莊曉芳

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），河南洛陽 471000

先天性皮膚缺損在國內(nèi)外屬于一種罕見疾病，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全世界在發(fā)現(xiàn)首例新生兒先天性皮膚缺損至今，約500例患兒，發(fā)病概率為0.001%。該疾病發(fā)病率雖然較低，但疾病危害程度較大，病因可能與產(chǎn)婦用藥、遺傳、病毒、生活環(huán)境等有關(guān)。該文就該院2015年1月—2017年1月間收治的2例新生兒先天性下肢皮膚缺損患兒為研究對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院NICU接收的2例新生兒下肢皮膚缺損患兒為研究對象。其中新生兒例1，女，G1P1，足月順產(chǎn)，因出生后5 h發(fā)現(xiàn)右下肢皮膚異常轉(zhuǎn)入該科，體格檢查為下：右側(cè)大腿部處至足背腳趾部位伸側(cè)皮膚有約6%的皮膚缺損，形狀不規(guī)則，在膝關(guān)節(jié)下能可見皮下血管，存在明顯的觸痛，創(chuàng)面呈暗紅色并未有出血、化膿癥狀；新生兒例2，女，G1P1，足月順產(chǎn)，因出生后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢皮膚異常轉(zhuǎn)入該科，體格檢查為下：右側(cè)大腿部處至足背腳趾部位伸側(cè)皮膚及足踝部位皮膚存在皮膚缺損，形狀不規(guī)則，在膝關(guān)節(jié)下能隱約可見皮下血管，存在明顯的觸痛，創(chuàng)面呈暗紅色并未有出血、化膿癥狀，足背部的缺損邊緣有白色死皮殘留。入院后患兒的頭部及上肢部位陸續(xù)有大小不一的水皰出現(xiàn)。

1.2 治療及護(hù)理方法

（1）創(chuàng)面局部治療護(hù)理，對患兒的創(chuàng)面借助注射器抽吸溫生理鹽水進(jìn)行輕柔。緩慢的沖洗，在創(chuàng)面干燥后，使用親水性纖維含銀輔料在創(chuàng)面上覆蓋，并外包無菌紗塊，注意在紗塊固定中避免膠帶與皮膚接觸，在固定好的紗塊外部放置棉墊進(jìn)行創(chuàng)面的保護(hù)。以患兒的下肢創(chuàng)面制作高強(qiáng)石膏托，規(guī)格中將上端高于大腿下的1/3處，下端應(yīng)長過腳趾，在石膏邊緣使用棉墊進(jìn)行保護(hù)，安裝石膏托中應(yīng)將腳趾充分暴露，以此觀察患肢的趾端的血運(yùn)情況，同時(shí)抬高患肢限制運(yùn)動(dòng)。每日定期對創(chuàng)口敷料進(jìn)行觀察，在無明顯滲液情況時(shí)，可在5～7 d進(jìn)行換藥。換藥操作中，以此拆開石膏托、外層紗塊，并用加溫后的生理鹽水對緊貼創(chuàng)面的親水性含銀敷料進(jìn)行濕潤，并小心剝離敷料將創(chuàng)面充分暴露。對于在清理創(chuàng)面中發(fā)生的出血癥狀，可以使用藻酸鹽敷料并涂抹促表皮生長凝膠，外部包無菌紗塊并固定敷料，隨后使用石膏托進(jìn)行固定。過至5～7 d后重復(fù)上述換藥步驟，將藻酸鹽敷料換成凡士林油紗，并涂抹促表皮生長凝膠，同樣抬高患肢并細(xì)致觀察趾端的血運(yùn)情況。

頭部及上肢部位出現(xiàn)的水皰，在未發(fā)生潰爛的水皰表面使用安多福液進(jìn)行消毒，使用1 mL無菌注射器從水皰底部進(jìn)針，抽取水皰內(nèi)液體，注意保持水皰表皮的完整性，并使用無菌紗塊覆蓋進(jìn)行保護(hù)。潰爛的水皰在經(jīng)安多福液消毒后，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，待表面干燥后覆蓋藻酸鹽敷料，每隔5～7 d進(jìn)行換藥以此，患兒臥床時(shí)應(yīng)以身體支撐點(diǎn)的完整皮膚為支撐面，使用水膠體敷料防止摩擦[1]。

（2）全身護(hù)理，①將患兒放置無菌保溫箱，并鋪設(shè)含棉吸水性強(qiáng)消毒巾，根據(jù)患兒的體溫變化調(diào)整體溫箱溫度，對存在發(fā)熱癥狀的患兒使用物理降溫。在放置保溫箱期間，在患兒四周放置毛巾圍欄，限制四肢活動(dòng)，并在保溫箱外部蓋上遮光保護(hù)罩，減少外界的光刺激。②鼓勵(lì)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，開展母乳喂養(yǎng)中的輔助工具應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒，加強(qiáng)對患兒臀部的護(hù)理，及時(shí)更換尿褲，并清潔臀部皮膚。尿褲選擇雙層尿褲以此緩沖臀部的壓力，提高舒適感。③加強(qiáng)對患兒的病情監(jiān)護(hù)，每日定期監(jiān)測患兒的體溫、血壓、呼吸、心率等基本生命體征，并對患兒的凈勝狀態(tài)、尿量、哭聲、吮吸能力等進(jìn)行觀察記錄，在有異常情況發(fā)生時(shí)立即進(jìn)行處理。加強(qiáng)對患兒家屬的健康教育，告知疾病的起因、治療方案等，耐心解答家屬的疑問，并對其表現(xiàn)的焦慮情緒進(jìn)行安撫，提高其配合治療的積極性[2]。

2 結(jié)果

患兒經(jīng)護(hù)理后，通過采用濕性愈合敷料就那些創(chuàng)面的包扎固定，延長了間隔換藥時(shí)間，降低了反復(fù)性換藥對患兒創(chuàng)面帶來的刺激，并使用石膏托固定，減少了摩擦引發(fā)的新傷?；純簞?chuàng)面愈合良好，無感染癥狀發(fā)生，經(jīng)治療后順利出院。

3 討論

皮膚作為機(jī)體的主要保護(hù)屏障，在發(fā)生新生兒先天性皮膚缺損疾病后，使得該保護(hù)屏障喪失。臨床治療中尚無特殊的治療方法，主要以加強(qiáng)創(chuàng)面保護(hù)和預(yù)防感染為主。對于該類疾病患兒的護(hù)理工作中，清創(chuàng)植皮術(shù)為主要治療方法，但增加了創(chuàng)面面積，并提高了患兒的疼痛程度，適用于皮損面積較大的新生兒，并采用分次植皮方法進(jìn)行治療。

該次研究中的2例患兒存在深淺不一的皮損部位，均以膝關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損最為顯著，加之該處肌肉較為薄弱，感染后極易發(fā)生瘢痕，對患兒的膝關(guān)節(jié)功能帶來不利的影響。在護(hù)理措施中，考慮到新生兒皮膚的柔嫩性特點(diǎn)，加之入院后未存在感染癥狀，護(hù)理工作中使用加溫處理的生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面的清潔，能夠避免對健康細(xì)胞的損害。在治療中所應(yīng)用的親水性纖維含銀敷料，能夠釋放大量銀離子來實(shí)現(xiàn)持久抗感染的效果，并且作用速度較快，銀離子的釋放具有持久性特點(diǎn)，延長了患兒更換敷料的周期，由此能過避免在反復(fù)性更換輔料中造成對傷口的刺激，減輕了患兒極大的疼痛不適感。更為重要的是減少了靜脈穿刺的反復(fù)性操作及膠布的粘貼引發(fā)對患兒嬌嫩皮膚的損傷，更適用于合并大皰性表皮松解癥患兒。同時(shí)在抗感染中確保了愈合環(huán)境的潮濕化，有利于肉芽組織的快速生長，不易使得創(chuàng)面結(jié)痂，促使了上皮細(xì)胞的有效遷移，有利于上皮組織快速生長。另外。該輔料應(yīng)用對創(chuàng)面滲出液有阻止作用，通過保留滲出液起到對低血容量休克癥狀的發(fā)生，防止因滲出液丟失過多而導(dǎo)致的低血容量性休克的發(fā)生[3]。

研究中發(fā)現(xiàn)治療經(jīng)過1周后，患兒的創(chuàng)面已初步形成了薄膜，由此在實(shí)施敷料更換操作及相關(guān)的生活護(hù)理時(shí)，在與創(chuàng)面接觸時(shí)極易發(fā)生出血，可以通過更換敷料使用藻酸鹽敷料對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。原理在于更換后的敷料中含有藻酸鹽，與傷口的滲液接觸后，可以產(chǎn)生Na+/Ca2+離子交換，釋放出鈣離子，有利于形成凝血酶原激活物，加快了血凝過程，實(shí)現(xiàn)了出血減少的治療目的。同時(shí)藻酸鹽敷料在充分吸收滲出液后，發(fā)生膨脹形成藻酸鈉凝膠，由此在患兒的創(chuàng)面構(gòu)成了凝膠狀的半固體物質(zhì)，將創(chuàng)口與外界有效的隔離起來，在形成的密閉環(huán)境中促使新生微血管增生，保持了較好的濕潤環(huán)境，促使表皮細(xì)胞提高了再生能力，進(jìn)而加快了創(chuàng)面的愈合。形成的凝膠狀半固體物質(zhì)也能夠起到對神經(jīng)末梢的保護(hù)作用，不易直接與創(chuàng)口發(fā)生粘連，便于更換敷料時(shí)的移除，減少了傷口疼痛[4-5]。

在經(jīng)過2周治療后創(chuàng)面能夠基本愈合，受汗腺開口的影響，新愈合區(qū)域內(nèi)脫皮及小水泡現(xiàn)象反復(fù)性發(fā)生，為保護(hù)愈合面。使用凡士林油紗進(jìn)行覆蓋。該油紗中有重組人表皮生長因子凝膠，其活性成為主要的活性成分為表皮生長因子，該因子在創(chuàng)面修復(fù)過程，將羥脯氨酸、RNA及DNA進(jìn)行合成，促使上皮細(xì)胞的增殖，極大的縮短了愈合的時(shí)間。同時(shí)凡士林油紗因其潤滑作用，可以防止與創(chuàng)面粘連。在治療期間治療愈溫箱內(nèi)開展，維持了恒定的體溫變化，降低了耗氧量，確保了組織再生和修復(fù)的順利進(jìn)行。另外石膏托的應(yīng)用使得紗塊包裹的效果更為理想和完善，減少患兒肢體的摩擦，增加了對創(chuàng)面的保護(hù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。

[1] 羅麗紅,李瑞瓊,歐陽潤仙,等.新生兒先天性下肢皮膚缺損的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2017,38(s2):200-201.

[2] 梁茜.新生兒先天性皮膚缺損患兒的護(hù)理[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(26):219-220.

[3] 古扎麗努&#;阿吉,熱孜姑麗&#;艾海提.新生兒先天性皮膚缺損患兒的護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿,2017,7(25)：259.

[4] 秦國強(qiáng),丁明華.原位再生醫(yī)療技術(shù)治愈新生兒雙下肢先天性皮膚缺損1例報(bào)告[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2017,29(4)：292-295.

[5] 李會(huì)勤.超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及足部皮膚缺損的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017，2(34)：69-70.

[6] 屈紅梅.綜合護(hù)理干預(yù)在游離皮瓣移植術(shù)治療手部皮膚缺損患者中應(yīng)用觀察[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2016,1(5):13-14.