施越冬　袁馨　楊燕文　陳誠(chéng)　亓發(fā)芝

[摘要]目的：探討治療下肢難治性潰瘍的新治療手段。方法：選取2016年1月至2017年10月隨機(jī)收入院的下肢難治性潰瘍患者32例，采用水動(dòng)力系統(tǒng)清創(chuàng)，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)行創(chuàng)面床準(zhǔn)備，結(jié)合富血小板血漿輔助游離植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：30例植皮區(qū)完全成活，2例大部分成活，經(jīng)二期清創(chuàng)植皮后，痊愈；治愈率為93.7%，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。結(jié)論：水刀清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)，結(jié)合PRP輔助游離植皮術(shù)修復(fù)潰瘍創(chuàng)面，既可提高修復(fù)成功率又可有效減少供區(qū)損傷，不失為一種治療難治性潰瘍創(chuàng)面的新方法。

[關(guān)鍵詞]難治性潰瘍；水刀清創(chuàng)；負(fù)壓創(chuàng)面治療；富血小板血漿；植皮

[中圖分類號(hào)]R632.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0011-04

下肢難治性潰瘍是外科常見(jiàn)病，慢性難治性潰瘍是因血管新生、神經(jīng)支配、細(xì)胞遷移等方面的缺陷，致創(chuàng)傷愈合周期中斷而形成的創(chuàng)面，包括靜脈性潰瘍、動(dòng)脈閉塞性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍等。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往涉及多個(gè)學(xué)科，病程長(zhǎng)且反復(fù)，治療難度大。局部慢性創(chuàng)面造成的異味、疼痛、滲出等癥狀不僅降低患者的生活質(zhì)量，也容易造成患者抑郁，與社會(huì)隔絕。同時(shí)隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，慢性潰瘍的發(fā)病率提高，將會(huì)給患者和社會(huì)帶來(lái)更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)治療手段，如單純皮片移植，常由于創(chuàng)面床情況較差，而導(dǎo)致手術(shù)失敗，皮片壞死；采用皮瓣修復(fù)，往往存在供區(qū)損傷較大，受區(qū)局部過(guò)于臃腫，影響外形和功能。尋找一種更為高效、簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，既可以提高創(chuàng)面治療效果又能最大限度減少供區(qū)損傷，是外科醫(yī)生需要迫切解決的一個(gè)課題。2016年1月至2017年10月，筆者科室共收治下肢慢性難治性潰瘍患者32例，采用水刀清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT），再結(jié)合自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）輔助游離植皮，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組32例潰瘍患者，男性18例，女性14例；年齡40～86歲，平均65歲；創(chuàng)面大小為2cm×3cm～7cm×11cm靜脈曲張性潰瘍（老爛腳）21例，其中13例曾接受靜脈曲張手術(shù)，9例在本治療過(guò)程中完成靜脈剝脫術(shù)；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥5例，術(shù)前行人造血管搭橋術(shù)或血管球囊擴(kuò)張；糖尿病足6例，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層血管造影（Computedtomography angiography，CTA）評(píng)估，3例下肢血管嚴(yán)重堵塞者術(shù)前接受血管疏通治療。

1.2儀器和材料：治療用水動(dòng)力系統(tǒng)由施樂(lè)輝公司提供的Versajet Ⅱ水刀機(jī)器、水刀刀頭及真空封閉引流（Vacuumsealing drainage，VSD）敷料包。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前處理：首先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括常規(guī)體格檢查、輔助檢查以及基礎(chǔ)疾病的評(píng)估：血糖檢測(cè)，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，下肢靜脈彩超以及下肢血管CTA等。

根據(jù)患者原發(fā)疾病和全身情況，采取相應(yīng)治療措施：下肢靜脈功能不全者，行下肢靜脈剝脫術(shù)后，再行局部創(chuàng)面治療；下肢動(dòng)脈閉塞者，先由血管外科?？茣?huì)診處理血管問(wèn)題，包括人造血管支架或球囊擴(kuò)張等，再處理局部創(chuàng)面；糖尿病患者必須嚴(yán)格控制血糖和飲食，術(shù)前創(chuàng)面予非特異性消毒劑換藥處理，如匯涵術(shù)泰、紐儲(chǔ)菲等。

1.3.2手術(shù)治療：在麻醉下對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行水刀清創(chuàng)，選擇性切割并清除壞死組織，最大化保留正常組織，時(shí)間約10～15min，然后經(jīng)雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后，在創(chuàng)面上放置NPWT負(fù)壓裝置：修剪合適大小的泡沫敷料，無(wú)菌半透膜密封后接墻式負(fù)壓吸引器，術(shù)畢。術(shù)后注意觀察負(fù)壓維持情況，有漏氣及時(shí)處理。1周后，拆除負(fù)壓敷料，觀察創(chuàng)面情況，如肉芽生長(zhǎng)良好，適宜植皮，則采用PRP聯(lián)合自體刃厚皮片移植；如肉芽情況不滿意，可繼續(xù)予以負(fù)壓吸引1～2周，然后施行二期植皮術(shù)。

術(shù)中即時(shí)制備PRP，抽取患者外周靜脈血10ml于抗凝采血管內(nèi)，離心（200g，10min）后，血液分為三層，上層為澄清血漿層，中間層富含血小板，下層為紅細(xì)胞。無(wú)菌移液管緩慢吸取最下一層并棄去，再次離心（200g，10min）后，棄去上層澄清血漿層，剩余少量血漿，將血小板振蕩混懸均勻后，可獲取PRP約1ml，抽取于無(wú)菌注射器中備用。

清創(chuàng)后，將制備好的PRP均勻注射至創(chuàng)面基底和創(chuàng)緣。本組所有患者均采用自體刃厚皮片植皮：供皮區(qū)選擇大腿前外側(cè)，根據(jù)創(chuàng)面大小，利用取皮刀取刃厚皮片，再根據(jù)創(chuàng)面形狀進(jìn)行修整，縫合后植皮區(qū)打包加壓包扎。手術(shù)完成，耗時(shí)約1h。植皮1周后，打開(kāi)敷料，觀察皮片成活情況。

1.3.3術(shù)后處理：圍手術(shù)期給予藥敏抗菌素治療3～5d；植皮區(qū)予以加壓包扎，維持1～2個(gè)月。術(shù)后2周拆除縫線。供皮區(qū)予功能性泡沫敷料覆蓋，加壓包扎5～7d更換，一般2周左右愈合。

2結(jié)果

32例潰瘍患者經(jīng)上述方法治療后，30例皮片完全成活，治療區(qū)創(chuàng)面平整、色澤良好；2例患者術(shù)后出現(xiàn)部分皮片壞死，均為糖尿病患者。其中1例治療前感染嚴(yán)重，細(xì)菌培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，多種抗菌素耐藥。另1例在VSD放置過(guò)程中，出現(xiàn)負(fù)壓管堵塞，半透膜漏氣等情況，雖經(jīng)處理，但吸引效果仍不是很滿意。2例患者通過(guò)再次清創(chuàng)和植皮治療后痊愈。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。本組所有患者手術(shù)時(shí)間較常規(guī)治療縮短，手術(shù)難度明顯降低。

3典型病例

患者，男性，55歲，患者雙下肢脛前潰瘍反復(fù)不愈已近十余年。體檢：左內(nèi)踝上方可見(jiàn)4cm×3cm，5cm×2cm兩處潰瘍；右內(nèi)踝上方5am×6cm大小潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，深達(dá)皮下，創(chuàng)面色灰白，有膿苔，滲液，伴惡臭，潰瘍周圍紅腫，伴發(fā)大片皮疹紅斑。潰瘍周圍伴靜脈曲張，周圍正常皮膚伴明顯色素沉著。完成創(chuàng)面評(píng)估以及創(chuàng)面床準(zhǔn)備后，先利用組織分離技術(shù)，使用高壓高速水射流（水刀技術(shù)）對(duì)患者的潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行精準(zhǔn)清創(chuàng)，10min完成整個(gè)清創(chuàng)過(guò)程，然后在創(chuàng)面上放置NPWT負(fù)壓裝置，一期手術(shù)結(jié)束；經(jīng)過(guò)2周左右的傷口負(fù)壓吸引，創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)良好，實(shí)行二期手術(shù)；在施行雙下肢大隱靜脈剝脫術(shù)（病因治療）的同時(shí)，切取大腿外側(cè)刃厚皮片，采用自體血即時(shí)離心制備提取的PRP輔助游離植皮，手術(shù)約1h結(jié)束。術(shù)后1周，植皮區(qū)全部成活良好，患者順利出院。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1～3。

4討論

濕性愈合理論最早在1962年由Winter提出。濕性愈合可以為傷口提供適宜的生長(zhǎng)所需的濕潤(rùn)環(huán)境，保留滲出液中的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)傷口愈合。在濕性愈合理論基礎(chǔ)上，“傷口床準(zhǔn)備（Wound bed preparation，WBP）”與“TIME”評(píng)估原則逐漸發(fā)展。Sibbald等在2000年將“傷口床準(zhǔn)備”定義為將局部創(chuàng)面管理三要素：清創(chuàng)、對(duì)創(chuàng)面有益的濕性敷料以及細(xì)菌負(fù)荷平衡與患者整體健康狀況結(jié)合后，對(duì)此進(jìn)行處理的改良范式。2002年6月創(chuàng)面管理專家共識(shí)進(jìn)一步指出了創(chuàng)面管理的“TIME”評(píng)估原則：T（Tissue）代表軟組織的處理（清創(chuàng)）；I（Inflammation/Infection）代表控制感染或炎癥；M（Moisture）代表濕性愈合；E（Edge）代表傷口邊緣處理；通過(guò)這四個(gè)方面系統(tǒng)地促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本次研究采用水刀清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)，再結(jié)合自體富血小板血漿輔助游離植皮，是從多方面踐行WBP與TIME原則的一種臨床治療方案。

水刀技術(shù)（Hydrosurgery）是將無(wú)菌生理鹽水從水刀頭高速噴出的組織分離技術(shù)，噴射壓力可高達(dá)100 000kPa，可選擇性切割組織，同時(shí)利用文式效應(yīng)造成局部真空，回吸創(chuàng)面上的失活組織、細(xì)菌、污染物，是一種新型清創(chuàng)手段例。它具有多種優(yōu)勢(shì)：①高效清創(chuàng)，可明顯減少手術(shù)用時(shí)，而1.2次的清創(chuàng)操作也較傳統(tǒng)清創(chuàng)的1.9次有明顯縮短；②安全可靠，可有效減少出血、緩解疼痛，明顯降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作甚至可以在門診完成；③精確清創(chuàng)，水刀能精準(zhǔn)控制清創(chuàng)深度，最大化保留正常組織，利于慢性創(chuàng)面后期恢復(fù)；④地毯式清創(chuàng)，降低創(chuàng)面感染率和細(xì)菌負(fù)荷；⑤特殊部位清創(chuàng)，水刀能對(duì)一些特殊創(chuàng)面區(qū)域如腔隙或有弧度的創(chuàng)面，如在手部、頭面部、會(huì)陰部等進(jìn)行有效清創(chuàng)，和傳統(tǒng)清創(chuàng)相比能明顯縮短清創(chuàng)時(shí)間。

負(fù)壓創(chuàng)面治療（Negative pressure wound therapy，NPWT）最早于1990年開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，NPWT已經(jīng)成為處理各類難治性創(chuàng)面常用的物理治療手段之一。NPWT是指在清創(chuàng)完成的創(chuàng)面上填充NPWT專用的泡沫敷料，敷料可根據(jù)創(chuàng)面形狀任意裁剪，用生物半透膜將其完全封閉，再利用可控的負(fù)壓系統(tǒng)在創(chuàng)面上施加局部負(fù)壓，一根引流管連接著敷料和負(fù)壓系統(tǒng)，維持負(fù)壓的同時(shí)，持續(xù)清除創(chuàng)面滲液。NPWT因其諸多特點(diǎn)，在創(chuàng)面管理領(lǐng)域廣受青睞：NPWT可有效移除分泌物和滲出液，并提供一種密閉的濕潤(rùn)環(huán)境，創(chuàng)造濕性愈合條件，同時(shí)也避免了過(guò)多滲液可能引起的感染和浸漬。創(chuàng)面組織水腫可造成局部壓力升高，影響創(chuàng)面微循環(huán)，導(dǎo)致氧供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的減少，而NPWT的持續(xù)負(fù)壓和局部真空可壓迫創(chuàng)面，減輕組織水腫，改善局部血液灌注?？纱碳ば律芎腿庋拷M織形成，為上皮遷移提供良好基底；誘導(dǎo)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。此外，NPWT可以作為隔絕外界的屏障，減少二次感染的可能性，減少創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，破壞創(chuàng)面生物膜的形成。

自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是由Assoian等最早于1984年制備的血小板提取物。其中血小板含量相當(dāng)于全血的幾倍甚至十幾倍，激活后可釋放多種具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合功能的生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming growth factor，TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothel ial growth factor，VEGF）等。憑借大量的生長(zhǎng)因子，創(chuàng)面局部應(yīng)用PRP可促進(jìn)創(chuàng)面多種細(xì)胞增殖、遷移，刺激創(chuàng)面血管再生，增加傷口局部氧含量；趨化大量巨噬細(xì)胞，調(diào)節(jié)局部炎癥，促進(jìn)組織愈合；促進(jìn)傷口Ⅰ型膠原的沉積；促進(jìn)脂肪來(lái)源干細(xì)胞增殖分化；抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)；PRP由患者自體靜脈血采集制備，操作流程簡(jiǎn)單，安全性高。

這幾種技術(shù)聯(lián)合使用對(duì)創(chuàng)面愈合具有協(xié)同作用。胡建武等在治療糖尿病足潰瘍（Diabetic foot ulcer，DFU）時(shí)發(fā)現(xiàn)，PRP+VSD組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于VSD組，與李艷玲等人研究結(jié)果一致。W.Deng等報(bào)道了1例患有糖尿病、下肢壞死性筋膜炎以及氣性壞疽患者，利用NPWT、PRP、雙層脫細(xì)胞基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片進(jìn)行處理，創(chuàng)面在11周時(shí)完全上皮化，提示聯(lián)合多種創(chuàng)面治療手段對(duì)于巨大的下肢壞死性創(chuàng)面可取得良好效果。和傳統(tǒng)敷料相比，NPWT應(yīng)用于植皮部位可降低皮片壞死發(fā)生率，NPWT組再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為10.8%，明顯低于對(duì)照組的25.8%（C10.19-0.92）。Vanwijck等對(duì)155例患者的167個(gè)亞急性和慢性創(chuàng)面應(yīng)用水刀清創(chuàng)后，其中95%的創(chuàng)面進(jìn)行了一期自體植皮，皮片成活率較高。劉功成等將水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻颊叽竺娣e殘余創(chuàng)面清創(chuàng)，清創(chuàng)后將自體刃厚皮制成郵票皮進(jìn)行移植修復(fù)，提高了植皮成活率，降低了二次清創(chuàng)植皮可能性，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。和一般治療方案相比，本治療方案在控制病因的前提下，可針對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行局部多方位管理，共同促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高植皮成活率，可有效關(guān)閉慢性創(chuàng)面，治療效果滿意。且可避免皮瓣修復(fù)術(shù)后給患者帶來(lái)較大供區(qū)損傷，適用于不符合皮瓣修復(fù)手術(shù)適應(yīng)證者。本方案也存在一定不足之處，根據(jù)創(chuàng)面情況可能需要多期多次處理，并且需要醫(yī)師掌握并熟練應(yīng)用多種治療手段，質(zhì)量控制可能較為困難，成本較高。

本組32例潰瘍患者，2例患者出現(xiàn)了部分皮片壞死，可能原因：2例均為糖尿病患者，局部血運(yùn)障礙，抗感染能力差，雖經(jīng)下肢血管疏通治療，但末梢循環(huán)仍有影響，1例感染控制不好，1例VSD放置過(guò)程中由于漏氣、負(fù)壓管堵塞等因素影響了創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，造成植皮床條件欠佳，影響皮片成活。筆者認(rèn)為在慢性難治性潰瘍的治療中，每一個(gè)治療環(huán)節(jié)都非常重要，任何一方面的疏忽都可能影響治療效果。

慢性創(chuàng)面是全身性疾病在局部的表現(xiàn)，處理難治性潰瘍背后存在的全身基礎(chǔ)性疾病非常重要。如何有效控制患者的原發(fā)疾病也是保證創(chuàng)面治療成功以及降低復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。在潰瘍治療過(guò)程中，糖尿病或下肢血管病變，都可以造成下肢局部血運(yùn)障礙，從而嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合，所以術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、下肢血管彩超檢查及下肢血管CTA檢查，及時(shí)對(duì)癥處理。

水刀清創(chuàng)聯(lián)合NPWT結(jié)合PRP輔助植皮技術(shù)可以作為下肢難治性潰瘍治療的一種新選擇，一般適用于靜脈性潰瘍，對(duì)于嚴(yán)重缺血性疾病，必須在動(dòng)脈缺血情況明顯改善的基礎(chǔ)上才能應(yīng)用，否則治療中會(huì)加重缺血程度，使?jié)兦闆r進(jìn)一步惡化；同時(shí)不適于在腫瘤性潰瘍中應(yīng)用。應(yīng)用水刀清創(chuàng)，需要臨床醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗(yàn)判斷清創(chuàng)終點(diǎn)，均勻合理地施加水刀壓力，否則可能損傷殘余的正常組織。應(yīng)用NPWT后，需定期檢查負(fù)壓維持情況，若出現(xiàn)封閉不全、漏氣、堵塞等情況要及時(shí)處理。

綜上，根據(jù)“傷口床準(zhǔn)備”及“TIME”原則，創(chuàng)面管理需要多方面入手、多方式結(jié)合、整體和局部相統(tǒng)一的治療觀念。結(jié)合筆者科室多年的慢性創(chuàng)面治療經(jīng)驗(yàn)，在“TIME”原則指導(dǎo)下，從有效清創(chuàng)、降低細(xì)菌負(fù)荷、濕性愈合、促進(jìn)傷口上皮化四個(gè)角度，創(chuàng)新性地應(yīng)用水刀清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)，再結(jié)合PRP輔助游離植皮技術(shù)，與傳統(tǒng)方式相比，能有效減少供區(qū)損傷，縮短創(chuàng)面治療時(shí)間，改善植皮存活質(zhì)量，可取得較好的治療效果。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉