊張部中央性及邊緣性穿孔，松弛部內陷袋形成，鼓膜鈣化斑形成，鼓膜內陷及色澤改變等。

1.1.3聽力學及影像學檢查所有患者均行耳內鏡、純音聽閾、聲導抗、耳聲發(fā)射、40 Hz相關電位、聽性腦干反應(auditory brainstem response, ABR)、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)反應(multiple auditory steady-state evoked responses, ASSR)、術前助聽器下言語識別率、顳骨薄層CT、顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)+內耳水成像檢查。所有患者純音測試結果均顯示為重度到極重度感音神經(jīng)性聾，助聽后言語識別率(閉合式雙音節(jié)詞)得分≤70%。手術側耳聲導抗“B”型9例、“As”型1例；10例患者雙側畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射均未引出；ABR閾值均>90 dB nHL；ASSR示術耳均有殘余聽力。顳骨薄層CT(窗寬:4 000 Hu，窗位:600 Hu，層厚:0.67 mm，骨算法)可見乳突及鼓室內不同程度的病變(圖1A)，顱腦MRI及內耳水成像顯示腦組織及內耳均未見明顯異常。

1.1.4手術適應證的掌握和依據(jù)結合患者純音聽閾、助聽后言語識別率及其他聽力學和顳骨薄層CT檢查結果，無明顯手術禁忌。術前樹立患者及家屬合理的手術期望值：通過人工耳蝸植入雖可改善聽力，提高生活質量，但對于語前聾及語后聾時間長者，僅能說個別字詞或說話不能成句者，告知其術后仍需進行長時間的語言康復。

1.2術前及術中處理

1.2.1手術時機的選擇2例慢性化膿性中耳炎患者干耳時間較長(>3個月)，術前檢查患者咽鼓管功能(檢查者向患者外耳道內滴入0.25%氯霉素溶液，囑患者做吞咽動作，觀察是否可嘗到苦味)；CT未明確顯示鼓竇及鼓室內軟組織密度影，術中探查鼓室內亦無病變組織，故行單純鼓膜修補術。3例慢性化膿性中耳炎、1例中耳膽固醇肉芽腫及1例中耳膽脂瘤，病灶局限于鼓竇及上鼓室，一期行完壁式乳突改良根治術+鼓室成形術；1例中耳膽脂瘤患者行開放式乳突改良根治術+鼓室成形術。上述病例3～8個月后二期行人工耳蝸植入術。1例鼓室硬化患者，清理鼓室硬化灶后一期植入人工耳蝸；1例粘連性中耳炎患者鼓膜與骨岬相貼，分離貼附于骨岬的鼓膜后自圓窗植入人工耳蝸，并同時行鼓膜修補術。

1.2.2術中處理要點同期手術：同常規(guī)微創(chuàng)人工耳蝸植入，盡量開放面隱窩，不保留或保留很細的后拱柱，除去鼓室硬化病灶，顯露圓窗龕。使用地塞米松浸泡高于圓窗平面，電極在地塞米松液中進入耳蝸。本組1例粘連性中耳炎患者，植入電極后予耳屏軟骨-軟骨膜行鼓膜修補術。逐層縫合切口：骨膜-顳肌筋膜-顳肌切口間斷縫合，完整覆蓋接收刺激器及電極，再依次進行皮下及皮內縫合。

分期手術：2例單純鼓膜修補病例二期手術同常規(guī)微創(chuàng)人工耳蝸植入。其余一期行乳突切除手術的病例，均開放面隱窩，顯露圓窗龕，行鼓室成形術。開放式乳突切除后的術腔予皮質骨骨粉填塞及顳肌筋膜覆蓋。術后常規(guī)隨訪，3～8個月后根據(jù)患耳情況行人工耳蝸植入手術，術前再次完善人工耳蝸術前全套聽力學檢查及高分辨率CT檢查(圖1B)。對于完壁式乳突切除患者，經(jīng)原耳后徑路切開皮膚及皮下組織，分離乳突腔內的移植筋膜(圖1C)，磨除圓窗龕(圖1D)，圓窗徑路植入(圖1E)。對于開放式乳突切除患者，原耳后徑路切開皮膚及皮下組織，分離乳突腔內的移植筋膜，圓窗植入電極后，予顳肌筋膜瓣覆蓋乳突腔內電極，并復位原乳突腔內移植筋膜，依次縫合切口(圖1F)。

圖1.A.一期手術前，CT示雙側慢性化膿性中耳炎；B.6個月后，二期手術前，CT示左中耳術后改變；C.二期手術中分離覆蓋于乳突腔的筋膜；圖D.磨除圓窗龕，顯露圓窗膜；E.自圓窗植入電極；F.骨膜-顳肌筋膜-顳肌切口間斷縫合，完整覆蓋接受-刺激器及電極

2　結果

10例患者均完成人工耳蝸植入手術，2例一期植入，8例二期植入。所有行鼓室成形術的患者術后隨訪發(fā)現(xiàn)鼓膜移植物生長良好，未見穿孔、流液、感染及膽脂瘤復發(fā)。10例均為單耳手術。所有病例均自圓窗植入力聲特REZ-I型人工耳蝸，術中測電極阻抗正常。術后X線檢查電極均位于耳蝸內，無移位。術后1個月開機，對外界聲音有反應。人工耳蝸植入術后眩暈1例，術后第3天好轉。所有病例術后隨訪0.5～3年，術腔上皮化良好，均未出現(xiàn)發(fā)熱、切口感染、血腫、面癱、顱內感染、電極裸露等并發(fā)癥，無中耳炎及膽脂瘤復發(fā)病例。所有患者開機后均對聲音有反應;術后6個月采用聲場測聽，言語頻率聽力平均可達35 dBHL；開機半年后，患者不同程度地掌握了語言能力。

3　討論

現(xiàn)今“優(yōu)化電極設計和植入部位”“小切口”“優(yōu)化皮瓣設計”“術腔組織微創(chuàng)”“植入電極速度”等微創(chuàng)理念已貫穿人工耳蝸植入全過程，微創(chuàng)人工耳蝸植入術無手術相關并發(fā)癥發(fā)生[1]或發(fā)生率很低。本文探討慢性中耳炎并發(fā)耳聾人工耳蝸植入的個體化治療方案，并將微創(chuàng)人工耳蝸植入技術應用于此類手術，減少手術并發(fā)癥，希望為人工耳蝸植入手術提供更多的經(jīng)驗和依據(jù)。

對于是否分期行人工耳蝸植入，取決于患者病史、體格檢查及相關輔助檢查結果。伴有反復耳漏的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤、膽固醇肉芽腫患者，雖有病例-對照研究報道一期植入與二期植入術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[2]，但同期手術術中可能無法徹底清除病變，并可導致伴有細菌隨植入電極進入內耳或術后炎癥復發(fā)需取出電極的風險，故術者、患者及家屬較為接受分期手術。

若行分期手術，一期手術的主要目的是清除中耳乳突內的病變組織以及中耳結構的重建。術前咽鼓管功能檢查可作為鼓膜修補材料選擇的參考，若咽鼓管功能不良，鼓膜修補材料可考慮使用耳屏軟骨-軟骨膜。本組病例中，2例單純鼓膜修補病例，術前檢查咽鼓管功能良好，故取顳肌筋膜行夾層法鼓膜修補手術。3例慢性化膿性中耳炎、1例膽固醇肉芽腫和1例病變局限于上鼓室的中耳膽脂瘤患者采用了完壁式乳突改良根治術，同時行Ⅰ型鼓室成形術。完壁式手術保留了骨性外耳道后壁，可降低電極裸露、脫出的風險。另1例中耳膽脂瘤，因病變范圍較廣，故采用開放式乳突改良根治術，以保證膽脂瘤的充分清除。

對于分期手術的患者，一期中耳炎術后需定期隨訪，觀察鼓膜移植物生長情況及鼓室功能恢復情況。二期手術前需再次行顳骨高分辨率CT檢查及聽力學檢查。本組病例二期平均植入時間為一期術后半年，經(jīng)過此時間中耳腔黏膜應該愈合良好。對于中耳膽脂瘤患者，如果一期手術有殘留病變，二期手術的最佳時間為9～18個月后。經(jīng)過此期后，原來無法觀察到的病變可生長至1～2 mm，便于判斷并清理病變[3]。

一期行開放式乳突改良根治手術的患者，只有在開放式乳突腔存在無法控制的炎癥反應、耳蝸底周骨化及其他原因不能經(jīng)蝸窗植入電極，才考慮顱中窩入路進行手術，一般采取常規(guī)入路手術[4]。在一期手術時保留乳突皮質骨粉，清理完病變后將骨粉覆蓋于乳突腔。二期手術中植入電極后，使用顳肌筋膜瓣覆蓋蝸外電極，并復位原移植筋膜。術后該病例隨訪2年未發(fā)生電極裸露及術腔感染或膽脂瘤復發(fā)。此種保留開放式術腔的方式簡單易行，但有電極脫出的風險[5]。有報道植入耳蝸后予脂肪或筋膜封閉咽鼓管、乳突腔、外耳道，可防止中耳炎復發(fā)，并有效防止電極裸露或脫出[6]，但對于膽脂瘤復發(fā)觀察不利[7]。我們認為，開放式乳突根治術后再行人工耳蝸植入，如果保留開放式術腔，隨訪時間需較長乃至終身隨訪。

結合本組患者，對于慢性中耳炎并發(fā)耳聾的耳蝸植入患者，無論同期或分期手術，仍需注重微創(chuàng)植入技術在手術中應用。有如下體會。 ① 在“小切口”的前提下需保證術野充分暴露，以利于徹底清除病變，減少切口周圍軟組織過度牽拉。切口縫合自下而上為肌骨膜、皮下組織及皮膚3層，肌骨膜瓣完整覆蓋接收刺激器及電極，皮下層需準確對位，皮膚層采用皮內縫合。②面隱窩的輪廓化。有以下優(yōu)點：主動透明化面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷；保證面隱窩的前后寬度，有利于圓窗的顯露；減小后鼓室由外向內的深度，以利于電極的植入。③充分清除病變組織。確保在一期手術時，盡可能地清除鼓室內肉芽、鈣化、膽脂瘤等病變組織，顯露面神經(jīng)鼓室段、乳突段、鐙骨上結構、圓窗龕等重要結構。二期手術前需復習一期手術記錄，復查顳骨薄層CT，了解局部解剖結構。手術時小心分離覆蓋乳突腔的筋膜，特別是一期手術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)裸露的患者，防止分離筋膜導致裸露的面神經(jīng)損傷。④圓窗植入。人工耳蝸植入術中關鍵步驟之一是圓窗的顯露，若圓窗能夠正確顯露，自圓窗徑路植入電極，符合鼓階的解剖結構，避免電極誤入前庭或下鼓室氣房。由于手術患者年齡越大，術后眩暈發(fā)生率越高[8]，而圓窗入路植入電極可降低術后眩暈等發(fā)生率[9],故圓窗入路植入人工耳蝸對于成人患者是較好的選擇。目前尚無成人患者經(jīng)圓窗植入國產(chǎn)力聲特人工耳蝸的報道。⑤電極植入時宜勻速緩慢植入，遇到阻力時，不可強行植入，可稍退出少許電極調整方向后再前進，以免電極打折或損壞。⑥術中發(fā)現(xiàn)硬化灶堵塞圓窗龕，可于錐隆起前方2.2 mm及鐙骨頭下方2.2 mm處磨除硬化灶，顯露圓窗[10]。若慢性化膿性中耳炎患者耳蝸底周近圓窗入口處骨化，可采取擴大圓窗入路方式植入電極。

慢性中耳炎及其后遺疾病已不是人工耳蝸植入的絕對禁忌。對于慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤或中耳炎后遺疾病患者，手術分期及手術方式應依據(jù)患者病情制訂個體化的治療方案。無論一期或二期植入人工耳蝸，均需注重微創(chuàng)原則，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。

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