李淑桓

（菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院急診科，山東菏澤 274100）

中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓均是臨床上常見的危重癥，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)將急性肺栓塞分為高危、中危和低危3個(gè)類型，對(duì)于高?；颊叨?，臨床評(píng)估若無明顯的溶栓禁忌證，應(yīng)首先為患者提供溶栓治療，而對(duì)于中危的患者，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)也不存在溶栓禁忌證，則同樣推薦溶栓治療，但對(duì)部分伴有血壓正常但存在右室功能障礙的中危肺栓塞患者而言，臨床上對(duì)其應(yīng)用溶栓治療仍存在一定爭(zhēng)議[1]。該研究通過在常規(guī)抗凝治療的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用小劑量尿激酶溶栓治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓，探討該療法的近期療效和安全性，為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)對(duì)試驗(yàn)時(shí)間2017年11月—2018年8月期間筆者所在醫(yī)院收治的64例危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，詳情報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院收治的64例危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者作為研究對(duì)象。觀察組中男18例，女14例；患者的年齡在23～73歲，平均年齡為（51.24±3.31）歲。 對(duì)照組中男 19例，女 13例；患者的年齡在 25～74 歲，平均年齡為（51.20±3.24）歲。 兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均被診斷為肺栓塞合并下肢深靜脈血栓;均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在明顯的尿激酶溶栓禁忌證者;合并其他重要器官器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

對(duì)照組患者于皮下注射5000IU低分子肝素 （批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066825），2次/d，全部患者均連續(xù)治療3 d。然后采用華法林（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020993）治療，華法林的每天用量約30 mg，連續(xù)治療3 d，監(jiān)測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，對(duì)患者的藥物用量進(jìn)行不斷調(diào)整，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2～3時(shí)，此時(shí)應(yīng)停用低分子肝素，采取華法林抗凝。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小劑量的尿激酶（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22023692）治療，每次將20萬U尿激酶加入到250 mL的生理鹽水（濃度為0.9%）中，采取靜脈患肢淺表滴注，1次/d，共治療1周，當(dāng)患者的尿激酶總量達(dá)到20萬U/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在治療第3天及第10天比較兩組患者的咳嗽緩解率、呼吸困難緩解率以及胸痛緩解率等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后第3天，觀察組患者的咳嗽緩解率為50.00%，呼吸困難緩解率為56.25%，胸痛緩解率為56.25%，對(duì)照組的咳嗽緩解率為40.63%，呼吸困難緩解率為37.50%，胸痛緩解率為37.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后第10天，觀察組患者的咳嗽緩解率為78.13%，呼吸困難緩解率為65.63%，胸痛緩解率為71.87%，對(duì)照組的咳嗽緩解率為56.25%，呼吸困難緩解率為59.37%，胸痛緩解率為62.50%，兩組患者的咳嗽緩解率比較，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的胸痛緩解率、呼吸困難緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在眾多的心血管疾病中，死亡率最高的為冠心病和中風(fēng)，而肺動(dòng)脈栓塞的病死率在冠心病和中風(fēng)之后居于第三位。近年來隨著臨床上對(duì)肺動(dòng)脈栓塞治療研究療的不斷深入，歐洲的一些研究指出對(duì)于不存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，但是可能合并右室功能不全或右室心肌損害的患者，該類患者肺動(dòng)脈栓塞的致死率較高。而對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞合并下肢靜脈血栓的患者而言，若下肢深靜脈血栓不能得到及時(shí)處理，可能會(huì)促進(jìn)肺栓塞患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，增加肺栓塞的病死率。溶栓治療與抗凝治療均是治療中危肺動(dòng)脈栓塞的常用方法，然而對(duì)于合并右室功能不全或右室心肌損害的患者而言，臨床上對(duì)于該類患者是否接受溶栓及抗凝治療，仍存在一定的爭(zhēng)議。主要的原因是部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于該類患者采取溶栓治療，不僅會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可能會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量，使得疾病的治療效果差強(qiáng)人意，并且會(huì)干擾到患者的生存率。當(dāng)然也有部分學(xué)者認(rèn)為，積極的溶栓與抗凝治療有助于改善患者的栓子繼續(xù)釋放介質(zhì)，可減輕肺動(dòng)脈高壓，并且可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)，能在一定程度上預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病，對(duì)改善患者的肺功能及預(yù)后質(zhì)量具有積極的作用價(jià)值。

由于臨床上對(duì)于部分中危肺動(dòng)脈栓塞合并下肢深靜脈血栓患者的治療方案存在爭(zhēng)議，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估，做好患者的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度為患者制定可靠的治療方案，最大限度地改善患者的預(yù)后質(zhì)量。尿激酶是臨床上應(yīng)用極為廣泛的溶栓類藥物，該藥作為第一代溶栓代表藥物，不僅能夠改善肺動(dòng)脈栓塞癥狀，促進(jìn)深靜脈血栓溶解，降低血栓來源，還可降低中危肺動(dòng)脈栓塞合并下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率。尿激酶最早從健康人的尿液中分離得到，屬于酶蛋白的一種[2]。進(jìn)入到體內(nèi)后可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，并可減少血液循環(huán)中的凝血因子，因此而發(fā)揮溶栓作用，但該藥物在應(yīng)用的過程中需要積極預(yù)防出血事件發(fā)生。部分學(xué)者在臨床研究中指出尿激酶可增加纖溶酶活性，因此可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)，在治療的過程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的各類生命體征，做好患者的凝血因子監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，臨床上在應(yīng)用尿激酶的過程中應(yīng)注意保護(hù)患者的用藥安全性。

低分子肝素也是臨床上應(yīng)用極為廣泛的抗凝藥物，在預(yù)防和治療血栓中具有較好的效果，但值得注意的是，低分子肝素的應(yīng)用過程中有可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、血小板減少癥等并發(fā)癥，因此在用藥過程中需要做好患者的相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。華法林屬于香豆素類抗凝藥物，進(jìn)入體內(nèi)后可對(duì)抗維生素K，可抑制凝血因子活化，通過拮抗各類凝血因子而發(fā)揮抗凝功效，華法林在體外無抗凝活性，該研究通過對(duì)該院收治的部分中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者，采取華法林、低分子肝素聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療，使得患者的臨床癥狀得到明顯改善，結(jié)果顯示：治療后第3天，觀察組患者的咳嗽緩解率為50.00%，呼吸困難緩解率為56.25%，胸痛緩解率為56.25%，對(duì)照組的咳嗽緩解率為40.63%，呼吸困難緩解率為37.50%，胸痛緩解率為37.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；治療后第10天，觀察組患者的咳嗽緩解率為78.13%，呼吸困難緩解率為65.63%，胸痛緩解率為71.87%，對(duì)照組的咳嗽緩解率為56.25%，呼吸困難緩解率為59.37%，胸痛緩解率為62.50%，兩組患者的咳嗽緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的胸痛緩解率、呼吸困難緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這也提示上述方法有助于改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)，具有積極的推廣價(jià)值，與國(guó)內(nèi)學(xué)者陳延等研究結(jié)果相一致。

綜上所述，聯(lián)合使用華法林、低分子肝素以及小劑量尿激酶溶栓治療，能有效改善中危栓塞合并下肢深靜脈血栓患者的臨床癥狀，并且在治療過程中并未出現(xiàn)明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示上述方法安全可靠，值得在臨床上廣泛應(yīng)用和推廣。