裴周瑩　李晉福　王立冬　張寶林

[摘要]目的：評價應(yīng)用VSD聯(lián)合植皮對比傳統(tǒng)打包植皮治療體表大面積皮膚缺損的臨床療效。方法：計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、萬方、中國知網(wǎng)，以“負(fù)壓封閉引流”、“植皮”、“大面積皮膚缺損”為關(guān)鍵詞，期限為2010年1月-2015年12月，檢索所有關(guān)于負(fù)壓封閉引流聯(lián)合植皮治療大面積皮膚缺損的RCT或CCT，對照組干預(yù)措施為傳統(tǒng)打包植皮，并檢索納入文獻的參考文獻，防止漏查。對最終所納入的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，然后通過RevMan5.2軟件行Meta分析。結(jié)果：共納入16個研究，實驗組VsD聯(lián)合植皮715例，對照組普通打包植皮546例，共1261例大面積皮膚缺損患者。Meta分析結(jié)果顯示：兩組的皮片成活率有統(tǒng)計學(xué)差異[OR=7.77，95%CI（5.12，11.79），P<0.00001]，實驗組優(yōu)于對照組；兩組的皮片感染率有統(tǒng)計學(xué)差異[OR=0.10，95%cI（0.05，0.18），P<0.00001]，實驗組低于對照組；兩組的平均住院時間有統(tǒng)計學(xué)差異[OR=-14.45，95%CI（-20.67，-8.23），P<0.00001]，實驗組少于對照組。結(jié)論：本研究表明在體表大面積皮膚缺損患者的治療中VSD聯(lián)合植皮與傳統(tǒng)打包植皮比較，VSD聯(lián)合植皮能提高皮片成活率、降低皮片感染率、減少患者平均住院時間。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；植皮；大面積皮膚缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0021-05

各種原因?qū)е麦w表大面積皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)仍然是一個棘手的臨床問題，以往治療措施主要為多次局部清創(chuàng)換藥，待肉芽組織生長良好后行Ⅱ期傳統(tǒng)打包植皮手術(shù)，即在移植皮片上堆積疏松碎紗布后適度加壓打包，此種方法受打包技術(shù)及植皮部位例如關(guān)節(jié)部位、手指部位、截肢殘端、不規(guī)則創(chuàng)面等影響，存在皮片各個部位受力不均勻，皮下積血、積液不易排出，拆包前不易觀察皮片成活情況，皮片易與打包敷料形成粘連等因素影響，導(dǎo)致患者植皮片成活率較低，感染率較高，患者平均住院時間較長。近年來逐漸成熟的負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，已證實在治療慢性創(chuàng)面及難愈合創(chuàng)面有明顯優(yōu)勢，并在越來越多的創(chuàng)面治療中心廣泛使用。國內(nèi)學(xué)者進行了大量臨床研究，在使用游離皮片覆蓋創(chuàng)面后，應(yīng)用VSD取代傳統(tǒng)打包加壓方法，取得了良好效果，并且不良反應(yīng)較少。但大多數(shù)為病例分析、經(jīng)驗介紹或缺少對照試驗，由于試驗設(shè)計的缺陷，目前發(fā)表的臨床研究其實際學(xué)術(shù)價值有限。

試驗進行此系統(tǒng)評價，旨在通過分析所有涉及到負(fù)壓封閉引流聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損創(chuàng)面的隨機對照試驗或臨床對照試驗，從而提出更加科學(xué)和更高質(zhì)量證據(jù)，為臨床應(yīng)用及今后的科研設(shè)計提供借鑒。

1一般資料

1.1文獻檢索

通過計算機檢索不同的數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、Pubmed、萬方電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，檢索2010年1月2015年12月所有關(guān)于治療體表大面積皮膚缺損，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合植皮與傳統(tǒng)打包植皮相比較的臨床對照試驗（CCT）或隨機對照試驗（RCT），根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點，采用相應(yīng)的檢索策略。

1.2文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：評價負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損創(chuàng)面的RCT或CCT，實驗組病例采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合植皮技術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)打包植皮技術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻綜述、摘要、評論、病例分析、經(jīng)驗介紹類文章：②療效評價標(biāo)準(zhǔn)模糊、無法進行合并等；③患者人口統(tǒng)計學(xué)資料缺失（年齡、性別、患者數(shù)等）；④各種類型負(fù)壓創(chuàng)面治療的治療技術(shù)之間的比較；⑤動物實驗；⑥普通創(chuàng)面而非大面積皮膚缺損創(chuàng)面。

1.3文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊5.0.0版對文獻的偏倚風(fēng)險進行評估，包括隨機分配序列的產(chǎn)生、分配隱藏實施、盲法應(yīng)用、數(shù)據(jù)完整性、有無結(jié)果的選擇性報告和其他偏倚來源進行風(fēng)險偏倚評估。對于每一個條目，如果滿足則意味著低度風(fēng)險；不滿足則意味著高度風(fēng)險；當(dāng)文獻中未報告足夠的信息讓作者對相應(yīng)作出明確的滿足或不滿足的判斷時，則將該條目判定為不清楚，意味著中度風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評估由兩位研究者獨立完成并交叉核對，如有分歧，則通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。

1.4納入文獻具體評價內(nèi)容

1.4.1隨機方法：分3個等級：①隨機方法正確：詳細(xì)描述隨機方法，如計算機隨機法、隨機數(shù)字表法、拋硬幣法或擲骰子法等；②隨機方法未描述：僅在文中提及“隨機或隨機分配”等，卻未描述具體的隨機方法；③隨機方法不正確：按住院順序交替分配或按住院號、生日等奇偶數(shù)分配患者的半隨機分配方法。

1.4.2分配方案隱藏：分4個等級：①隱藏方法充分：文中的描述讓你確信分組情況不能預(yù)測；正確的方法包括：協(xié)調(diào)中心電話通知隨機：計算機現(xiàn)場產(chǎn)生隨機號，僅到分配時才能識別：序列編號的密封不透光信封：序列編號的相同容器；②隱藏方法不清楚或未描述；未描述分配隱藏方案，或是描述細(xì)節(jié)不具體；③隱藏方案不充分：半隨機方法；④未采用分配隱藏：開放隨機分配方案。

1.4.3盲法：是否采用盲法及盲法類型，包括單盲、雙盲或者三盲等。因負(fù)壓創(chuàng)面吸引治療聯(lián)合植皮操作難以對醫(yī)生進行盲法，所以本研究主要看是否使用了結(jié)果評價者盲法。包括：①采用；②未描述；③未采用評價者盲法。

1.4.4完整的隨訪：報告了數(shù)據(jù)完整的、完成隨訪的受試者的比例。Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的3級評分法為：A級（低度風(fēng)險）：方法學(xué)正確又能滿足上述評價標(biāo)準(zhǔn)，各種偏倚發(fā)生的可能性最小。B級（中度風(fēng)險）：有一項或多項標(biāo)準(zhǔn)未描述或不清楚，有中度發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性；C級（高度風(fēng)險）：有一項或多項標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確、不充分或未使用，發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性最大。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。各文獻間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用x²（卡方）檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，采用12衡量異質(zhì)性大小。各研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P>0.1，I²<50%）時，可采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；各研究問存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I²≥50%）時，對導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析；若統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性存在，而差異無明顯臨床意義時，可選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。采用比值比（OR）95%可信區(qū)間（CI，confidence interval）分析和統(tǒng)計療效指標(biāo)。如果納入研究足夠，則通過軟件繪制漏斗圖（funnel plot analysis），判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2結(jié)果

2.1檢索文獻

初檢共得到 6162篇相關(guān)文獻，經(jīng)閱讀文題，摘要以及閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，不能提取數(shù)據(jù)的文獻，最后納入16篇文獻，共計1261例體表大面積皮膚缺損患者。

2.2納入研究的一般情況

統(tǒng)一設(shè)計臨床資料提取表，填寫16篇內(nèi)容文獻，見表1。

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評價員手冊要求（5.0.0版）的7條標(biāo)準(zhǔn)進行偏倚風(fēng)險評估。見表2。

2.4對大面積皮膚缺損創(chuàng)面的療效評價

各個臨床試驗對所得出的結(jié)果不盡相同，可以分為：時間類指標(biāo)（如達(dá)到某個效果的所用時間），數(shù)量類指標(biāo)（如到達(dá)觀察點后創(chuàng)面的各種變化）、事件類指標(biāo)（感染例數(shù)、愈合例數(shù)等）。

2.5經(jīng)治療后，實驗組與對照組在大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中的皮片成活率、感染率及平均住院時間的Meta分析。

2.5.1皮片成活率比較：VSD聯(lián)合植皮組639例，傳統(tǒng)打包植皮組480例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.56，I²=0%），采用固定效應(yīng)模型。通過Meta分析：實驗組和對照組皮片成活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=7.77，95%CI（5.12，11.79），P<0.00001]，提示在治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中，VSD聯(lián)合植皮可提高皮片成活率。見圖1。

2.5.2皮片感染率比較：VSD聯(lián)合植皮組337例，傳統(tǒng)打包植皮組326例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.94，I²=0%），采用固定效應(yīng)模型。通過Meta分析：實驗組和對照組皮片感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.10，95%CI（0.05，0.18），P<0.00001]，提示在治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中，VSD聯(lián)合植皮可降低皮片感染率。見圖2。

2.5.3患者平均住院時間比較：VSD聯(lián)合植皮組274例，傳統(tǒng)打包植皮組245例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，各研究間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I²=98%），考慮差異無明顯臨床意義，采用隨機效應(yīng)模型。通過Meta分析：實驗組和對照組患者平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=-14.45，95%CI（-20.67，-8.23），P<0.00001]，提示在治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中，VSD聯(lián)合植皮可減少患者平均住院時間。見圖3。

3討論

隨著城市化建設(shè)、交通事業(yè)發(fā)展以及國民生活水平提高，車禍、機器絞傷、重物擠壓傷、燒傷、糖尿病和感染性疾病等所致的體表大面積皮膚缺損的患者非常常見，如何高效的治療此疾病已成為亟待解決的問題。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）自1992年由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischman博士首創(chuàng)以來，治療各種軟組織缺損和或感染療效肯定。1994年由國內(nèi)裘華德等率先引進這一新技術(shù)并應(yīng)用于普通外科。VSD聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損優(yōu)勢在于植皮區(qū)域的受力均勻，壓力較強，有效避免了皮下積血、積液導(dǎo)致皮片的懸浮及漂移的發(fā)生，同時還可以不間斷的將皮下滲液排出體外，從而為植皮片的肉芽生長提供創(chuàng)造了良好的條件，并且因為VSD材料可隨著植皮區(qū)域形狀的變化而變化，促使皮片更緊密的覆蓋在創(chuàng)面上。本文共納入16個研究，包含1261例大面積皮膚缺損患者，Meta分析結(jié)果顯示：在大面積皮膚缺損治療中，VSD聯(lián)合植皮比傳統(tǒng)打包植皮術(shù)后皮片成活率更高，感染率更低，患者平均住院時間更短。

本研究納入文獻均為中文文獻，缺乏非公開發(fā)表的會議文獻、學(xué)位論文、專題報告、政府文獻等灰色文獻的證據(jù)，因此，存在發(fā)表偏倚的可能性較大，另外，本文納入的研究存在隨機方法描述不清、分配隱藏及盲法的選擇不明確，隨訪時間未提及等，在一定程度上影響了本研究的公信力。但由于選擇國內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫，運用較為全面的檢索策略，由兩位檢索者獨立進行檢索，有嚴(yán)格的文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻質(zhì)量評價方法、偏倚評估方法，應(yīng)用時下比較完善的RevMan5.2軟件，并對比較結(jié)果進行了異質(zhì)性檢驗，故所得結(jié)論的可信度比一般文獻綜述高。

本研究證明，VSD聯(lián)合植皮在體表大面積皮膚缺損的治療中可顯著提高皮片成活率、降低感染率、縮短患者平均住院時間。為VSD聯(lián)合植皮在臨床上治療大面積皮膚缺損提供了一定的科學(xué)依據(jù)，但仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照研究進行臨床觀察，以期更好的應(yīng)用于臨床。