文太林

（1.河北工業(yè)大學(xué) 文法學(xué)院，天津 300401；2.首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 金融學(xué)院，北京 100070）

一、長期照護(hù)籌資研究的興起背景

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人的預(yù)期壽命不斷延長，同時(shí)，生育率不斷降低，老年人口占總?cè)丝诘谋戎厝找嫣岣摺?015年全國1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口為22182萬人，占16.15%，其中65歲及以上人口為14374萬人，占10.47%。根據(jù)聯(lián)合國中方案人口預(yù)測，到2050年60歲以上人口的比例將進(jìn)一步增長到36.5%，老年人口達(dá)到5億。在一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，我國人口老齡化的趨勢不可逆轉(zhuǎn)，將成為社會常態(tài)。人口老齡化是社會進(jìn)步的標(biāo)志，但也會帶來很多挑戰(zhàn)。

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，失能老人的長期照護(hù)問題日益突出，2015年我國失智失能老年人數(shù)超過4000萬人，預(yù)計(jì)21世紀(jì)中葉將增長至1億人。生活照料和醫(yī)療護(hù)理問題不僅表現(xiàn)在人數(shù)的增長上，還體現(xiàn)在照護(hù)時(shí)間的不斷延長。目前，老年人口還是以低齡為主，養(yǎng)老服務(wù)需求并不旺盛。但10年之后我國將會進(jìn)入深度老齡化，老年長期照護(hù)需求具有典型的厚尾分布特征，失能老人數(shù)量將會迅速增加，照護(hù)需求也將急劇擴(kuò)大。

伴隨著快速的人口轉(zhuǎn)變和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，中國家庭結(jié)構(gòu)也在發(fā)生巨變。1974年，平均家庭規(guī)模約為5人，到2010年變?yōu)?.1人。獨(dú)居空巢與夫妻空巢這二者相加，全國達(dá)到22.83%。同時(shí)，女性的社會地位上升及其勞動(dòng)參與率也在不斷提高。家庭照顧的意愿和能力在迅速弱化，對以家庭為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)養(yǎng)老式提出了挑戰(zhàn)。

長期以來，我國養(yǎng)老保障研究文獻(xiàn)主要關(guān)注的是經(jīng)濟(jì)保障，對服務(wù)保障的研究較少。當(dāng)失能老人的長期照護(hù)成為重大的社會風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對這一新社會風(fēng)險(xiǎn)將是社會政策的焦點(diǎn)，相關(guān)研究也在逐漸增多。長期照護(hù)制度主要涉及籌資機(jī)制、服務(wù)遞送和人才培養(yǎng)三大問題，其中服務(wù)遞送和人才培養(yǎng)爭議較少，而如何籌資分歧很大?；I資機(jī)制成為長期照護(hù)研究的核心議題，長期照護(hù)從籌資角度來看主要有財(cái)稅籌資和保險(xiǎn)籌資兩種。本文將分別針對和上述研究主題緊密相關(guān)的、有影響的研究進(jìn)行梳理，進(jìn)而探索將研究進(jìn)一步深化的可能性。

二、長期照護(hù)財(cái)稅籌資研究

長期照護(hù)（Long-term Care）通常是指在較長時(shí)期內(nèi)持續(xù)地為喪失生活自理能力的人提供生活照料和健康護(hù)理的服務(wù)。楊團(tuán)指出，在我國則習(xí)慣上使用“養(yǎng)老”一詞，養(yǎng)老服務(wù)成了長期照護(hù)的代稱。觀念的混淆導(dǎo)致政策焦點(diǎn)不清，政策導(dǎo)向出偏[1]。席恒也認(rèn)為，老年人有很大的異質(zhì)性，要滿足不同老年群體的養(yǎng)老服務(wù)需求，需建立有針對性的養(yǎng)老服務(wù)體系，分層分類，提高養(yǎng)老服務(wù)的瞄準(zhǔn)率[2]。我國老年福利一直奉行剩余主義模式，政府只在家庭和市場不能正常發(fā)揮作用的情況下才提供有限的補(bǔ)助，而養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政投入方式主要包括補(bǔ)供方和補(bǔ)需方兩個(gè)方面。

（一）補(bǔ)供方

政府對養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政投入中有很大一部分投向了服務(wù)提供方，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織。房莉杰、楊維基于對我國三個(gè)城市個(gè)案探討了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金支持三種模式：一是傳統(tǒng)的由政府直接舉辦公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；二是開辦補(bǔ)貼；三是日常運(yùn)營補(bǔ)貼和以獎(jiǎng)代補(bǔ)[3]。關(guān)信平、趙婷婷指出，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在性質(zhì)上可分為公辦和民辦。公辦機(jī)構(gòu)的一方面保留著政府撥款的福利性特征，另一方面由于福利社會化改革而形成了自收自支的融資方式，體現(xiàn)出福利化與市場化的融資方式并存的特征。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入來源包括服務(wù)收費(fèi)、社會捐贈和政府補(bǔ)貼和優(yōu)惠。在實(shí)踐中，政府補(bǔ)貼卻存在著落實(shí)不到位、補(bǔ)貼力度不夠大、補(bǔ)貼方式不科學(xué)三大問題[4]。楊團(tuán)也指出，很多政策是地方政府制定的臨時(shí)性政策，政府補(bǔ)貼未列入財(cái)政賬戶，導(dǎo)致補(bǔ)貼常常不能及時(shí)到位，政策落實(shí)十分艱難[5]。馮占聯(lián)等提出，民辦院與公辦院的待遇差別十分懸殊，政府應(yīng)在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中公平、合理地分配公共服務(wù)資源，大力扶持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，并努力平衡公辦和民辦機(jī)構(gòu)在促進(jìn)社會化養(yǎng)老服務(wù)中的作用[6]。

相比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，居家養(yǎng)老被認(rèn)為是應(yīng)對養(yǎng)老難題更經(jīng)濟(jì)、更可行的方式。根據(jù)國務(wù)院《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》要求，很多地方制定了“9073”或“9064”的建設(shè)目標(biāo)。政府早期投入的居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資金大都用于設(shè)施建設(shè)、組織培育方面。但是，胡業(yè)飛、崔楊楊研究發(fā)現(xiàn)，居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢，很多地方政府仍將養(yǎng)老服務(wù)重點(diǎn)放在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域[7]。張歌基于上海的研究認(rèn)為，政府財(cái)政對居家養(yǎng)老服務(wù)投入存在資金總量較小、資金的構(gòu)成不合理、人均居家養(yǎng)老服務(wù)資金補(bǔ)貼水平較低和福利彩票公益金用于居家養(yǎng)老服務(wù)資金的規(guī)模較小的問題[8]。丁建定、陳薇也指出，由于缺乏剛性制約，政府對養(yǎng)老的財(cái)政投入存在隨機(jī)性、未列入財(cái)政預(yù)算，財(cái)政資源較多用于城市、農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)資源匱乏[9]。

（二）補(bǔ)需方

張翔、林騰通過對個(gè)案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，政府通過多種形式對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和經(jīng)營進(jìn)行補(bǔ)貼，而補(bǔ)貼實(shí)際上都由入住的老人享受，而大部分入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人并非最需要得到補(bǔ)貼的低收入失能老人[10]。何文炯也認(rèn)為，我國老年照護(hù)服務(wù)資源不足且配置不合理，公平不足、效率不高，應(yīng)由補(bǔ)供方為主轉(zhuǎn)向補(bǔ)需方為主[11]。

補(bǔ)需方是對老年人的直接補(bǔ)貼，主要形式有政府購買養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老定額補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)券等。為滿足養(yǎng)老服務(wù)的需求，2000年以來，地方政府不斷探索購買養(yǎng)老服務(wù)模式。在國家層面，2014年9月，財(cái)政部等相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好政府購買養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》，明確到2020年要將政府購買養(yǎng)老服務(wù)的制度在全國層面得到落實(shí)，建立起高效合理的政府購買養(yǎng)老服務(wù)資源配置機(jī)制。張翔、林騰認(rèn)為，政府購買養(yǎng)老服務(wù)一方面提高了老人的支付能力，另一方面也促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間競爭性的提高[10]。章曉懿指出，政府購買養(yǎng)老服務(wù)的主要問題是經(jīng)費(fèi)支出沒有穩(wěn)定的資金來源，缺少科學(xué)的預(yù)算制度[12]。倪東生、張艷芳建議政府購買養(yǎng)老服務(wù)制度需要規(guī)范政府預(yù)算程序和機(jī)制，建立以省級政府為主的購買經(jīng)費(fèi)分擔(dān)機(jī)制[13]。

2012年新修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》鼓勵(lì)各級地方政府逐步建立起80周歲以上的低收入老年人高齡津貼、經(jīng)濟(jì)困難老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和經(jīng)濟(jì)困難生活長期不能自理老年人護(hù)理補(bǔ)貼制度。楊團(tuán)認(rèn)為，由于缺乏對補(bǔ)貼制度和調(diào)整機(jī)制的整體設(shè)計(jì)，也導(dǎo)致補(bǔ)貼多重、目標(biāo)不清、標(biāo)準(zhǔn)疊加，效果不彰[1]。米紅、楊貞貞論證了建立比例補(bǔ)貼式的、具有最高限額的、多選擇性的居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的緊迫性和現(xiàn)實(shí)性，并基于財(cái)政補(bǔ)貼、拉動(dòng)內(nèi)需的模型，結(jié)合數(shù)理人口技術(shù)，以浙江省為例分析了其可行性[14]。董紅亞認(rèn)為，建立養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度需要確定補(bǔ)貼對象、標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放程序，并配套建立評估制度、信息統(tǒng)計(jì)制度和組織隊(duì)伍等。在起步階段，應(yīng)當(dāng)把低保中失能老人作為補(bǔ)貼的優(yōu)先對象，浙江省推出的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通機(jī)構(gòu)和居家的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度具有示范性、創(chuàng)新性[15]。

我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位利用率低、養(yǎng)老護(hù)理人才缺乏、居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一、農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)基本空白等諸多問題。楊立雄認(rèn)為制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的主要原因是老年人和其家庭的支付能力低，因此需要建立第三方支付的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度[16]。林寶指出我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展不景氣的深層原因有兩個(gè)：一是養(yǎng)老服務(wù)市場上供需雙方之間存在“低水平均衡陷阱”；二是在養(yǎng)老服務(wù)市場上存在著需求錯(cuò)覺和供給錯(cuò)位。政策的著力點(diǎn)一是從供給側(cè)著手，重點(diǎn)是“削高”，即要降低養(yǎng)老服務(wù)的供給成本；二是從需求側(cè)著手，重點(diǎn)是“提低”，即要提高老年人的養(yǎng)老服務(wù)支付能力或是分擔(dān)其支付負(fù)擔(dān)[17]。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資研究

將針對失能老人的長期照護(hù)從籠統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)政策中獨(dú)立出來，建立專門的長期照護(hù)政策，提高長期照護(hù)的精準(zhǔn)性，已成為學(xué)界和政策關(guān)注的熱點(diǎn)議題。2016年人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選擇在15個(gè)地方試點(diǎn)，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)正式拉開序幕。但是，研究者對長期照護(hù)保障的模式選擇和制度設(shè)計(jì)上還存在諸多分歧。

（一）長期照護(hù)保障模式選擇研究

長期失能風(fēng)險(xiǎn)是普遍存在的社會風(fēng)險(xiǎn)，并且風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生有一定的規(guī)律，符合可保風(fēng)險(xiǎn)原理[18]。采用何種保障模式來化解長期失能風(fēng)險(xiǎn)，何文炯認(rèn)為這既與制度的政策目標(biāo)有關(guān)，又與財(cái)政體制有關(guān)。如果制度定位于解決特殊困難群體的照護(hù)服務(wù)問題，則一般會選擇財(cái)政方式；如果定位于解決全體社會成員的照護(hù)服務(wù)問題，則一般會選擇保險(xiǎn)方式。如果國家財(cái)政職責(zé)范圍較寬，則可能采用財(cái)政方式籌資；如果國家財(cái)政職責(zé)范圍較窄，則可能采取保險(xiǎn)方式[19]。

具體而言，針對長期照護(hù)保障模式選擇主要存在三種不同的觀點(diǎn)：

第一種是商業(yè)保險(xiǎn)派。認(rèn)為當(dāng)前應(yīng)主要發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，建立社會保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)還不成熟。如荊濤提出建立中國特色長期護(hù)理保險(xiǎn)需分三步走：采取商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，社會長期護(hù)理保險(xiǎn)與商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)相結(jié)合，最后商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的模式[20]。陳曉安認(rèn)為，應(yīng)實(shí)行政府推動(dòng)、政策支持、強(qiáng)制投保、商業(yè)化經(jīng)營、社會化運(yùn)作的原則，引入保險(xiǎn)公司的商業(yè)化經(jīng)營[21]。姜向群主張現(xiàn)階段應(yīng)先在條件具備的地方由保險(xiǎn)公司開展護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，探索向社會保險(xiǎn)過渡的途徑和辦法[22]。但隨著《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的出臺，這種觀點(diǎn)逐漸式微。

第二種是社會保險(xiǎn)派。因?yàn)槲覈虡I(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展歷史短、保費(fèi)成本高、認(rèn)同度和滲透度低、不適宜低收入群體，走社會保險(xiǎn)道路可以解決長期護(hù)理保險(xiǎn)市場中商業(yè)保險(xiǎn)無法解決的逆向選擇問題。選擇長期照護(hù)社會保險(xiǎn)更能體現(xiàn)國家和個(gè)人及家庭的責(zé)任共擔(dān)、能兼顧效率和公平，且公共財(cái)政負(fù)擔(dān)小，特別是我國養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展已經(jīng)較為成熟，對社會保險(xiǎn)模式的探索已積累大量經(jīng)驗(yàn)[23-24]。楊翠迎、魯於主張應(yīng)堅(jiān)持社會保險(xiǎn)原則，切忌走社會救助模式，在人口老齡化、高齡化和失能失智老人日益增多的背景下，以往針對困難群體的社會救助模式難以滿足老年群體的基本服務(wù)需求[25]。趙斌、陳曼莉認(rèn)為財(cái)政籌資往往依賴地方財(cái)政，公平性強(qiáng)，但高度依賴地方財(cái)政，容易導(dǎo)致地方財(cái)政不堪重負(fù)，且不同地區(qū)待遇差異巨大。以保費(fèi)作為籌資來源，可降低了財(cái)政負(fù)擔(dān)；可采用購買服務(wù)的方式，方便社會資本參與設(shè)施建設(shè)，能發(fā)揮以“消費(fèi)者”為導(dǎo)向和“消費(fèi)者選擇機(jī)制”的市場競爭機(jī)制的應(yīng)用[26]。

第三種是社會救助派。這種觀點(diǎn)反對社會保險(xiǎn)模式，認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)是技術(shù)復(fù)雜、成本較高的一項(xiàng)保險(xiǎn)，重點(diǎn)是先作扎實(shí)的研究工作，并以此為基礎(chǔ)做好政策儲備，等到條件具備時(shí)審慎出臺相應(yīng)的制度[19]。楊團(tuán)也認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)制度成本高、保費(fèi)增長難于預(yù)期，長照保險(xiǎn)的國際教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立長照保險(xiǎn)制度僅有五六個(gè)國家，中國長照籌資是否走向社會保險(xiǎn)應(yīng)慎重決策[1]。黃楓主張農(nóng)村地區(qū)宜采用針對低收入家庭失能老人的救助模式，可以先在現(xiàn)行社保制度運(yùn)行良好的城市試點(diǎn)保險(xiǎn)模式[27]。何文炯提出當(dāng)前應(yīng)針對家庭經(jīng)濟(jì)困難的老年人建立照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，其他群體長期照護(hù)保障問題主要通過落實(shí)家庭責(zé)任、自我積累資金或參加民間舉辦的長期照護(hù)保險(xiǎn)項(xiàng)目等途徑解決，高收入群體則鼓勵(lì)其參加商業(yè)保險(xiǎn)獲得良好的長期照護(hù)保障[28]。房莉杰、楊維則提出由于中國的社會服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)分屬不同的部門，采取的是完全不同的制度，基于已有的相關(guān)制度框架和目前正在進(jìn)行的地區(qū)實(shí)踐，中國未來最可能走向的是“混合型的長期照護(hù)籌資模式”，即醫(yī)療護(hù)理由普惠型的保險(xiǎn)提供籌資，而生活照顧則以稅收為籌資渠道[3]。

在長期照護(hù)保障模式選擇上存在較大的分歧，但普遍都認(rèn)為單一的制度難以提供有效的保障，需要探索長期照護(hù)社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、照護(hù)救助和照護(hù)津貼相結(jié)合的制度，最終形成由政府、企業(yè)、個(gè)人多方分擔(dān)的多層次的長期照護(hù)保障制度體系。當(dāng)前，主流的觀點(diǎn)基本主張應(yīng)以面向全體國民的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)為主體，以針對低收入老年人的長期護(hù)理津貼制度和面對高收入人群的長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充。

（二）長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)研究

長期護(hù)理保險(xiǎn)具體的制度設(shè)計(jì)涉及覆蓋范圍、基金籌集、保險(xiǎn)給付、需求評估等內(nèi)容。實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)的國家對參保范圍規(guī)定各不相同：如德國要求各類醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)，韓國規(guī)定20歲以上的國民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須參保，而日本覆蓋范圍則是40歲以上的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。戴衛(wèi)東建議中國可實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，參保人為18—65歲國民[29]。林寶認(rèn)為應(yīng)將各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保人納入護(hù)理保險(xiǎn)中，在年齡上應(yīng)采取16周歲或20周歲以上為宜，對無業(yè)人員則參保年齡可適當(dāng)提高，同時(shí)對低收入群體的繳費(fèi)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼[30]?！蛾P(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》建議在試點(diǎn)階段主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。在實(shí)踐中，如長春、南通等都只將參保對象限定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。從公平的角度來看，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)采取廣覆蓋的原則，避免出現(xiàn)在養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)等制度中出現(xiàn)的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的身份差別。

保險(xiǎn)的基金籌集主要有兩種方式：一是獨(dú)立繳費(fèi)方式。由雇主、雇員繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助，通過精算方法確定長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率；二是基金劃撥?；鸹I集依附于現(xiàn)存社會保險(xiǎn)基金，如醫(yī)?；?、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金等?！蛾P(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金。但這種繳費(fèi)方式也受到質(zhì)疑，從長期來看，醫(yī)保基金自身也存在收不抵支的問題，劃撥醫(yī)保基金也會影響醫(yī)療保障的待遇水平。從學(xué)理上講，長期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會保險(xiǎn)制度，應(yīng)該單獨(dú)籌資，并有穩(wěn)定的籌資渠道[19]。桂世勛認(rèn)為應(yīng)建立統(tǒng)賬結(jié)合模式，其中個(gè)人繳費(fèi)的一半存入個(gè)人賬戶，在參保人員跨省流動(dòng)轉(zhuǎn)移從業(yè)地時(shí)個(gè)人繳費(fèi)的另一半和原用人單位為其繳費(fèi)的至少60%也隨同轉(zhuǎn)入新從業(yè)地區(qū)統(tǒng)籌基金[31]。在繳費(fèi)率方面，根據(jù)林姍姍估算，短期內(nèi)，在長期照護(hù)費(fèi)用低中高三種估測方案的假設(shè)下，費(fèi)率分別為0.41%、0.62%和0.83%，長期費(fèi)率率介于0.45%－1.36%之間[32]。曹信邦、陳強(qiáng)研究認(rèn)為，2015年長期護(hù)理保險(xiǎn)的成本支出總額為2587.5億元，占2015年全國GDP的比例為0.4%，總體繳費(fèi)率為2.01%；但是2030年的繳費(fèi)率將達(dá)3.59%，到2050年繳費(fèi)率更是達(dá)到8.61%，長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)越來越重[33]。

保險(xiǎn)給付方面。在給付對象上基本認(rèn)同以60或65歲老年人為主，也有學(xué)者主張將生活不能自理的殘疾人覆蓋進(jìn)來。保險(xiǎn)的給付方式包括服務(wù)給付和現(xiàn)金給付。鐘仁耀、宋雪程認(rèn)為我國應(yīng)采用服務(wù)支付和現(xiàn)金支付相混合的模式，但應(yīng)以服務(wù)支付為主。社會各類組織提供的服務(wù)應(yīng)采用服務(wù)支付方式，家屬提供的服務(wù)則應(yīng)采用現(xiàn)金支付方式，實(shí)現(xiàn)家庭和社會的合理分工[34]。石琤、葉冰清建議長期照護(hù)政策應(yīng)考慮對家庭護(hù)理的技術(shù)培訓(xùn)、家庭成員的工資補(bǔ)償?shù)确矫嫣峁┲С帧Ｖ匾暭彝ブС值淖饔?，有助于緩解照護(hù)服務(wù)供給壓力、減輕長期照護(hù)的支出、提高服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)勞動(dòng)力市場穩(wěn)定[35]。

林莞娟、王輝、鄒振鵬利用2011年“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”和2005年“中國老年健康因素追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)，研究認(rèn)為非正式護(hù)理對老年人使用家政服務(wù)、養(yǎng)老院服務(wù)和門診醫(yī)療均有顯著的替代效用，國家應(yīng)加大對非正式護(hù)理的政策補(bǔ)貼與激勵(lì)[36]。黃楓、傅偉根據(jù)最新的中國老年健康影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：日常時(shí)期，家庭照料對家政服務(wù)利用和支出具有較強(qiáng)的替代作用；而在臨終前的特殊時(shí)期，二者才呈現(xiàn)出互補(bǔ)關(guān)系。公共政策應(yīng)當(dāng)首先激勵(lì)、支持和配合家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮，不要以政府購買的養(yǎng)老服務(wù)取代或弱化家庭照料活動(dòng)。政策的制定也應(yīng)與老人在不同的生命階段對養(yǎng)老服務(wù)的需求特點(diǎn)相適應(yīng)。在日常時(shí)期，政府要采取合理的激勵(lì)方式盡可能地減少家庭的道德風(fēng)險(xiǎn)。在老人臨終或者嚴(yán)重失能生命狀態(tài)下，政府應(yīng)提供養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)充家庭照料在這些方面的短板[37]。

張秀蘭、徐月賓認(rèn)為失能老人的長期照護(hù)離不開家庭，家庭照料離不開政府的家庭政策支持，但我國相關(guān)的家庭政策仍是制度盲區(qū)。為應(yīng)對經(jīng)濟(jì)全球化的挑戰(zhàn)，西方福利國家在強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任的同時(shí)更重視對家庭的支持。中國社會政策賦予了家庭重要的社會保護(hù)責(zé)任，但對家庭的支持卻非常有限[38]。彭希哲、胡湛也主張?jiān)诩彝ハ萑雺毫υ黾优c能力不足的失衡狀態(tài)，現(xiàn)有家庭政策呈現(xiàn)“去家庭化”與“再家庭化”相博弈的特征，迫切需要在尊重傳統(tǒng)及把握趨勢的基礎(chǔ)上，重構(gòu)我國現(xiàn)有家庭政策體系，為家庭的戰(zhàn)略地位定位，家庭問題需要進(jìn)入國家視野，建立支持家庭的社會政策體系[39]。

樓蘇萍、王佃利認(rèn)為傳統(tǒng)東亞的家庭主義是一種隱性的家庭主義，假定家庭是老年人福利狀態(tài)的首要責(zé)任者，社會政策既不致力于增強(qiáng)家庭的功能，也不支持家庭之外的福利主體的作用發(fā)揮。通過對日本和韓國的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度比較研究發(fā)現(xiàn)，在制度規(guī)定上都以服務(wù)給付為主，基本沒有針對家庭成員的照護(hù)津貼，但在實(shí)施中，現(xiàn)金給付在韓國較為普遍，而在日本，現(xiàn)金給付被嚴(yán)格限制[40]。于建明指出，與日本、韓國不同，德國將選擇家庭成員進(jìn)行護(hù)理與否作為被保險(xiǎn)人的權(quán)利，由其自主進(jìn)行選擇。如果選擇由家庭成員進(jìn)行護(hù)理，則由護(hù)理保險(xiǎn)支付護(hù)理補(bǔ)貼[41]。

長期護(hù)理保險(xiǎn)支付項(xiàng)目包括生活照顧和生活護(hù)理。唐鈞建議兩者要統(tǒng)籌兼顧，應(yīng)對生活照顧有所偏重[42]。楊翠迎、魯於認(rèn)為應(yīng)厘清生活照料和生活護(hù)理，長期護(hù)理保險(xiǎn)其服務(wù)定位應(yīng)當(dāng)是生活護(hù)理，而不應(yīng)當(dāng)涵蓋生活照料。將生活照料納入服務(wù)體系，會對長期護(hù)理保險(xiǎn)基金提出更高的要求[25]。鐘仁耀、宋雪程也認(rèn)為與生活照顧相比，生活護(hù)理對照護(hù)需求者來說更為迫切，在財(cái)源約束下應(yīng)優(yōu)先護(hù)理項(xiàng)目[34]。但何文炯則主張醫(yī)療護(hù)理屬于醫(yī)療服務(wù)的范疇，應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保障制度解決。生活照護(hù)才是長期照護(hù)保障制度應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保障責(zé)任。實(shí)踐中，有的地區(qū)在長期照護(hù)保障制度的重點(diǎn)是醫(yī)療護(hù)理，甚至僅考慮醫(yī)療護(hù)理，建立醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，而這背離了照護(hù)保障的主題[19]。

（三）長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐研究

2012年，青島市在全國率先建立覆蓋全市基本醫(yī)保參保人群的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，并于2015年覆蓋所有城鄉(xiāng)參保人員并交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。該項(xiàng)創(chuàng)舉榮獲2015年度中國政府創(chuàng)新最高獎(jiǎng)——“最佳實(shí)踐獎(jiǎng)”，引起社會和學(xué)者的廣泛關(guān)注和研究興趣。青島市醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施有效緩解了城鎮(zhèn)失能患者及其家庭的醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，緩解了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)[43]。但其制度也存在不成熟之處：注重醫(yī)療護(hù)理而忽視日常生活照護(hù)，資金來源依附于醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏可持續(xù)性，成本控制機(jī)制有效性不足，在籌資上和服務(wù)提供與利用上存在不公平之處，扶持政策不到位等問題[44-46]。

2015年，長春市建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，制度覆蓋范圍為參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，籌資方式主要是從基金中劃轉(zhuǎn)，醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施，能夠減輕失能人員的家庭負(fù)擔(dān)，提升失能人員的生活質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。但高春蘭、陳立行指出社會政策應(yīng)該體現(xiàn)保障對象的公平性、服務(wù)利用的可行性和服務(wù)傳遞的合理性。長春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度在實(shí)施過程中，因適用對象不平衡、服務(wù)機(jī)構(gòu)不充分以及服務(wù)方式單一，可能會存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)[47]。

楊揚(yáng)、楊根來認(rèn)為，相比青島醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)、長春失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，南通市把制度命名為“基本照護(hù)保險(xiǎn)”，更加名副其實(shí)，是相對完整意義的長期照護(hù)保險(xiǎn)[48]。耿晨也認(rèn)為按照獨(dú)立社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)的南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度以社會化照護(hù)服務(wù)為主，兼顧醫(yī)療護(hù)理、生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜；兼顧機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)，重點(diǎn)向居家照護(hù)傾斜，借助而不依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對獨(dú)立、相互銜接[49]。

2014年，山東省將護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到東營、濰坊、日照、聊城4個(gè)地市。楊文生總結(jié)山東省各地試點(diǎn)的最大特點(diǎn)是護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對分離，護(hù)理保險(xiǎn)基金從基本醫(yī)?；饎潛埽?dú)立建賬、單獨(dú)監(jiān)管。但問題在于制度體系與運(yùn)行缺乏獨(dú)立性，保障范圍有限，籌集資金來源不穩(wěn)定，地區(qū)間支付能力不均衡，護(hù)理服務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保險(xiǎn)給付缺乏必要的產(chǎn)業(yè)支撐，城鄉(xiāng)差距依然突出[50]。譚睿基于Gilbert社會福利分析架構(gòu)，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務(wù)輸送政策四個(gè)維度，對青島、長春、南通等八個(gè)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析，并提出建立獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度、多渠道籌資、高效便捷的服務(wù)輸送和水平適度的保障機(jī)制的改革建議[51]。房莉杰、楊維研究了太倉、青島和上海三個(gè)城市為案例，太倉將醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的護(hù)理病床納入醫(yī)療保險(xiǎn)，青島實(shí)行半獨(dú)立的“長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”，而上海主要是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保者，仍是醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，從政策實(shí)踐來看還都處于制度發(fā)展的初步狀態(tài)，其服務(wù)可及性、服務(wù)公平性、資金使用效率方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[3]。張慧芳、雷咸勝通過對青島、長春和南通三地長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐的背景、制度內(nèi)容和效果進(jìn)行分析，指出名稱不統(tǒng)一、制度碎片化，基金來源不合理，護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍有偏差，護(hù)理人才和產(chǎn)品短缺等問題[52]。戴衛(wèi)東對青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)“先行先試”地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)政策從參保對象和受益人群、資金籌集與待遇支付、服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)供給、結(jié)算辦法與質(zhì)量監(jiān)管等方面進(jìn)行全方位評價(jià)。最后基于借鑒和適應(yīng)的原則，主要從政策制定與責(zé)任部門、參保對象與受益人員等16個(gè)方面嘗試設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的“中國方案”[53]。

四、長期照護(hù)籌資比較研究

西方福利國家在家庭照護(hù)政策上形成不同發(fā)展路徑，自由主義國家傾向于把家庭照料責(zé)任推向市場，社會民主國家傾向于以公立機(jī)構(gòu)替代家庭照料功能，不同的福利體制形塑成不同的照護(hù)體制。具體而言，OECD國家的長期照護(hù)籌資模式大致可以分為三大類：以稅收為基礎(chǔ)的單一普惠型，如北歐；以社會保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的單一普惠型，如德國、日本；補(bǔ)缺型安全網(wǎng)模式，如美國和英格蘭等。劉昌平、毛婷從制度創(chuàng)建的經(jīng)濟(jì)社會條件、制度成本和經(jīng)濟(jì)社會效益三個(gè)方面比較了長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)和護(hù)理津貼三種主流護(hù)理保險(xiǎn)模式，它們在制度設(shè)計(jì)上各有特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)不同程度的政府責(zé)任和個(gè)人義務(wù)，有著不同的資金來源和相似的給付方式[54]。林閩鋼、梁譽(yù)以準(zhǔn)市場理論視角將社會養(yǎng)老服務(wù)多元化籌資模式劃分為政府財(cái)政支出主導(dǎo)型和社會保險(xiǎn)資金主導(dǎo)型典型國家進(jìn)行比較，并提出在我國社會養(yǎng)老服務(wù)多元化籌資中，需要增強(qiáng)政府的籌資責(zé)任為改革取向，從而推動(dòng)中國社會養(yǎng)老服務(wù)多元化籌資的模式定型[55]。

在上述長期照護(hù)籌資模式中長期護(hù)理保險(xiǎn)受到國內(nèi)學(xué)者更多的關(guān)注。德國、美國、日本等國家都建立了比較完善的老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，研究者對這些典型國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作了比較研究。

雖然各國建立社會長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的具體背景不同，但也有相同的社會困境，如人口老齡化和家庭養(yǎng)老功能的弱化、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和社會救助體系難以承受長期照護(hù)的費(fèi)用。同時(shí)，在建設(shè)的過程中，各國都表現(xiàn)出較強(qiáng)的“學(xué)習(xí)效應(yīng)”和“制度模仿”，如日本學(xué)習(xí)德國，韓國模仿日本[56]。齊憶虹比較了韓國、日本和德國三個(gè)國家的護(hù)理保險(xiǎn)的籌資體系、保障水平以及準(zhǔn)入機(jī)制，三國都使用了費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制來抵御過度醫(yī)療，對貧困人口實(shí)行補(bǔ)助來維護(hù)公平性，并建議大多數(shù)中等收入國家應(yīng)先從有限的保障和嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度做起，逐步擴(kuò)大[57]。

德國在20世紀(jì)90年代之前，長期護(hù)理主要由家庭承擔(dān)，政府提供的困難家庭救助津貼只是底線保障。經(jīng)過20年的政治爭論，1994年開始實(shí)施社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。郝君富、李心愉認(rèn)為德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在融資、受益條款、成本控制、質(zhì)量保證等多個(gè)方面擁有良好而精密的制度設(shè)計(jì)，從而實(shí)現(xiàn)了包括受益面的全覆蓋、護(hù)理質(zhì)量保證、基金財(cái)務(wù)的可持續(xù)性等多重制度目標(biāo)[58]。華穎指出德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度達(dá)到了解決失能護(hù)理問題、維系家庭護(hù)理、鼓勵(lì)民間資本投入、減少醫(yī)療保險(xiǎn)和社會救助支出等多重功能，雖在因應(yīng)時(shí)代背景變化中不斷調(diào)整，但保持并強(qiáng)化著責(zé)任共擔(dān)、居家護(hù)理優(yōu)先等特色[59]。劉濤探討了福利五角中的國家、市場、家庭、社會網(wǎng)絡(luò)和非營利取向的社會福利組織在德國如何相互混合并協(xié)同完成長期照護(hù)這一福利目標(biāo)，其經(jīng)驗(yàn)表明具有社會工作和社會服務(wù)性質(zhì)的長期照護(hù)制度使得單一的福利國家視角已不可行，而混合型態(tài)的福利多元主義理論則有助于解釋長期照護(hù)保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)[60]。

日本在2000年建立起長期護(hù)理保險(xiǎn)制度且自建立以來，制度的保障水平不斷提高，預(yù)防的作用不斷受到重視，社區(qū)養(yǎng)老的地位不斷凸顯，相關(guān)產(chǎn)業(yè)的聯(lián)動(dòng)也不斷加強(qiáng)。但與此同時(shí)，伴隨著制度的運(yùn)行成本不斷增長，制度的持續(xù)發(fā)展也面臨轉(zhuǎn)型壓力[61]。陳璐、劉繪如指出日本長期護(hù)理保險(xiǎn)建立至今歷經(jīng)四次改革，其核心始終圍繞長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的“收支平衡”。通過調(diào)整被保險(xiǎn)人保費(fèi)繳納水平、被保險(xiǎn)人自付部分比例和政府財(cái)政負(fù)擔(dān)來開源，在滿足基本護(hù)理需求基礎(chǔ)上有效控制護(hù)理支出以節(jié)流[62]。黃萬丁、李珍總結(jié)日本護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)是明晰政府的權(quán)責(zé)、服務(wù)提供和資金保障互促共進(jìn)、控制容易高企的護(hù)理保障運(yùn)行成本。故應(yīng)明晰政府的權(quán)責(zé)、服務(wù)提供和資金保障互促共進(jìn)，應(yīng)審慎思考中國獨(dú)立護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，應(yīng)控制容易高企的護(hù)理保障運(yùn)行成本[63]。楊锃針對日本孤寡、獨(dú)居老人的護(hù)理問題，提出發(fā)揮社會工作的功能，構(gòu)建國家、社會、市場和家庭四元主體參與的“最優(yōu)混合”的社會護(hù)理體制[64]。陳璐、劉繪如認(rèn)為日本是世界上解決老年人口長期照護(hù)問題的典范，我國長期照護(hù)制度的建設(shè)可以借鑒其失能評估體系、照護(hù)預(yù)防的理念、醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)相結(jié)合的措施以及堅(jiān)持家庭和社區(qū)養(yǎng)老共同發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)[62]。

美國保險(xiǎn)公司在20世紀(jì)80年代開始運(yùn)作長期護(hù)理保險(xiǎn)險(xiǎn)種，美國是商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的典型國家。事實(shí)上，美國護(hù)理保障體系具有混合型制度特質(zhì)，而醫(yī)療救助（Medicaid）是長期護(hù)理服務(wù)籌資的最大來源，占比約為43%，個(gè)人自費(fèi)為35%，醫(yī)療照顧（Medicare）負(fù)擔(dān)18%，僅10%左右由商業(yè)保險(xiǎn)支付[65]。石琤、葉冰清指出由于醫(yī)療救助項(xiàng)目由州政府實(shí)施，造成地區(qū)間差異較大、服務(wù)內(nèi)容也不同[35]。劉昌平、毛婷指出美國商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)主要面臨因逆向選擇市場規(guī)模難以擴(kuò)大和社會救助對商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)有擠出效應(yīng)兩大問題[54]。作為一種剩余型福利體制，政府財(cái)政壓力較小，但個(gè)人的負(fù)擔(dān)較大。面對快速老齡化趨勢，長期護(hù)理需求將越來越多，把融資手段從醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃逐漸過渡長期照顧社會保險(xiǎn)，或者混合模式，是美國不可回避的改革方向。但受價(jià)值觀影響，各方利益主體尚未形成責(zé)任共擔(dān)的共識，獨(dú)立籌資的社會化長期照護(hù)制度難以建立。作為奧巴馬醫(yī)保的一部分，美國起草并通過了社區(qū)居所輔助性服務(wù)與支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act)。此法案致力于建立一個(gè)自愿參與的公共長期護(hù)理險(xiǎn)，法案允許個(gè)人自愿選擇投保時(shí)間，保險(xiǎn)項(xiàng)目也不能因?yàn)橥侗Ｈ说慕】翟蚨芙^其參保，沒有健康的人愿意為不健康的需要長期護(hù)理服務(wù)的人去買單，但由于制度設(shè)計(jì)的缺陷使這個(gè)項(xiàng)目難以存續(xù)。2013年，奧巴馬政府正式宣布放棄此法案。

我國臺灣地區(qū)在“長照十年”向“長照保險(xiǎn)”的轉(zhuǎn)型過程中產(chǎn)生了巨大的分歧，引起了兩岸學(xué)者的研究興趣。沈君彬介紹了臺灣地區(qū)“長期照顧保險(xiǎn)法（草案）”的“立法”進(jìn)程與該“草案”的基本架構(gòu)，亦詳細(xì)闡釋了該地區(qū)長期照顧保險(xiǎn)制度的最新規(guī)劃進(jìn)展[66]。李玉春等認(rèn)為稅收制不可行，因?yàn)槎愂罩普瑾?dú)力籌措所有資金。而保險(xiǎn)制風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，個(gè)人平均保費(fèi)較低，有負(fù)擔(dān)能力，不易有逆向選擇現(xiàn)象，也符合社會公平精神[67]。而林萬億認(rèn)為照護(hù)服務(wù)體系如果不完善，長期照護(hù)保險(xiǎn)會落得只不過是一套財(cái)務(wù)支付系統(tǒng)，世界各國長期照護(hù)采行社會保險(xiǎn)的國家不多，僅有德國、日本、法國、韓國等[68]。周臺龍、鄭文輝主張應(yīng)整合社會、市場及家庭的財(cái)務(wù)資源，建立完整的多層次長期照顧財(cái)務(wù)保障架構(gòu)，將責(zé)任分由政府、市場與個(gè)人共同承擔(dān)才能維持長照財(cái)務(wù)制度的永續(xù)性[69]。鄭清霞指出長期照護(hù)需要已被視為重大社會風(fēng)險(xiǎn),有必要納入完整的社會保障體系，并重點(diǎn)探討長期照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)規(guī)劃：長期照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源籌措與財(cái)務(wù)處理、長期照護(hù)保險(xiǎn)的費(fèi)用估算模式、長期照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)健全機(jī)制等問題[70]。薛承泰回顧了自2000年以來我國臺灣地區(qū)長期照顧政策的演變，并指出長期照顧服務(wù)面臨著本地人力資源匱乏、外籍勞工引進(jìn)難、長期照顧服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入難以持續(xù)等問題的挑戰(zhàn)。同時(shí)提出從人口及文化特質(zhì)角度深入探討長期照顧究竟走向稅收制還是保險(xiǎn)制，實(shí)行長期照顧服務(wù)如何依托家庭、挖掘中華傳統(tǒng)孝道文化實(shí)現(xiàn)成功老齡化與積極老齡化，從而促進(jìn)長期照顧服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[71]。林坤比較了我國香港特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)的長期照顧的不同政策路徑：香港模式的長期照顧政策由于輪候機(jī)制過長仍處于殘余補(bǔ)給型的階段，而臺灣模式的長期照顧政策正邁向社會保險(xiǎn)式的普惠型福利與去商品化道路。故我們可從香港模式和臺灣模式中各取所長：籌資模式上可參考臺灣模式，引入社會保險(xiǎn)制度，以三方供款分擔(dān)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，從資源分配上可參考香港模式引入公共資助的養(yǎng)老服務(wù)輪候制度[72]。

五、簡要評論

傳統(tǒng)上，老年人的照護(hù)都是家庭的責(zé)任，國家只在家庭職能缺失時(shí)才扮演托底責(zé)任。然而，失能老人數(shù)量在迅速增加，家庭的照護(hù)功能在日益弱化。在此背景下，公共政策也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，一方面，政府加大財(cái)政投入，積極推進(jìn)社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)；另一方面，失能老人長期照護(hù)也開始從籠統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)政策中獨(dú)立出來，護(hù)理保險(xiǎn)制度正在各地探索試點(diǎn)中。長期照護(hù)是利用資金保障為失能老人提供生活照料和護(hù)理的社會政策，學(xué)者針對長期照護(hù)籌資主要從兩個(gè)方面展開了研究：一是對養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助的研究，包括補(bǔ)供方和補(bǔ)需方。研究普遍認(rèn)為傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策公平性差且效率低，需要?jiǎng)?chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助政策；二是對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的出臺，相關(guān)研究也呈爆發(fā)式增長，成為研究熱點(diǎn)問題。相關(guān)研究從覆蓋范圍、基金管理和保險(xiǎn)給付等方面探討了長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度構(gòu)建。研究者還對長期照護(hù)籌資做了比較研究，總結(jié)了典型國家的經(jīng)驗(yàn)和借鑒意義。總之，我國長期照護(hù)籌資研究取得了豐碩的研究成果，為政策制定和進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。但相比而言，由于長期照護(hù)近幾年才進(jìn)入研究視野和政策議程中，長期照護(hù)的實(shí)踐也在試點(diǎn)之中，故我國該領(lǐng)域的研究僅處在起步階段，在一些問題的研究上還有待提升。

（一）研究議題和研究內(nèi)容需要細(xì)化

總體來看，學(xué)界關(guān)于老年人經(jīng)濟(jì)保障的研究多，服務(wù)保障的研究較少。養(yǎng)老服務(wù)的研究中又集中于養(yǎng)老服務(wù)體系的研究，特別是居家養(yǎng)老服務(wù)研究。相比籠統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)，失能老人的長期照護(hù)是一個(gè)更加嚴(yán)峻的社會問題，制定失能老人的長期照護(hù)社會政策也更加迫切。籌資是長期照護(hù)政策中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，關(guān)于長期照護(hù)籌資的研究議題還比較偏狹，主要集中在長期護(hù)理保險(xiǎn)的研究，而對財(cái)稅籌資方式則研究不足。研究者對國外護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)借鑒的研究也集中對于德國、日本和美國等護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究。瑞典、芬蘭、英國等國都形成了獨(dú)特的基于稅收的長期照護(hù)制度，但相關(guān)研究較少。

主流的聲音是建立長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度，包括很多學(xué)者對建立護(hù)理保險(xiǎn)的必要性以及具體的制度設(shè)計(jì)進(jìn)行了探討，但相關(guān)研究內(nèi)容還需要進(jìn)一步細(xì)化。如制度的覆蓋范圍、資金籌集、保險(xiǎn)給付方面的研究還局限于一般的經(jīng)驗(yàn)分析。覆蓋人群的選擇如何影響保險(xiǎn)基金的平衡，參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)的保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，政府、企業(yè)和個(gè)人如何合理分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，保險(xiǎn)給付方式如何更好地體現(xiàn)失能老人及其家庭的需求等方面都有待更加詳細(xì)的論證。

（二）理論研究需要深化

目前的理論研究主要圍繞養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的問題及對策、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性及制度構(gòu)建、國外長期照護(hù)籌資的經(jīng)驗(yàn)和啟示等展開。長期照護(hù)籌資則是一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的問題，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行政策性研究可為解決社會問題和社會決策提供依據(jù)，但實(shí)踐問題也需要理論的指導(dǎo)。而目前研究者對長期照護(hù)籌資的理論研究還不夠深入。如長期照護(hù)稅制和保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)環(huán)境。長期照護(hù)傳統(tǒng)上是家庭的責(zé)任，而當(dāng)政府介入后，家庭、政府和市場在長期照護(hù)籌資中責(zé)任邊界在哪里。正式照護(hù)和非正式照護(hù)如何平衡。長期照護(hù)籌資如何體現(xiàn)公平、效率和可持續(xù)等等。這些都是長期照護(hù)籌資中非常重要的理論問題，需要深入探討。

（三）研究方法需要優(yōu)化

第一，定量研究較少。多數(shù)學(xué)者采用的是宏觀層面的定性研究方法，但長期照護(hù)籌資的制度設(shè)計(jì)需要調(diào)查數(shù)據(jù)的支撐，而不僅是邏輯上的推理和想象，如護(hù)理保險(xiǎn)的參保意愿，保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定，個(gè)人、企業(yè)和政府的責(zé)任分擔(dān)及負(fù)擔(dān)能力，給付項(xiàng)目、方式和保障水平的確定，這些都需要量化研究。

第二，個(gè)案研究不足。我國部分城市曾探索長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，特別是2016年人力資源和社會保障部試點(diǎn)方案的出臺，長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的成效和問題亟需研究者深入的跟蹤調(diào)查研究，為政策的調(diào)整和完善提供理論和經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

第三，比較研究不全面。長期照護(hù)在國際上形成不同的籌資模式，如照護(hù)救助、保險(xiǎn)和福利等，但研究者主要聚焦于少數(shù)實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，如德國、日本等國，對其它籌資模式的經(jīng)驗(yàn)研究不足，如芬蘭、英國等國，都已形成了獨(dú)具特色的長期照護(hù)籌資制度，卻在研究者的視野之外。為何這些國家在長期照護(hù)籌資上選擇了不同的道路、不同模式的績效如何，這都需要一個(gè)更全面的比較研究。

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人的預(yù)期壽命將不斷延長。長壽是社會進(jìn)步的標(biāo)志，而長壽也需面對更高失能、失智風(fēng)險(xiǎn)的代價(jià)。失能老人數(shù)量日益增加，照護(hù)需求也將急劇擴(kuò)大。因此，失能老人的長期照護(hù)已成為重大的社會風(fēng)險(xiǎn)。如何構(gòu)建一個(gè)公平可持續(xù)的長期照護(hù)籌資模式則成為研究者面臨的一個(gè)重要的研究課題。

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