陳曉紅　鄭文偉　李海同　駱云珍

放線菌病是放線菌引起人畜共患的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性亞急性至慢性感染性疾病。扁桃體放線菌病較罕見(jiàn)，臨床報(bào)道較少，因無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)而常常被漏診或誤診為單純扁桃體炎或扁桃體息肉等。2005～2015年本院共收治經(jīng)手術(shù)切除扁桃體后病理確診的扁桃體放線菌病10例，現(xiàn)將其臨床和病理特點(diǎn)及診治過(guò)程進(jìn)行分析報(bào)道如下，旨在引起對(duì)本病的重視，提高診療水平。

1　資料與方法

1.1資料查閱2005～2015年扁桃體切除送檢的病理檔案1 326份，收集到10例扁桃體放線菌病的病理資料、臨床資料以及部分回訪資料。本組患者男性6例、女性4例；年齡21～48歲，中位年齡34歲；病程2個(gè)月～20余年。臨床癥狀表現(xiàn)多為反復(fù)咽干、咽癢、咽痛、異物感、刺激性咳嗽、打鼾等，與慢性扁桃體炎癥狀類(lèi)似，也可無(wú)明顯癥狀，只因查體發(fā)現(xiàn)扁桃體腫物而就診。查體可見(jiàn)扁桃體Ⅰ～Ⅲ度腫大，扁桃體慢性充血狀態(tài)，表面無(wú)潰爛，質(zhì)地軟，部分隱窩內(nèi)有淡黃色干酪樣物。2例見(jiàn)扁桃體局部淡黃色膿囊腫樣物生長(zhǎng)，3例合并帶蒂的暗紅色息肉樣新生物。入院前血常規(guī)檢查均未見(jiàn)明顯急性期感染依據(jù)。

1.2方法10例患者入院時(shí)擬診慢性扁桃體炎5例、扁桃體囊腫2例、慢性扁桃體炎伴扁桃體息肉3例。完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌后在全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)，其中5例雙側(cè)切除，5例單側(cè)切除(診斷為扁桃體囊腫及息肉者)。術(shù)后常規(guī)行組織病理學(xué)檢查。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面感染，圍術(shù)期均給予青霉素類(lèi)藥物靜脈滴注抗感染治療5～7 d(800～1 200萬(wàn)U/d)。

2　結(jié)果

2.1組織病理學(xué)表現(xiàn)扁桃體隱窩或扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)放線菌，周?chē)?jiàn)急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見(jiàn)典型的硫黃樣顆粒。放線菌形態(tài)為圓形或橢圓形面團(tuán)樣菌落狀，蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色后觀察呈紫藍(lán)色，深染，外層可見(jiàn)菊花樣放射狀排列的菌絲體，扁桃體淋巴濾泡增生或減少(圖1)。另查見(jiàn)扁桃體放線菌位于隱窩內(nèi)但無(wú)炎癥細(xì)胞集聚23例，為放線菌存在病例，未列入放線菌病范圍。

圖1.扁桃體隱窩內(nèi)橢圓形濃染物，放線菌排列成菊花樣伴周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)，扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn) (HE染色×100)

2.2術(shù)后恢復(fù)和隨訪全組10例手術(shù)切除后，扁桃體窩白膜清潔者8例，污穢者2例。在青霉素類(lèi)抗生素應(yīng)用下術(shù)后恢復(fù)良好，均未發(fā)生明顯的術(shù)后感染及繼發(fā)性出血，術(shù)后5～7 d出院。隨訪0.5～1年，未見(jiàn)鄰近組織發(fā)生放線菌再感染征象，未見(jiàn)其他部位放線菌病 。

3　討論

3.1扁桃體放線菌病的概況

3.1.1臨床特點(diǎn)放線菌是一類(lèi)介于細(xì)菌與真菌之間的單細(xì)胞微生物。菌絲纖細(xì)，分枝，常從一個(gè)中心向周?chē)椛渖L(zhǎng)，菌落致密細(xì)小，細(xì)胞核無(wú)核膜，多數(shù)能形成分生孢子。廣泛分布于自然界，尤其多見(jiàn)于土壤中，大多腐生。在正常人口腔、齲齒、牙周膿腫、扁桃體隱窩內(nèi)都可能存在，為人口腔正常菌群。一般情況下不致病，當(dāng)人體抵抗力降低或組織創(chuàng)傷、炎癥時(shí)乘虛侵入，感染而發(fā)病，屬內(nèi)源性感染。放線菌病常見(jiàn)于口、面、頸部及胸部、腹部、盆腔部感染，其他部位少見(jiàn)[1-4]。扁桃體放線菌病較為罕見(jiàn)，偶見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。扁桃體放線菌病的診斷在扁桃體切除標(biāo)本中所占的比例各家報(bào)道相差較大，為1.3%～56.8%[5]。扁桃體放線菌病的臨床癥狀表現(xiàn)無(wú)特異性，常見(jiàn)為反復(fù)咽干、咽癢、咽痛、異物感、刺激性咳嗽、打鼾等。多數(shù)病例病情反復(fù)，呈慢性過(guò)程，癥狀與慢性扁桃體炎類(lèi)似，所以早期診斷比較困難，容易造成臨床上的誤診和漏診；臨床抗感染治療有效，多次誤診、漏診，誤診率高，最后經(jīng)病理檢查而確診。

3.1.2病理特征扁桃體放線菌病形態(tài)檢查：多數(shù)體積不同程度增大，少數(shù)正常，個(gè)別甚至減小，表面光滑或稍粗糙，灰白色或灰紅色，極少數(shù)病例局部可見(jiàn)黃白色硫黃樣顆粒，切面實(shí)性，質(zhì)地軟。光學(xué)顯微鏡下顯示特征為扁桃體隱窩或扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)放線菌菌落，形態(tài)為分葉狀、圓形或橢圓形棉花團(tuán)樣菌落狀，紫藍(lán)色深染，邊緣放射狀。 菌落周?chē)?、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，程度多為輕度或中度炎癥。 扁桃體淋巴濾泡增生、正?；驕p少，但目前診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。徐小群等[5]認(rèn)為扁桃體放線菌病的診斷病理上須符合以下特征：①扁桃體內(nèi)有菌落的侵入；②菌落周?chē)醒装Y細(xì)胞浸潤(rùn)；③菌落外層呈放射狀。成克倫[6]認(rèn)為扁桃體隱窩內(nèi)放線菌伴周?chē)装Y細(xì)胞集聚的病理也應(yīng)歸入放線菌病，而對(duì)于隱窩內(nèi)放線菌不伴炎癥細(xì)胞集聚的病例則不作該診斷。有學(xué)者認(rèn)為確診放線菌病的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查找到放線菌，如果放線菌周?chē)醒装Y感染的證據(jù)，就可診斷為放線菌病，否則只能稱(chēng)之為放線菌定植[7]。本文提及病例放線菌周?chē)写罅垦仔约?xì)胞浸潤(rùn)，因此確診。另查見(jiàn)扁桃體放線菌位于隱窩內(nèi)但無(wú)炎癥細(xì)胞集聚23例，為放線菌存在病例，均未列入放線菌病范圍。

3.1.3治療與預(yù)后放線菌對(duì)多種抗生素敏感，如青霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)等藥物，尤其是青霉素類(lèi)藥物治療效果最佳。對(duì)于頸、面部和盆、腹腔放線菌病，一般推薦大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，維持4～6周。對(duì)于扁桃體放線菌病發(fā)病早期若能得以診斷，應(yīng)先大劑量、足療程青霉素治療。推薦劑量：青霉素800～1 200萬(wàn)U/d靜脈滴注7 d，繼而口服青霉素制劑維持30 d，爭(zhēng)取通過(guò)保守治療而一次治愈。若扁桃體存在反復(fù)急性感染發(fā)作或合并新生物增生時(shí)建議行手術(shù)治療。如行手術(shù)治療，完整切除病變扁桃體最為重要，病側(cè)扁桃體完整切除足以清除感染源，而不必采取以往推薦的較長(zhǎng)時(shí)間大劑量抗放線菌藥物治療。本組10例，扁桃體切除前后給予常規(guī)劑量青霉素類(lèi)藥物治療5～7 d，均未發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后隨訪0.5～1年，未見(jiàn)鄰近組織發(fā)生放線菌再感染征象，預(yù)后良好。

3.2誤診原因分析及預(yù)防措施本組10例中，術(shù)前均未做出正確診斷，而誤診為慢性扁桃體炎、扁桃體囊腫、扁桃體息肉等，誤診率為100%，因此認(rèn)為必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，引起臨床的重視?；仡櫡治鑫覀冋J(rèn)為：①扁桃體放線菌病發(fā)病率低，臨床少見(jiàn)，容易被臨床醫(yī)師忽視而漏診。本組扁桃體放線菌病發(fā)病率僅為0.81%，為提高診斷水平，需要重視和加強(qiáng)對(duì)放線菌病的學(xué)習(xí)與研究。②本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，大部分醫(yī)師受臨床慣性思維影響，對(duì)放線菌感染和致病性認(rèn)識(shí)不足，故容易誤診和漏診。本組10例均為根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而診斷為慢性扁桃體炎、扁桃體囊腫、慢性扁桃體炎伴扁桃體息肉，術(shù)后病理證實(shí)為誤診。因此建議臨床醫(yī)師在加強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的前提下對(duì)可疑病例行活組織病理檢查以減少漏診和誤診。③本病臨床抗感染治療有效，臨床常被診斷為扁桃體炎，而扁桃體炎臨床多首選青霉素類(lèi)藥物治療，因治療有效而更容易被誤診和漏診，但往往因沒(méi)有采用大劑量足療程藥物治療而容易導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延為慢性。因此建議臨床診斷扁桃體炎且有病情反復(fù)的患者行活組織檢查，一旦病理確診，首選扁桃體切除加術(shù)后抗感染治療。若患者拒絕手術(shù)一定要采用大劑量足療程敏感抗生素治療。④目前病理學(xué)診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，病理科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，容易漏診。有報(bào)道即使術(shù)前有行局部活檢病理學(xué)檢查也未能確診。本組扁桃體放線菌病發(fā)病率僅為0.81%，與之前報(bào)道的1.30%～56.8%[5]相差甚遠(yuǎn)，考慮為臨床醫(yī)師取材不全面和認(rèn)識(shí)不足等原因造成漏診，實(shí)際中發(fā)病比例可能還要更高。成克倫[6]認(rèn)為，病理檢查中增加取材數(shù)量和多切面切片可以提高扁桃體放線菌病的檢出率。因此為降低誤診率，提高診斷水平，同時(shí)引起病理科醫(yī)師對(duì)本病的重視，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，開(kāi)闊診斷思路，實(shí)際工作中盡量增加取材數(shù)量和多切面切片以避免誤診和漏診。

總之，臨床中遇到扁桃體病變患者，要考慮到有扁桃體放線菌病的可能。 若在扁桃體活檢組織中發(fā)現(xiàn)放線菌菌落及硫黃顆粒，放線菌周?chē)醒装Y感染的證據(jù)，就可診斷為放線菌病。放線菌對(duì)青霉素等多種抗生素敏感，扁桃體放線菌病發(fā)病早期若能得以診斷，應(yīng)先大劑量、足療程青霉素治療，爭(zhēng)取通過(guò)保守治療而一次治愈。若扁桃體存在反復(fù)急性感染發(fā)作或合并新生物增生，建議手術(shù)完整切除病變扁桃體，術(shù)前、術(shù)后給予常規(guī)劑量抗生素治療5～7 d。雖然扁桃體放線菌病臨床治療簡(jiǎn)單、有效，但放線菌偶爾可侵入血流，引起放線菌敗血癥和其他臟器疾病，如骨膜炎及骨髓炎、腹部放線菌??；也可波及腹部其他臟器如胃、肝、腎等，或波及椎骨、卵巢及膀胱；胸腔或血行播散侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；胸部放線菌病，可伴胸膜粘連和胸腔積液，并可穿破胸壁形成瘺管，亦可波及心包致心包炎，縱隔受累可致呼吸或吞咽困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，可有肺膿腫及胸腔積液體征。腦型放線菌病，局限型，可見(jiàn)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中、前動(dòng)脈近端變窄；彌漫型，可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。皮膚型放線菌病亦可侵入深部組織，局部因纖維化、瘢痕形成而很硬。因此在發(fā)現(xiàn)扁桃體放線菌病時(shí)不僅需要局部治療，還要關(guān)注其他部位有無(wú)合并或繼發(fā)本病，故需要密切隨訪。本病為放線菌引起的慢性化膿性或肉芽腫性疾病，臨床雖少見(jiàn)，但可累及全身各個(gè)組織器官。放線菌病早期有效治療能阻止病灶反復(fù)、遷延，避免組織器官膿腫或瘺管的形成，對(duì)預(yù)后較為重要。隨訪建議患者注意口腔衛(wèi)生，積極治療牙齒、牙周和咽部疾病，呼吸道、消化道炎癥和潰瘍病灶也應(yīng)及早處理，以免形成慢性感染病灶。但由于本病發(fā)病率低，大部分醫(yī)師對(duì)它認(rèn)識(shí)不足，希望通過(guò)本組病例的總結(jié)能引起臨床和病理科醫(yī)師對(duì)該病的重視，盡量避免漏診和誤診，使患者獲益。

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