王恒，弋石泉，殷勇，楊帆，謝成，尹乾兵

綿陽市骨科醫(yī)院，四川綿陽 621000

目前，髖臼發(fā)育不良被認(rèn)為是引起髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的最主要原因，對于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者來說，進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換是最好方法。但是，對于年輕、活動量大的患者來說，由于人工髖關(guān)節(jié)有一定的使用壽命限制，應(yīng)考慮其他治療方法[1]。在現(xiàn)有的各項(xiàng)技術(shù)中，改變髖臼朝向是糾正髖臼發(fā)育不良的首選干預(yù)方式，其中最好的方法之一則是Bernese髖臼周圍截骨治療。該文將對Bernese髖臼周圍截骨髖臼發(fā)育不良進(jìn)行探討分析，旨在為臨床實(shí)際應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月—2017年6月期間在該院室進(jìn)行Bernese髖臼周圍截骨治療的7例8髖患者作為研究對象，并進(jìn)行隨訪獲得確切隨訪資料；男性1例，女性6例7髖，年齡18～29歲，平均21.3歲。術(shù)前拍攝骨盆正位及患側(cè)髖外展30°位X線片；術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎Tonnis分型均為1期；蛙式位頭臼關(guān)系基本正常，正位片存在Shenton線不連續(xù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，消毒，鋪巾，使用改良S-P切口，切開闊筋膜張肌外側(cè)，行髂前上棘截骨，進(jìn)行髂骨內(nèi)板骨膜下剝離，將恥骨粗隆和髂骨四邊體暴露出來。將髂肌于髂腰肌肌腱和關(guān)節(jié)囊下部之間的間隙適度剝離至髖臼下溝，可觸及坐骨。將30°弧形骨刀于髂腰肌肌腱和髖關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端之間緊貼髖臼后緣置入，嵌入骨刀，刃口在坐骨內(nèi)進(jìn)入5～10 mm，并確認(rèn)方向，完成坐骨截骨。在保持髖關(guān)節(jié)輕度屈曲內(nèi)收位的前提下，用牽開器于恥骨旁保護(hù)髂腰肌肌腱和股神經(jīng)血管束，骨膜下剝離恥骨，再用兩把鈍頭牽開器來保護(hù)臨近軟組織及緊貼其下走形的閉孔神經(jīng)，在透視定位下在恥骨粗隆之內(nèi)側(cè)約1 cm處做恥骨截骨。在髂前上、下棘之間做髂骨外板剝離約2.5 cm，用擺鋸做髂骨截骨。屈髖45°，外旋下肢，用往復(fù)鋸做髖臼后柱截骨。在C臂透視下，向前外側(cè)方向旋轉(zhuǎn)髖臼骨塊，確認(rèn)股骨頭獲得良好覆蓋，同時(shí)確保髖臼在后前位X線上無“交叉征”出現(xiàn)，用3枚加長螺釘固定髖臼截骨塊?；顒踊紓?cè)下肢，檢查骨接合部是否穩(wěn)定，檢查髖關(guān)節(jié)各向活動度情況，如有撞擊，考慮合并凸輪畸形，則行股骨頭成型術(shù)。術(shù)后放置引流管，螺釘或鋼絲固定髂前上棘截骨塊，常規(guī)縫合皮下組織和皮膚。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后8 h開始使用半量低分子肝素抗凝，預(yù)防血栓，24 h后使用全量；均需嚴(yán)格臥床48 h，24～48 h后拔出切口引流管，患者可扶雙拐下地活動，術(shù)后6周內(nèi)禁止進(jìn)行髖關(guān)節(jié)負(fù)重活動。術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行臨床及影像學(xué)評估，同時(shí)開始進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月及1年定期復(fù)查，觀察愈合情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

分析比較7例8髖患者手術(shù)前后的癥狀改善情況、Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況

髖臼發(fā)育不良的癥狀改善主要以緩解疼痛為主。納入該次研究的7例（8髖）患者中，術(shù)前均出現(xiàn)了不同程度的疼痛，包括1例輕微疼痛，3例（4髖）輕度疼痛和3例中度疼痛。術(shù)后12～18周截骨處愈合良好，癥狀改善明顯，全部骨愈合后近期無疼痛，無跛行。

2.2 Harris評分情況

納入該次研究的7例（8髖）患者中，術(shù)前Harris評分平均為71.8分，術(shù)后末次隨訪結(jié)果為90.6分，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

納入該次研究的7例患者中，影像學(xué)上2例出現(xiàn)髖臼輕度矯正過度，1例輕度矯正不足，2例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)輕度麻木，術(shù)后6個(gè)月時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù)；1例出現(xiàn)恥骨下支骨折。無截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)、骨折不愈合、股血管神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷及骨壞死等情況發(fā)生。

3 討論

髖臼發(fā)育不良患者若不能得到及時(shí)治療，可繼續(xù)發(fā)展為繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，這主要是關(guān)節(jié)負(fù)重力所導(dǎo)致的。目前，臨床上治療髖臼發(fā)育不良的手術(shù)方式有多種，如骨盆截骨、轉(zhuǎn)子間截骨、造蓋術(shù)等[2]。Bernese髖臼周圍截骨最為適用的人群是大齡青少年和青年髖臼發(fā)育不良患者，但如果患者強(qiáng)烈要求保留關(guān)節(jié)，且近期MRI結(jié)果顯示存在輕度軟骨損傷，在患者知情同意的情況下，可將Bernese髖臼周圍截骨手術(shù)的年齡放寬至50歲[3]。

大量學(xué)者在對Bernese髖臼周圍截骨術(shù)進(jìn)行深入研究后發(fā)現(xiàn)該類術(shù)式能夠在很大程度上取得良好的手術(shù)效果，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)Bernese髖臼周圍截骨不僅對截骨塊的血運(yùn)保護(hù)效果良好[4]，且目前已有多種方法能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中較好暴露截骨區(qū)，大大降低了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，手術(shù)過程中獲得滿意的矯正效果仍然是比較困難的，很容易出現(xiàn)矯正不足或矯正過度的情況，是今后研究的重點(diǎn)突破方向[5]。

該次研究選取了7例（8髖）髖臼發(fā)育不良患者作為研究對象，行Bernese髖臼周圍截骨術(shù)，術(shù)后患者癥狀改善明顯，全部骨愈合后近期無疼痛，無跛行。術(shù)后末次隨訪Harris評分為90.6分，較術(shù)前（69.3分）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。影像學(xué)上2例出現(xiàn)髖臼輕度矯正過度，1例輕度矯正不足，2例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)輕度麻木，術(shù)后6個(gè)月時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù)；1例出現(xiàn)恥骨下支骨折。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，Bernese髖臼周圍截骨治療髖臼發(fā)育不良手術(shù)效果良好，患者癥狀改善明顯且并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用效果好。