楊文麗，余煒偉，郭　雨，高　靜

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科 鄭州 450052　2)項(xiàng)城市中醫(yī)院口腔科 河南項(xiàng)城 466200　3)漯河市郾城區(qū)中醫(yī)院口腔科 河南漯河 462000

粘接修復(fù)因其良好的美學(xué)性能、操作簡便及能最大限度保存牙體組織等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域。良好的邊緣封閉是粘接修復(fù)特別是樹脂充填修復(fù)遠(yuǎn)期成功的重要因素[1-2]。傳統(tǒng)的粘接系統(tǒng)根據(jù)是否需要單獨(dú)的酸蝕處理分為全酸蝕粘接系統(tǒng)和自酸蝕粘接系統(tǒng)。而近年出現(xiàn)的通用粘接劑既可以在全酸蝕模式下應(yīng)用，又可以在自酸蝕模式下應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)采用染料法觀察比較了通用粘接劑與傳統(tǒng)粘接劑的邊緣封閉效果，為臨床選擇性能良好的粘接材料提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，以提高臨床修復(fù)的遠(yuǎn)期效果。

1　材料與方法

1.1主要材料和設(shè)備Single Bond Universal 通用粘接劑、Single Bond2全酸蝕粘接劑、Scotchbond Universal 酸蝕劑、FilteK Z350XT復(fù)合樹脂(美國3M ESPE公司)，Clearfil SE Bond自酸蝕粘接劑(日本Kuraray公司)， mini LED光固化機(jī)(法國SATELEC公司)，SY-Ⅰ型冷熱循環(huán)實(shí)驗(yàn)機(jī)(西安測控技術(shù)研究所)，體視顯微鏡(中國澳浦光電技術(shù)有限公司)。

1.2實(shí)驗(yàn)分組本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲患者知情同意。選取該醫(yī)院口腔外科門診因正畸拔除的完整前磨牙60顆，在體視顯微鏡下檢察顯示無齲壞、隱裂及釉質(zhì)發(fā)育不全等，去除結(jié)石和牙周膜，保存于生理鹽水中。將60顆離體前磨牙隨機(jī)分為6組，每組10顆。其中A1組采用全酸蝕模式+通用粘接劑；A2組采用選擇性酸蝕模式+通用粘接劑；A3組采用無酸蝕+通用粘接劑；B組采用全酸蝕模式+全酸蝕粘接劑；C1組采用選擇性酸蝕模式+自酸蝕粘接劑；C2組采用無酸蝕+自酸蝕粘接劑。

1.3V類洞的制備及充填冷水同步?jīng)_洗下用金剛砂輪石在牙齒頰側(cè)頸部釉牙骨質(zhì)界處制備V類洞(牙合側(cè)壁位于牙釉質(zhì)，齦側(cè)壁位于釉牙骨質(zhì)界下1 mm，近遠(yuǎn)中徑約4.0 mm，洞最深處約1.5 mm)。全酸蝕模式采用Scotchbond Universal 酸蝕劑酸蝕牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)15 s，沖洗吹干；選擇性酸蝕模式采用Scotchbond Universal 酸蝕劑選擇性酸蝕牙釉質(zhì)15 s，沖洗吹干；自酸蝕模式不需要單獨(dú)的酸蝕劑酸蝕牙體組織。 嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書使用粘接劑。A1～A3組使用Single Bond Universal通用粘接劑時，將其反復(fù)涂布于牙體表面20 s，氣槍輕吹5 s，光固化10 s。B組酸蝕后沖洗10 s，用小棉球吸干牙體表面水分，反復(fù)涂抹Single Bond2粘接劑15 s，氣槍輕吹5 s，光固化10 s。C1、C2組使用Clearfil SE Bond自酸蝕粘接劑時，將其反復(fù)涂布于牙體表面預(yù)處理20 s，用弱到中程度的氣流徹底干燥，再涂布該粘接劑，弱氣流輕輕吹動形成均勻薄層，光固化10 s。6組V類洞均用FilteK Z350XT樹脂進(jìn)行分層充填固化，常規(guī)拋光。所有操作過程均由同一操作者完成。

1.4微滲漏模型的制備所有試件置于37 ℃蒸餾水中浸泡24 h后交替置入0～5 ℃冰水和55～60 ℃熱水水浴箱中各停留1 min進(jìn)行冷熱循環(huán)，共500次。將試件吹干，用流動樹脂封閉牙齒根尖孔，距充填體邊緣1 mm外所有區(qū)域涂兩層指甲油，然后將試件浸入30 g/L亞甲藍(lán)溶液，37 ℃環(huán)境中放置24 h。取出試件，用冷水清洗，用硅離子拋光去除牙冠及牙根上殘留的亞甲藍(lán)。

1.5微滲漏觀察及分級用金剛砂切盤在水冷卻條件下從頰舌方向平行于牙體長軸正中將充填體縱向剖開，剖面用細(xì)砂紙磨光后在體視顯微鏡40倍放大條件下觀測所有試件牙合壁和齦壁微滲漏程度。微滲漏程度分為4級[3]：邊緣無微滲漏、無染料滲入為0分，染料滲入深度小于洞深1/2為1分，染料滲入深度超過洞深1/2為2分，染料滲入達(dá)到洞軸壁為3分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。微滲漏程度用M(P25，P75)表示。6組間微滲漏程度的比較采用秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)齦壁與牙合壁微滲漏程度的比較采用配對設(shè)計(jì)的符號秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

6組充填體邊緣微滲漏表現(xiàn)見圖1。

A1組充填體齦壁邊緣微滲漏最嚴(yán)重，微滲漏滲透至洞軸壁，同時牙本質(zhì)小管出現(xiàn)片狀染色并沿牙本質(zhì)小管向髓腔擴(kuò)展。A3組和C2組充填體牙合壁邊緣微滲漏最明顯，牙本質(zhì)小管呈片狀染色。6組充填體齦壁和牙合壁微滲漏程度比較見表1，齦壁微滲漏程度均大于牙合壁(P<0.05)。6組間充填體齦壁、牙合壁微滲漏程度的比較見表2、3，6組齦壁全部發(fā)生微滲漏，但滲漏程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；牙合壁微滲漏程度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　充填體牙合壁和齦壁微滲漏程度的比較

表2　6組充填體齦壁微滲漏程度的比較　顆

χ2=6.984，P=0.222

表3　6組充填體牙合壁微滲漏程度的比較　顆

χ2=1.958，P=0.639

3　討論

復(fù)合樹脂固化后的聚合收縮可導(dǎo)致充填體和牙體組織之間出現(xiàn)微小縫隙，此縫隙是細(xì)菌以及各種體外分子和離子等的通道。微滲漏即指修復(fù)充填材料與牙體界面間的滲漏。粘接界面長期的微滲漏可導(dǎo)致充填體邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感，甚至充填體松動脫落等不良后果[4-5]。口腔內(nèi)溫度變化及牙頸部咬合力因素協(xié)同樹脂固化聚合收縮，更有利于Ⅴ類洞樹脂充填體邊緣微滲漏的進(jìn)展[3,6]。粘接劑可在牙體和充填材料之間進(jìn)行雙重粘接，能在一定程度上減少微滲漏的發(fā)生[6-7]。傳統(tǒng)粘接劑分為全酸蝕粘接劑(酸蝕→沖洗→粘接)和自酸蝕粘接劑(不需要單獨(dú)酸蝕、沖洗過程，直接粘接)兩大類。而近年出現(xiàn)的通用粘接劑既可以在全酸蝕模式下使用，又可以在自酸蝕和選擇性酸蝕模式下使用[8]。Single Bond2為第5代兩步法全酸蝕粘接劑，磷酸沖洗后需要水沖洗吹干，去除全部玷污層，操作步驟多，牙本質(zhì)干燥程度難以控制。Clearfil SE Bond為第6代兩瓶裝自酸蝕粘接劑，使用時不需酸蝕、沖洗干燥等操作；可避免由于牙本質(zhì)過度干燥致使膠原纖維網(wǎng)塌陷，從而使粘接劑難以滲入膠原纖維網(wǎng)；也可避免過度濕潤的牙本質(zhì)界面使樹脂疏水性基團(tuán)不能滲入牙本質(zhì)小管網(wǎng)而降低粘結(jié)性能。Single Bond Universal為單瓶裝通用型粘接劑，簡化了臨床操作過程，含有酸性功能單體甲基丙烯酰氧葵基二羥基磷酸酯(methacrylovloxydecvl dihydrogen phospha, MDP)。MDP具有特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)，由疏水的甲基丙烯酸酯端和親水的磷酸基團(tuán)以及中間的長碳鏈組成。磷酸基團(tuán)能與牙本質(zhì)羥基磷灰石中的鈣離子形成不溶性鈣鹽，此不溶性鈣鹽可交聯(lián)混合層的膠原纖維，從而提高粘接效果和耐久性[9]。

岳陽麗等[10]研究結(jié)果顯示，將自酸蝕粘接劑Clearfil SE Bond用于V類洞修復(fù)時充填體齦壁微滲漏程度低于全酸蝕粘接劑Prime﹠Bond NT,而兩者牙合壁微滲漏程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Khoroushi 等[1]研究結(jié)果顯示，將全酸蝕粘接劑Single Bond2和自酸蝕粘接劑Clearfil SE Bond用于V類洞修復(fù)時充填體齦壁邊緣微滲漏程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果提示，在V類洞樹脂充填時，應(yīng)用全酸蝕粘接劑和自酸蝕粘接劑都能獲得良好的封閉效果。本研究以Single Bond2和Clearfil SE Bond為對照，觀察、比較通用粘接劑Single Bond Universal修復(fù)V類洞時充填體邊緣的微滲漏程度，評價(jià)邊緣封閉效果。由于粘接修復(fù)過程中操作者技術(shù)對充填體邊緣微滲漏有明顯的影響[11]，本研究中操作由同一人完成，保證結(jié)果的可靠性和一致性。自酸蝕粘接劑對預(yù)備牙釉質(zhì)比完整牙釉質(zhì)有更高的粘接強(qiáng)度和邊緣封閉性[12]，因此釉質(zhì)表面粗化被建議用于自酸蝕粘接系統(tǒng)[13]。因此，本實(shí)驗(yàn)所有試件進(jìn)行V類洞預(yù)備，牙釉質(zhì)界面均為新鮮粗糙釉質(zhì)，選用全酸蝕、選擇性酸蝕和自酸蝕3種模式進(jìn)行處理。

本研究結(jié)果顯示，3種粘接系統(tǒng)均不能阻止充填體邊緣微滲漏的發(fā)生,與其他研究結(jié)果[14-15]一致；充填體牙合壁微滲漏程度均小于齦壁，提示無論是全酸蝕、自酸蝕還是通用粘接劑，對牙釉質(zhì)邊緣的封閉程度均高于牙本質(zhì)。牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成不同，牙本質(zhì)有機(jī)物含量較高、牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)和排列及膠原纖維的超微結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)使牙釉質(zhì)比牙本質(zhì)能獲得更強(qiáng)和更持久的粘接[4,8]。本研究觀察到不同酸蝕模式下通用粘接劑Single Bond Universal的封閉效果無差異，不同粘接劑充填體邊緣微滲漏程度亦無差異。

自酸蝕粘接劑對牙釉質(zhì)脫礦程度主要取決于粘接劑的pH值和化學(xué)組成[16]。Clearfil SE Bond和Single Bond Universal的pH值分別約為2.0和2.7，酸性程度較弱，為溫和型和超溫和型粘接劑，對牙釉質(zhì)作用能力有限。在全酸蝕模式下，牙本質(zhì)經(jīng)強(qiáng)酸處理，脫礦程度深，致使粘接劑滲透深度不足，縫隙增大。在自酸蝕模式下，脫礦和滲透同步進(jìn)行，理論上脫礦深度和樹脂單體滲透深度一致，可避免粘接劑滲透不全導(dǎo)致的膠原纖維暴露[17]。Sekhri等[18]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自酸蝕粘接系統(tǒng)，選擇性釉質(zhì)酸蝕能明顯提高釉質(zhì)邊緣的封閉程度和粘接強(qiáng)度。考慮到上述原因，我們認(rèn)為通用粘接劑Single Bond Universal在自酸蝕模式下比全酸蝕模式有更好的邊緣封閉效果。應(yīng)用通用粘接劑Single Bond Universal對V類洞進(jìn)行樹脂充填修復(fù)時，應(yīng)采用選擇性酸蝕模式，對牙釉質(zhì)進(jìn)行預(yù)酸蝕處理，可以獲得更好的邊緣封閉效果。

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