趙洋 ，陳嘉 ，王秀麗

1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉 133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，吉林延吉 133000

近年來隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和生活條件的提高以及對(duì)分娩認(rèn)識(shí)觀念的改變，剖宮產(chǎn)率逐年增高，然而其潛在的并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來，其中下肢深靜脈血栓是剖宮產(chǎn)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它是肺栓塞栓子的主要來源[1]。在醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步深入后，諸多專家和學(xué)者女性在妊娠期胎盤會(huì)產(chǎn)生大量雌激素，在雌激素的刺激下，產(chǎn)婦身體中的凝血因子生成增多[2]，提高了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。近年來，臨床工作者通過大量的試驗(yàn)驗(yàn)證圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)可以降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，使產(chǎn)婦更快更好的恢復(fù)。該研究主要運(yùn)用循證分析方法來研究我國(guó)圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理進(jìn)一步發(fā)展提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過計(jì)算機(jī)檢索并結(jié)合文獻(xiàn)追溯方法，采取中文及外文的主題詞和自由詞結(jié)合的方法，檢索年限從建庫(kù)至2017年12月。檢索步驟為：（1）在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、萬方知識(shí)服務(wù) 平 臺(tái) 、PubMed、CochraneLibrary、NursingConsult、EMbase、CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索；（2）檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)原始論文，并對(duì)其文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，加以進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞，再進(jìn)行一次檢索；（3）由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究設(shè)計(jì) 所有研究的圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)臨床試驗(yàn)（CCT）。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡在20～38歲，進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。干預(yù)組產(chǎn)婦采取圍產(chǎn)期全程護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組產(chǎn)婦按剖宮產(chǎn)護(hù)理方法進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。排除：有妊娠合并癥如心臟病、糖尿病等，以及有精神病史、血液疾病的產(chǎn)婦。結(jié)局指標(biāo)包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生率。

1.2.3干預(yù)措施 對(duì)照組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥位6 h，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口感染及尿量等情況，常規(guī)補(bǔ)液、抗感染治療。干預(yù)組實(shí)施圍產(chǎn)期綜合護(hù)理干預(yù)措施。孕期護(hù)理人員要對(duì)孕產(chǎn)婦經(jīng)行宣教，講解按時(shí)實(shí)施全面臨床檢查的重要性，并做好預(yù)防并發(fā)生的工作。術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行健康宣教、深入地分析和研究孕產(chǎn)婦的自身身體狀態(tài)的基礎(chǔ)上，為產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)合理的健康指導(dǎo)。術(shù)后經(jīng)行補(bǔ)液護(hù)理，適當(dāng)加強(qiáng)肢體活動(dòng)度以及飲食護(hù)理。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量

質(zhì)量評(píng)價(jià)由3名評(píng)價(jià)員根據(jù)JBI循證護(hù)理中心的文獻(xiàn)評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全滿足標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生各種偏倚的可能最小為A級(jí),部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚的可能性為B級(jí),完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚的可能性為高度為C級(jí)。2人獨(dú)立評(píng)價(jià)后交叉核對(duì)文獻(xiàn)，如果意見不一致通過討論解決，必要時(shí)由第3名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先采用卡方檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各個(gè)研究間無異質(zhì)性時(shí)（P＞0.1,I2<50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如統(tǒng)計(jì)學(xué)分析存在異質(zhì)性時(shí)（P<0.1,I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，用I2衡量異質(zhì)性大小程度[3]。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般資料

該研究通過計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索共查到相關(guān)文獻(xiàn)初次檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)2 195篇,經(jīng)閱讀題目和摘要排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2 015篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)149篇,進(jìn)一步檢索全文后排除無法獲得全文、結(jié)局指標(biāo)不符的7篇文獻(xiàn)后，最終納入24篇，均為中文文獻(xiàn)，累計(jì)研究對(duì)象8 338例，干預(yù)組4 259例,對(duì)照組4 079例。

2.2 納入研究方法學(xué)

質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)JBI循證護(hù)理中心的文獻(xiàn)評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)（JBI，2005）由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)，結(jié)果納入研究質(zhì)量均在B級(jí)，結(jié)局指標(biāo)的選擇較集中，Meta分析時(shí)各研究間同質(zhì)性較高基線可比。在研究中采取盲法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的過程時(shí)，由于護(hù)理人員是護(hù)理干預(yù)實(shí)施者難以對(duì)其做到盲法，而在進(jìn)行健康宣教對(duì)產(chǎn)婦和家屬也做不到盲法，故只對(duì)研究人員盲法。

2.3 圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)的Meta評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù) 對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)下肢深靜脈血栓的影響效果該次納入文獻(xiàn)中有25篇文獻(xiàn)關(guān)注了圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)下肢深靜脈血栓的效果，研究對(duì)象共8 338例。將這25篇研究進(jìn)行效果合并，結(jié)果顯示P=0.06且無法判斷異質(zhì)性來源。行敏感性分析探討異質(zhì)性來源，在剔除黃守鳳等[4]的文獻(xiàn)后將剩下的24篇文獻(xiàn)進(jìn)行效果合并（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。分析原因可能與對(duì)照組發(fā)生下肢深靜脈血栓案例過多，試驗(yàn)人群等有關(guān)。結(jié)果顯示，干預(yù)組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（OR=0.18,95%CI(0.13,0.24),P<0.00001）。

2.3.2圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù) 對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)肺栓塞的影響效果該次納入文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)關(guān)注了圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)肺栓塞的影響效果，研究對(duì)象共2 465 例，所納入文獻(xiàn)具有同質(zhì)性（P＞0.1,I2<50%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示干預(yù)組肺栓塞發(fā)生率低于對(duì)照組（OR=0.18,95%CI（0.06,0.58），P=0.004）。

3 討論

該研究對(duì)24篇同質(zhì)性來源文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析后，驗(yàn)證圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)確實(shí)降低了產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)下肢靜脈血栓的發(fā)生，其原因在于護(hù)理人員在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期各階段均給予了針對(duì)性的干預(yù)措施，并且這些干預(yù)措施起到了令人滿意的預(yù)防作用。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后由于長(zhǎng)期臥床或麻醉因素導(dǎo)致胃腸功能下降，容易引發(fā)便秘，有研究表明，宿便會(huì)使盆腔壓力上升也會(huì)成為發(fā)生下肢深靜脈血栓的重要原因之一，因此在術(shù)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極活動(dòng)，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)盡快排便是非常有必要的，同時(shí)術(shù)后的肢體功能鍛煉還能促進(jìn)血液的循環(huán)回流，減少血液淤積，降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。多個(gè)文獻(xiàn)試驗(yàn)中提到在術(shù)后護(hù)理干預(yù)中防止靜脈內(nèi)膜的損傷也是重要預(yù)防措施之一，靜脈內(nèi)膜在損傷時(shí)會(huì)引起局部凝血從而形成血栓，因此護(hù)理人員要尤為注意靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后產(chǎn)婦抑郁等心理因素會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦各機(jī)能的反映，因此在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期做好產(chǎn)婦的心理建設(shè)尤為重要[6]。

該研究對(duì)7篇同質(zhì)性來源文獻(xiàn)中整理分析的得出圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)降低了剖宮產(chǎn)肺栓塞的發(fā)生率。下肢深靜脈血栓產(chǎn)生的降低直接影響到肺栓塞栓子的形成，從而起到預(yù)防肺栓塞發(fā)生的護(hù)理干預(yù)作用。在圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)的過程中，預(yù)防了由于血流停滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜受損而發(fā)生肺栓塞的可能性。

從整體來看納入研究本身和系統(tǒng)評(píng)價(jià)還存在局限性，納入的各文獻(xiàn)研究干預(yù)時(shí)間不統(tǒng)一、干預(yù)人數(shù)差距大，因此很難嚴(yán)謹(jǐn)?shù)厍逦鷼w類，研究存在一定的臨床異質(zhì)性。此外，大部分研究并未提及實(shí)驗(yàn)對(duì)象退出和失敗情況，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)化呈現(xiàn)弱。該研究雖然檢索了外文數(shù)據(jù)庫(kù)，但由于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終未納入外文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致該研究存在偏倚。

綜上所述，圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)可以降低剖宮產(chǎn)下肢深靜脈發(fā)生率及肺栓塞發(fā)生率，為護(hù)理學(xué)制定護(hù)理計(jì)劃提供了科學(xué)依據(jù)。建議在今后的研究中進(jìn)行大樣本量的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為循證實(shí)踐提供更多高質(zhì)量的資料，做出更好地指導(dǎo)護(hù)理決策。