崔淑云

白城市結(jié)核病防治研究所，吉林白城 137000

膝關(guān)節(jié)結(jié)核是一種多數(shù)由肺結(jié)核、少數(shù)由消化道和淋巴結(jié)結(jié)核所造成的疾病，是結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)活動病源通過血液回流侵入關(guān)節(jié)而引起感染，通常分為單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。這種疾病以單純滑膜結(jié)核多見，滑膜結(jié)核發(fā)病緩慢、癥狀輕微、病人就診時多數(shù)已轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核?；颊呔薪Y(jié)核病病史或接觸此類患者史，臨床實踐中以兒童和青壯年、單關(guān)節(jié)較為多見，雙關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)和同時罹患其他骨結(jié)核或骨外結(jié)核病極為少見。早期經(jīng)抗結(jié)核治療和手術(shù)等方法、治愈率較高。發(fā)病緩慢、早期癥狀輕微而延誤診斷及治療，以及未經(jīng)正規(guī)治療和未及時接受治療者，療效欠佳。膝關(guān)節(jié)結(jié)核是導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷感染和炎癥性疾病的主要原因[1]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是本病防治的關(guān)鍵。

1 臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)結(jié)核全身癥狀輕微，若合并全身其他部位活動性結(jié)核時癥狀加重。兒童夜間可出現(xiàn)哭鬧、哭啼等改變，原因在于患兒患側(cè)關(guān)節(jié)保護暫時失去出現(xiàn)活動疼痛所致。

1.1 疼痛與壓痛

疼痛與壓痛是三種類型的共同表現(xiàn)。單純滑膜結(jié)核出現(xiàn)輕微隱痛和較為普通且不局限的壓痛，休息和勞累時疼痛分別變輕和加重。單純骨結(jié)核為輕微膝痛，局部出現(xiàn)明顯而局限壓痛。全關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)劇烈疼痛和廣泛膝部壓痛，兒童夜啼發(fā)生在此類型。膿腫破潰或病變吸收好轉(zhuǎn)后，疼痛程度減輕或完全消失。

1.2 腫脹

單純滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)普遍腫脹（“白腫”），當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)滲液多時可見浮髕試驗陽性，檢查膝關(guān)節(jié)肥厚增生（后期）時可有揉面感，浮髕試驗呈假陽性。單純骨結(jié)核腫脹局限在病變一側(cè)，較滑膜結(jié)核腫脹程度輕，浮髕試驗一般陰性。全關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)廣泛和較重程度的腫脹如硬皮球感，觸及揉面感或橡膠感見于滲液少滑膜增生水腫肥厚者。

1.3 肌肉萎縮

單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核可限制關(guān)節(jié)功能，形成梭形關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)腫脹，股四頭肌和關(guān)節(jié)上下肌肉萎縮萎縮。單純骨結(jié)核早期一般不影響膝關(guān)節(jié)功能，可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮。全關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹和肌肉萎縮，呈梭形關(guān)節(jié)畸形。

1.4 功能障礙和跛行

單純滑膜結(jié)核病變程度與膝關(guān)節(jié)伸直功能障礙之間密切相關(guān)跛行程度較輕微。單純骨結(jié)核可出現(xiàn)不明顯的膝關(guān)節(jié)功能障礙和跛行，勞累后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛不適。全關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)功能障礙，常不能行走或臥床，有的活動時需扶雙拐；有的患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病理性半脫位，治愈后有跛行和畸形的后遺癥。

1.5 膿腫和竇道

單純滑膜結(jié)核患者的腘窩、膝關(guān)節(jié)兩側(cè)和小腿周圍可見局限性隆起，冷膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道或膿汁惡臭的混合性感染。單純骨結(jié)核亦可形成冷膿腫，很少形成竇道；也有冷膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇道和混合感染者，自竇道口可排出死骨碎片。全關(guān)節(jié)結(jié)核形成的冷腫脹有波動感，破潰后形成經(jīng)久不愈的慢性竇道，竇道口周圍皮膚出現(xiàn)瘢痕硬化和色素沉著，有米湯樣干酪樣物質(zhì)和死骨從其中排出體外。

1.6 畸形

單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、過伸受限、受限不嚴重的功能性畸形，經(jīng)過治療后可痊愈。全關(guān)節(jié)結(jié)核可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和半脫位甚或畸形位強直，不能伸直患肢髖關(guān)節(jié)及其跟腱攣縮，只能足尖著地，畸形變現(xiàn)為足下垂。

2 診斷

可根據(jù)有無結(jié)核接觸史或感染史、病人年齡、全身和局部的結(jié)核體征以及影像學(xué)檢查所見，一般可予確診膝關(guān)節(jié)結(jié)核。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者股淋巴結(jié)腫大且合并結(jié)核病變，取活檢可早期診斷該病。影像學(xué)檢查的圖像特征如下。

2.1 X線表現(xiàn)

X線檢查為診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核的重要輔助手段。

單純滑膜結(jié)核可見擴大的髕上囊，增生肥厚的髕骨上下和膝后滑膜囊，消失的髕骨下脂肪墊透明陰影見于病程較長者，廣泛骨質(zhì)疏松見于股骨下端和脛骨上端，關(guān)節(jié)積液和滑膜增生肥厚分別可見關(guān)節(jié)間隙擴大或狹窄，結(jié)節(jié)狀密度增高影見于腘窩后三角組織脂肪內(nèi)淋巴結(jié)腫大的患者。單純骨結(jié)核早期膝關(guān)節(jié)周圍軟組織層次不清，隨著病情發(fā)展，晚期出現(xiàn)腫脹。股骨和脛骨干骺或骨骺端可出現(xiàn)中心型結(jié)核病變，早期骨稀疏模糊，后期呈磨砂玻璃樣改變，死骨游離吸收后形成骨空洞；如供給營養(yǎng)之動脈為干酪樣物栓塞時，可見大塊致密死骨；髕骨中心型結(jié)核病變可破壞大部分松質(zhì)骨，骨外殼尚存，有似骨巨細胞瘤的膨脹。邊緣型結(jié)核骨質(zhì)邊緣區(qū)出現(xiàn)蟲蛀樣溶骨破壞，一般無死骨。全關(guān)節(jié)結(jié)核早期可見大部分完整的軟骨下骨板，關(guān)節(jié)間隙稍狹窄或如常。

2.2 CT掃描表現(xiàn)

可見關(guān)節(jié)積液，增厚滑膜（增強掃描）及骨性關(guān)節(jié)侵蝕。

2.3 MRI表現(xiàn)

（1）滑膜增厚：不均勻的條狀、結(jié)節(jié)狀突起，T1WI低信號，T2WI高或混雜信號明顯強化。（2）關(guān)節(jié)積液：長 T1、T2信號。（3）關(guān)節(jié)軟骨：表面毛糙不平-＞局部缺損變薄—＞全程缺失剝脫。（4）骨質(zhì)異常：骨質(zhì)破壞（蟲蝕樣）。 （5）骨髓水腫：T2WI高信號，稍強化。 （6）關(guān)節(jié)周圍膿腫竇道形成：膝內(nèi)側(cè)、外側(cè)、腘窩、大腿內(nèi)側(cè)等，T1較均一低，質(zhì)子混雜中低，T2混雜信號，壁強化。研究表明，MRI能早期發(fā)現(xiàn)和診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核病變，明確病變程度及其累及范圍，判定關(guān)節(jié)破壞程度，有利于合理治療方式的正確選擇[2]。

2.4 高頻超聲

可顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)核的滑膜厚度、積液程度、軟骨及骨質(zhì)破壞程度,對診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核具有重要診斷價值[3]。

3 手術(shù)治療

圍術(shù)期均應(yīng)行常規(guī)抗結(jié)核治療。手術(shù)的目的在于清除病灶，矯正畸形，保證膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能。

3.1 膝關(guān)節(jié)滑膜次全切除術(shù)

此術(shù)式適用于單純滑膜結(jié)核非手術(shù)治療無效或晚期滑膜結(jié)核滑膜肥厚，15歲以下早期全關(guān)節(jié)結(jié)核患者。此術(shù)可最大限度地清除髁間窩后關(guān)節(jié)囊區(qū)的滑膜，同時術(shù)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注藥物，配合關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，一般能保證膝關(guān)節(jié)正?；蚪咏５墓δ軤顟B(tài)，療效相對較好。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷小，短期內(nèi)療效滿意[4]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合正規(guī)抗結(jié)核藥物治療療效顯著[5]。項毅等[6]采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎16例，治療后15例獲得隨訪12～41個月,關(guān)節(jié)癥狀均消失,功能良好,術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(53.4±10.5)分,術(shù)后隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(92.3±4.5)分,療效滿意，可見關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎的理想方法。合理的圍術(shù)期處理以及術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療可以獲得良好的治療效果[7]。

3.3 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

于志勇等[8]對6例膝關(guān)節(jié)結(jié)核行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，結(jié)果患者均痊愈,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,屈曲活動度達90°～110°，可見膝關(guān)節(jié)結(jié)核一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是可行的，病變程度與手術(shù)成功率無關(guān)，關(guān)鍵在于結(jié)核病灶清除的徹底性；要嚴格掌握手術(shù)時機，規(guī)律合理有效地應(yīng)用抗結(jié)核藥物，是保證療效的基本保證。

3.4 關(guān)節(jié)融合術(shù)

臨床實踐表明，該術(shù)式是治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的最常用最有效方法。對于用其他方法不能止痛和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的嚴重骨關(guān)節(jié)病變的膝關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)行膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，但為避免患肢骨生長發(fā)育和肢體短縮的發(fā)生，為8～15歲兒童手術(shù)時不得損傷骨骺板。該術(shù)式的適應(yīng)證包括：結(jié)核病變已愈、合并嚴重關(guān)節(jié)屈曲畸形的晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核者，病變未消除、局部仍合并膿腫竇道和混合感染且不存在搶救關(guān)節(jié)功能的晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核者，15歲以上晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者。研究表明，半環(huán)形外固定支架膝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的一種有效方法[9]。

3.5 膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)

該術(shù)式適用于結(jié)核病灶接近關(guān)節(jié)，保守治療無效或有死骨和膿腫或結(jié)核菌易侵入關(guān)節(jié)的單純骨結(jié)核患者。研究表明，該術(shù)式及其聯(lián)合植骨融合外固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核，均能改善患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，比較而言單純病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合外固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且降低患者的生活質(zhì)量改善程度[10]；鄭維[11]研究表明，聯(lián)合采用結(jié)核病灶清除術(shù)與植骨融合外固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核，可顯著強化其膝關(guān)節(jié)功能,并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣，這需要臨床研究的進一步證實。