付繼京，錢　華，董宿利，宋利華

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院， 河北 邯鄲 056002)

多重耐藥菌(MDRO)感染是當(dāng)前影響醫(yī)療安全與患者生命健康的重要因素之一，耐藥菌株的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌是院內(nèi)MDRO感染的主要病菌種類，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率最高[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者因病情危重，加之患者自身免疫功能降低，多需接受侵入性操作和大量抗菌藥物，院內(nèi)感染的發(fā)生率很高，是普通病房的5～10倍，且MDRO感染最為常見[2-3]。大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，MDRO感染與ICU患者的院內(nèi)病死率存在直接相關(guān)性[4]。所以，監(jiān)控并預(yù)防ICU患者的MDRO感染具有重要意義。本研究比較了常規(guī)護(hù)理和針對(duì)性護(hù)理對(duì)ICU患者發(fā)生MDRO感染發(fā)生情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院成人ICU(急診、綜合、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科ICU)2015年10月—2016年10月收治的150例患者作為對(duì)照組,男98例，女52例；年齡25～75(57.8±11.2)歲；疾病種類：慢性阻塞性肺疾病58例(38.7%)，重癥肺炎38例(25.3%)，腦出血19例(12.7%)，重型顱腦外傷16例(10.7%)，高血壓危象9例(6.0%)，全身炎癥反應(yīng)綜合征6例(4.0%)，多器官功能障礙綜合征4例(2.7%)。另選擇2016年11月—2017年4月收治的150例患者作為觀察組，男101例，女49例；年齡28～79(58.4±10.8)歲；疾病種類：慢性阻塞性肺疾病59例(39.3%)，重癥肺炎40例(26.7%)，腦出血17例(11.3%)，重型顱腦外傷15例(10.0%)，高血壓危象10例(6.7%)，全身炎癥反應(yīng)綜合征7例(4.7%)，多器官功能障礙綜合征3例(2.0%)。2組患者性別比例、年齡、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括減少?gòu)V譜抗生素應(yīng)用、做好手部衛(wèi)生、實(shí)施口腔護(hù)理以及積極治療基礎(chǔ)病和原發(fā)病等。

1.2.2觀察組根據(jù)ICU極易發(fā)生MDRO感染的情況，針對(duì)性地制定相關(guān)護(hù)理措施。

1.2.2.1系統(tǒng)培訓(xùn)分批對(duì)ICU全體醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員、保潔人員、護(hù)工進(jìn)行MDRO感染專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，掌握MDRO的感染的臨床危險(xiǎn)因素、不良后果、流行病學(xué)特征尤其是相關(guān)的控制、預(yù)防措施，提高全體人員管控、預(yù)防MDRO感染的意識(shí)。

1.2.2.2嚴(yán)格管控根據(jù)不同ICU的不同情況對(duì)MDRO的監(jiān)測(cè)流程和防控標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行重新優(yōu)化、修訂。發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，則進(jìn)行隔離以免感染擴(kuò)散，同時(shí)定期分析、總結(jié)ICU患者的MDRO感染情況及相關(guān)防控措施，并將其反饋給科室全體醫(yī)務(wù)人員，向ICU所有辦公室電腦發(fā)送干預(yù)信息，干預(yù)信息會(huì)自動(dòng)彈出。標(biāo)本的采集和送檢嚴(yán)格規(guī)范，不合格標(biāo)本需重新采集送檢。科室晨會(huì)時(shí)需要對(duì)MDRO定植/感染患者進(jìn)行交班。患者的體溫計(jì)、聽診器等醫(yī)療用品要專人專用，無法專人專用的醫(yī)療用品需要嚴(yán)格消毒。

1.2.2.3職業(yè)防護(hù)注意病房物品、空氣消毒。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，探視家屬均需接受必要的衛(wèi)生宣教。護(hù)理人員應(yīng)盡量做到專職護(hù)理一人，在護(hù)理時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》隔離標(biāo)準(zhǔn)，如戴口罩、穿隔離服等?；颊叽差^放置廢物桶，按照醫(yī)療廢物及時(shí)處置醫(yī)療廢物以及帶有患者體液、痰液的生活垃圾，防止細(xì)菌感染。ICU中的病床周圍以及儀器設(shè)備均要由專業(yè)的保潔人員進(jìn)行消毒和清潔。

1.2.2.4無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，在日常醫(yī)療操作(如深靜脈置管、氣管插管等)中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，杜絕感染。應(yīng)用密閉式吸痰管降低飛沫空氣傳播概率。加強(qiáng)對(duì)患者口腔、皮膚以及各種管道的基礎(chǔ)性護(hù)理，杜絕產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染以及泌尿系統(tǒng)感染等。對(duì)于明確MDRO的感染，在使用纖維支氣管鏡檢查完畢之后，需嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。

1.2.2.5建立制度根據(jù)ICU的實(shí)際情況建立并完善監(jiān)測(cè)MDRO感染的相關(guān)制度。如建立MDRO多部門聯(lián)合查房和會(huì)診制度，對(duì)抗生素的合理使用情況進(jìn)行督導(dǎo)，為預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，為防控效果的判定提供參考。建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高危患者(免疫能力低下、廣譜抗生素療程較長(zhǎng)、病情較為嚴(yán)重)的機(jī)制，每天定時(shí)嚴(yán)格采集患者的痰液、中段尿等標(biāo)本送檢，一旦發(fā)現(xiàn)MDRO感染，則立即采取對(duì)應(yīng)處理措施，降低MDRO院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者入住ICU期間MDRO檢出數(shù)量、分布情況及院內(nèi)MDRO感染的發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)標(biāo)本取自所有患者的血液、中段尿液、痰液、傷口分泌物等，由ICU監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士以及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理專職人員每天在同一時(shí)間、利用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統(tǒng)鑒定細(xì)菌種類，相同患者、相同部位取得標(biāo)本所培養(yǎng)出的相同種類細(xì)菌認(rèn)定為同一細(xì)菌，不重復(fù)計(jì)算細(xì)菌株數(shù)。感染類型的判定標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心/國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(SDC/NHSN)相關(guān)感染監(jiān)測(cè)定義以及急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；疾病類型比較以方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組ICU細(xì)菌及MDRO檢出情況護(hù)理干預(yù)之后，觀察組檢出MDRO 109株，發(fā)生MDRO感染28例，醫(yī)院感染發(fā)生率為18.7%；對(duì)照組檢出MDRO 255株，發(fā)生MDRO感染49例，醫(yī)院感染發(fā)生率為32.7%。觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(2=34.298，P<0.05)。2組MDRO檢出情況中鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌所占比均較高。見表1。

表1　2組ICU細(xì)菌及MDRO檢出情況

2.22組MDRO分布情況2組中MDRO最易感染部位均為呼吸系統(tǒng)。給予不同護(hù)理干預(yù)措施，觀察組呼吸系統(tǒng)、各種導(dǎo)管、泌尿系統(tǒng)MDRO的感染率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3　討　　論

MDRO是抗生素濫用以及細(xì)菌自身變異共同作用的結(jié)果，MDRO的定植或感染是MDRO傳播的重要傳染源，其他如被MDRO污染的環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備等也是重要的感染源[6-7]。因?yàn)镸DRO耐多種抗感染藥物，治療難度大，不僅會(huì)增加患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本，還不利于患者預(yù)后的改善，威脅患者生命健康安全[8-9]。

表2　2組MDRO分布情況　株(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

MDRO的治療和管控是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)問題，加之ICU患者特殊，臨床治療難度更大，因此強(qiáng)化醫(yī)院MDRO感染的防控工作勢(shì)在必行[10-11]。在ICU的護(hù)理干預(yù)措施中，從培訓(xùn)、消毒、隔離、無菌操作、制度建設(shè)等多方面入手，多管齊下，抓各個(gè)環(huán)節(jié)的MDRO監(jiān)測(cè)與管控作用非常重要。在本研究中，觀察組患者給予了針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，包括系統(tǒng)培訓(xùn)、嚴(yán)格管控、職業(yè)防護(hù)、無菌操作、建立制度等多方面內(nèi)容，每一個(gè)方面均從管控MDRO感染入手給予針對(duì)性舉措，涉及ICU中的醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員、保潔人員、護(hù)工等科室全體成員以及探視家屬，此外還聯(lián)合了其他科室進(jìn)行聯(lián)合查房、會(huì)診，由于所有措施均具有較強(qiáng)的可操作性和很高的執(zhí)行率，因此，觀察組的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

在本研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌的MDRO檢出數(shù)量最多。鮑曼不動(dòng)桿菌具有生命力強(qiáng)、高度耐藥的突出特點(diǎn)，是造成ICU患者下呼吸道感染的重要致病菌之一，因?yàn)榕R床上用于治療該病菌的有效藥物較少，治療難度較大[12-14]。肺炎克雷伯菌也屬于條件致病菌，存在于人體的上呼吸道和腸道當(dāng)中，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，造成急性肺部感染[14-15]。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)是最易受到MDRO感染的部位。因此，為了能夠有效降低ICU患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，非常有必要強(qiáng)化對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌的防護(hù)。如氣管管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，霧化吸入、吸痰、吸氧等裝置要采用一次性用品；醫(yī)護(hù)人員及探視家屬的消毒和隔離必須得到充分重視；呼吸機(jī)的管道要定期更換、消毒；要對(duì)空調(diào)、凈化設(shè)備以及各種醫(yī)療裝置進(jìn)行定期消毒；要定期進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)檢查；要減少患者呼吸道向空氣排放，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)等。

綜上所述， MDRO是ICU感染的主要致病菌，菌種以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌為最常見，感染部位以呼吸系統(tǒng)最為多發(fā)，在實(shí)際的護(hù)理工作中，根據(jù)ICU以及患者自身的特點(diǎn)給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施非常必要，通過系統(tǒng)培訓(xùn)、嚴(yán)格管控、職業(yè)防護(hù)、無菌操作、建立制度等一系列措施能夠在很大程度上降低ICU中的MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)。

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