張曉蒙，蘇秦，朝魯門其其格，李琳琳，莊蒙麗

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科，內蒙古呼和浩特010000）

膿毒癥是由感染因素使炎性介質爆發(fā)失控性反應引起的全身炎癥反應綜合征，死亡率逐年增高［1］。小兒肺炎因病情遷延或治療不當，極易演變成重癥肺炎，發(fā)展成全身感染，導致膿毒癥的發(fā)生。小兒重癥肺炎目前也成為誘發(fā)膿毒癥的主要危險因素［2－3］。因此，膿毒癥早期進行有效的預測有助于醫(yī)生對疾病進行診斷［4］。可溶性晚期糖基化終末產物受體（soluble receptor of advanced glycation endproducts，sRAGE）是RAGE胞外區(qū)可溶部分，可競爭性結合RAGE的多種配體，抑制促凝、促炎及生物氧化應激反應，進而對機體產生保護作用。研究顯示，sRAGE在多種急慢性炎癥反應的始動和持續(xù)作用中起重要作用，并且還參與整個膿毒癥的病理生理過程［5］。維生素D是一種脂溶性維生素，參與機體激素分泌的調節(jié)、免疫功能的調控以及細胞增殖與分化等［6］。研究發(fā)現(xiàn)，重癥ICU患者血清維生素D水平顯著降低，是患者死亡的獨立危險因素［6］。膿毒癥常伴隨低血鈣、低蛋白血癥，進而會引起維生素D的半衰期縮短或降解，也會導致血清中的25（OH）-D3水平降低。近來多項研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原、超敏C反應蛋白（hs-CRP）等對膿毒癥的早期診斷及預后有一定的預測價值［7－8］，但 RAGE及維生素D在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中的預測價值尚不清楚。因此，本研究觀察肺炎合并膿毒癥患兒血清中RAGE及維生素D水平的變化并探討兩者對病情評估的意義。

1　對象與方法

1.1　病例

隨機選取2015年5月至2017年6月于本院兒科就診住院的134例肺炎及肺炎合并膿毒癥患兒，并且均已獲得患兒家長的知情同意。將134例患兒按照全身性感染相關性器官功能衰竭（SOFA）評分［8］分為非膿毒癥組（n＝32）和膿毒癥組（n＝102）；非膿毒癥組男19例，女13例，平均年齡為（38.23±23.65）月；再將 102例膿毒癥患兒根據(jù)1995年中華醫(yī)學會兒科學會急救組制定的小兒危重病例評分法（pediatric critical illness score，PCIS）標準進行評分［9］，分為非危重膿毒癥組（80分 ＜PCIS≤100分，n＝34），男18例，女16例，平均年齡為（40.11±21.76）月；膿毒癥危重組（71分 ＜PCIS≤80分，n＝33），男20例，女13例，平均年齡為（39.78±25.11）月；極危重組（PCIS≤70分，n＝35），男 21例，女 14例，平均年齡為（42.88±24.89）月。另選取 30例健康兒童作為對照組，男 18例，女 12例，平均年齡為（41.46±23.86）月。各組患兒治療前的一般資料間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　診斷標準

均符合美國重癥醫(yī)學會（SCCM）與歐洲危重病學會（ECICM），美國危重病醫(yī)學會及歐洲危重病協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《拯救膿毒癥運動：2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南》［9］。

1.3　排除標準

排除自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病、腫瘤患兒；支原體肺炎及病毒性肺炎患兒；其他部位感染引發(fā)膿毒癥者；3月內接受免疫抑制劑或長期服用糖皮質激素的患兒，并剔除治療不足24 h死亡或未能堅持治療患兒。

1.4　方法

所有入選患兒在入院24 h后均進行PCIS評分，入院后第1天清晨空腹采集外周肘正中靜脈血4 mL，靜置3 h后取血清。ELISA法檢測各組患兒血清中的 sRAGE、25（OH）-D3、降鈣素原及 hs-CRP濃度；試劑盒為上海裕平生物科技有限公司產品；550型酶標儀為美國BD公司產品。具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5　統(tǒng)計學處理

所得資料均采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組之間計量資料比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；sRAGE、25（OH）-D3與 PCIS評分的相關性分析采用Spearman相關性檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　sRAGE、25（OH）-D3濃度及 PCIS評分比較

由表1可知，5組間血清sRAGE濃度差異有統(tǒng)計學意義（F＝83.44，P＜0.05）。非膿毒癥組、非危重膿毒癥組、膿毒癥危重組、極危重組sRAGE濃度均高于對照組（P＜0.05），其中膿毒癥危重組、極危重組sRAGE濃度高于非危重膿毒癥組（P＜0.05），極危重組 sRAGE濃度高于膿毒癥危重組（P＜0.05）。

5組間血清25（OH）-D3、降鈣素原及hs-CRP含量間的差異均有統(tǒng)計學意義（F＝86.81，65.35，42.61，P均 ＜0.05）。與對照組比較，各病例組患兒三者含量均明顯降低（P＜0.05），其中膿毒癥危重組、極危重組25（OH）-D3的濃度顯著低于非危重膿毒癥組（P＜0.05），而PCT及hs-CRP水平則高于非危重膿毒癥組（P＜0.05）。

非危重膿毒癥組、膿毒癥危重組和極危重組的死亡率差異亦有統(tǒng)計學意義（χ2＝20.92，P＜0.05）；其中極危重組最高，膿毒癥危重組次之，非危重組最低。

表1　各組患兒sRAGE、25（OH）-D3含量及PCIS評分比較

2.2　sRAGE、25（OH）-D3濃度及 PCIS的相關性分析

由圖1、圖2可見，患兒血清sRAGE與PCIS評分呈明顯負相關（r＝－0.913，P＜0.05），25（OH）-D3與 PCIS評分呈明顯正相關（r＝0.873，P＜0.05）。

圖1　膿毒癥患兒sRAGE與PCIS評分相關性

圖2　膿毒癥患兒25（OH）-D3與PCIS評分相關性

2.3　ROC曲線分析

sRAGE、25（OH）-D3、降鈣素原和 hs-CRP預測膿毒癥的敏感度分別為 86.2%、80.2%、79.1%、68.8%；特異度分別為 99.5%、98.9%、87.4%、61.4%；ROC曲線下面積為 0.932、0.901、0.786、0.684。見圖3。

圖3　sRAGE、25（OH）-D3、降鈣素原及hs-CRP預測膿毒癥的ROC曲線

3　討論

RAGE是一個跨膜受體，可以與多個配體結合，而HMGB1就是高級糖基化終產物RAGE的特異性配體，RAGE可通過HMGB1介導巨噬細胞凋亡。正常組織中RAGE低表達，與不同配體結合可激活不同的信號途徑，且與其配體結合后可上調自身的表達；而膿毒癥患兒組織中的RAGE與配體結合后，加上炎癥介質的誘導，使細胞持續(xù)處于激活狀態(tài)，多種細胞信號途徑被激活，RAGE持續(xù)高表達，維持和擴大炎癥反應［10－11］。已有研究表明，RAGE是小兒膿毒癥預后的重要預測因素［12］。本研究結果顯示，肺炎患兒及肺炎合并膿毒癥患兒的RAGE均高于健康兒童，提示RAGE與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展相關，可用于膿毒癥預后評價。本研究中，隨著PCIS評分下降，膿毒癥患兒的RAGE水平逐漸升高，二者呈負相關，并且PCIS評分越低RAGE濃度越高，尤以急危重組RAGE濃度最高。由此可見，RAGE濃度與PCIS評分對于肺炎合并膿毒癥患兒病情預后的診斷具有一定的價值，sRAGE可作為膿毒癥預后評價的早期生物標志物。

維生素D在肝臟中轉化為25（OH）-D3，又在1α-羥化酶的作用下轉化為具有活性的1，25（OH）2-D3；25（OH）-D3為維生素 D的活化形式，通常以血清中25（OH）-D3作為評估機體維生素D水平的有效指標［13－14］。膿毒癥患兒的維生素D缺乏發(fā)生率高，且維生素 D缺乏也與其預后相關。研究發(fā)現(xiàn)［15］，肺炎患兒的炎癥反應及感染程度越重，25（OH）-D3水平越低；危重癥患兒25（OH）-D3水平顯著低于健康者，且與未合并膿毒癥患兒相比，合并膿毒癥患兒的25（OH）-D3水平明顯降低。本研究顯示，肺炎及肺炎合并膿毒癥患兒血清25（OH）-D3水平顯著低于健康兒童，并且隨著膿毒癥病情的進展，患者血清25（OH）-D3的水平降低更明顯，與PCIS評分成正相關，表明25（OH）-D3可以反映膿毒癥的病情嚴重程度，這與李慧麗等［6］的研究一致。

PCIS評分是國內應用最廣泛、最權威且客觀有效的評分法，可對患兒的病情危重程度進行準確評判。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著膿毒癥病情進展，PCIS評分明顯降低。此外，膿毒癥患兒血清中的sRAGE和25（OH）-D3與疾病的危重程度密切相關，由此表明，sRAGE和25（OH）-D3可作為膿毒癥早期診斷及預后的重要指標。肺炎合并膿毒癥患兒早期發(fā)病急，病情進展快，發(fā)病初期病情變化觀察不及時可致治療方案的調整嚴重滯后。本研究通過ROC曲線分析得出，sRAGE和25（OH）-D3的敏感性及特異性較PCT和hs-CRP高，表明肺炎合并膿毒癥患兒早期血清sRAGE和25（OH）-D3濃度變化更能反映病情嚴重程度及預后。

綜上所述，sRAGE和25（OH）-D3的檢測對肺炎合并膿毒癥患兒病情的嚴重程度判斷有重要的價值，適合在臨床中推廣應用。

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