蔣鵬　楊力　潘圣鑫　薛君榮　郭賢釗

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流聯(lián)合臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)臀部軟組織缺損的臨床效果。方法：選取2014年3月-2016年3月于本院住院治療的36例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組18例。治療組采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)臀部軟組織缺損，對(duì)照組采用常規(guī)換藥聯(lián)合臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。結(jié)果：治療組18例患者皮瓣均完全成活，手術(shù)切口均一期愈合，供區(qū)不需植皮，皮瓣無壞死；對(duì)照組1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪6個(gè)月-2年兩組均無感染復(fù)發(fā)病例。治療組換藥次數(shù)、抗生素使用天數(shù)和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)臀部軟組織缺損，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率，具有良好臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；軟組織缺損；臀部；V-Y肌皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0044-03

臀部壓瘡、巨大腫瘤、外傷、Ⅲ度燒傷等造成的軟組織缺損在整形修復(fù)外科常見，其具有組織層次損失嚴(yán)重，感染重等特點(diǎn)。常規(guī)手術(shù)方式不同程度存在操作難度大、手術(shù)本身?yè)p傷大、出血多、修復(fù)面積有限、術(shù)后傷口易感染愈合不良等缺點(diǎn)。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealingdrainage，VSD）是一種創(chuàng)面和（或）創(chuàng)腔治療的新技術(shù)，主要是將多側(cè)孔引流管采用醫(yī)用泡沫敷料包裹并裁剪后置于創(chuàng)面，采用半通透性薄膜密閉創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓引流，能有效清除分泌物及壞死組織。臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣具有操作簡(jiǎn)單，減少手術(shù)出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高缺損愈合率、減少手術(shù)次數(shù)、創(chuàng)面一期愈合、不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。本研究采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療臀部軟組織缺損取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取2014年3月-2016年3月于玉林市第一人民醫(yī)院燒傷整形創(chuàng)面修復(fù)外科住院治療的36例患者，其中男26例，女10例；年齡34～72歲，平均（52.5±8.9）歲；臀骶部壓瘡26例，臀部皮膚潰瘍7例，臀部腫瘤3例；創(chuàng)面面積5cm×10cm～9cm×13cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有臀部軟組織缺損并伴有皮下組織壞死、感染且向周圍擴(kuò)展形成腔隙或竇道者；②對(duì)本研究知情同意者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組18例。治療組：男14例，女4例；年齡34～70歲，平均（52.7±9.2）歲；臀骶部壓瘡13例，臀部皮膚潰瘍4例，臀部腫瘤1例；創(chuàng)面面積：5am×9cm～9cm×12cm。對(duì)照組：男12例，女6例；年齡36～72歲，平均（52.3±8.5）歲；臀骶部壓瘡13例，臀部皮膚潰瘍3例，臀部腫瘤2例；創(chuàng)面面積：5cm×10cm～9cm×13cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1治療組：一期徹底清除死骨、清創(chuàng)，覆蓋負(fù)壓封閉引流材料，待引流物干凈后行二期臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。具體操作：①一期手術(shù)：術(shù)中擴(kuò)大切除病灶，開放竇道，感染壞死組織徹底清創(chuàng)后放置負(fù)壓封閉引流材料，貼半透膜，接通負(fù)壓檢查是否通暢，包扎術(shù)區(qū)，術(shù)后保持負(fù)壓引流7～14d；②二期手術(shù)：通過多普勒血管探測(cè)儀在創(chuàng)面周圍皮膚表面探測(cè)出目標(biāo)血管，并做好標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面大小，以標(biāo)記的動(dòng)脈穿支為血管蒂，設(shè)計(jì)合適的帶血管蒂臀大肌“V”形皮瓣，切口分別從創(chuàng)面上、下方起延至股骨大轉(zhuǎn)子后方，切口于股骨大轉(zhuǎn)子的后方相交形成帶目標(biāo)血管蒂的“V”形皮瓣，切開皮膚皮下至臀大肌筋膜表面，再切深至臀大肌中層，于臀大肌中層分離形成臀大肌肌皮瓣，在事先定位的標(biāo)記引導(dǎo)下找到動(dòng)脈穿支血管，保證穿支血管位于肌皮瓣內(nèi)，確保血管鏈完整，保證肌肉與皮瓣不分離，手術(shù)分離過程中仔細(xì)結(jié)扎非目標(biāo)穿支，目標(biāo)穿支不必完全暴露。皮瓣推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，在無張力下縫合，供區(qū)可直接分層拉攏縫合，在術(shù)區(qū)及供區(qū)下放置硅膠引流管以防止血腫形成。

1.2.2對(duì)照組：常規(guī)清創(chuàng)、換藥后行臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。

1.2.3術(shù)后處理：所有患者術(shù)后側(cè)臥位或俯臥位，注意抗感染，使用氣墊床并定時(shí)翻身，改善局部血液循環(huán)，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，預(yù)防切口感染。治療組引流量少于5ml/d時(shí)拔除引流管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料行x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況：治療組18例患者皮瓣均完全成活，手術(shù)切口均一期愈合，供區(qū)不需植皮，皮瓣無壞死，手術(shù)對(duì)臀大肌功能影響小；對(duì)照組1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪6個(gè)月～2年兩組均無感染復(fù)發(fā)病例。治療組換藥次數(shù)、抗生素使用天數(shù)和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2典型病例：某女，60歲，因外傷后截癱5年，臀骶部壓瘡形成6個(gè)月入院。壓瘡大小為9cm×9cm。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后行清創(chuàng)、徹底切除壞死組織及創(chuàng)緣瘢痕組織，創(chuàng)面覆蓋VSD輔料，10d后拆除可見肉芽組織明顯生長(zhǎng)，創(chuàng)腔變淺，創(chuàng)面縮小，二期手術(shù)設(shè)計(jì)并切取13cm×9cm大小的右臀下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活，10d后創(chuàng)面一期愈合。見圖1。

3討論

臀部軟組織缺損是整形外科常見病之一，病程長(zhǎng)、消耗大，組織長(zhǎng)期受壓，局部嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙，造成血液循環(huán)不良，從而導(dǎo)致軟組織缺血性壞死，形成難愈性創(chuàng)面，尤其Ⅲ度以上壓瘡、Ⅲ度燒傷及惡性腫瘤等疾病，多合并嚴(yán)重感染，采用傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥等治療，療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、療效差，難以達(dá)到滿意的治療效果，加重了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。主要存在以下問題：①臀部創(chuàng)面常伴嚴(yán)重感染，創(chuàng)面深，竇道形成，一次清創(chuàng)不可能徹底解決這一問題；②臀部創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血供差，水腫明顯，皮瓣移植縫合后常出現(xiàn)創(chuàng)面邊緣愈合欠佳，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)由德國(guó)UIm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的F1ei schmann等首創(chuàng)。該技術(shù)將多個(gè)側(cè)孔引流管與一透水性好、不阻礙液體與小顆粒通過的醫(yī)用PVA泡沫包裹，再用通透性粘貼膜封閉引流區(qū)使之與外界隔絕，引流管與負(fù)壓相連形成一個(gè)高效的負(fù)壓封閉引流裝置。它可清除壞死組織，促進(jìn)血液循環(huán)、減輕水腫，抑制細(xì)菌繁殖，且對(duì)創(chuàng)面有機(jī)械性牽拉和減輕創(chuàng)傷后免疫抑制作用。現(xiàn)在多用于頑固性感染的治療，取得了良好的臨床效果。

臀部創(chuàng)面修復(fù)多采用局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣移位修復(fù)。局部V-Y推進(jìn)皮瓣是最可靠的修復(fù)方法，操作簡(jiǎn)便。但由于皮下蒂的限制，其推進(jìn)幅度較小，不能修復(fù)較大創(chuàng)面。單側(cè)V-Y皮瓣只能修復(fù)直徑6～7cm大小的創(chuàng)面。其他方式如臀大肌皮瓣、臀大肌島狀皮瓣等也是臀部缺損修復(fù)的可靠修復(fù)方法，但由于血管蒂的限制，向內(nèi)推進(jìn)的負(fù)擔(dān)也小，難以修復(fù)較大缺損，手術(shù)損傷大，操作難度高，損害了供瓣側(cè)臀大肌功能，致術(shù)后雙側(cè)臀部不對(duì)稱。帶臀上、下動(dòng)脈穿支臀大肌V-Y肌皮瓣修復(fù)臀部缺損簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了對(duì)臀大肌的損害，該皮瓣僅需攜帶1條含有穿支血管的臀大肌，無需顯露血管蒂，術(shù)后無蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致皮瓣壞死。臀大肌為臀部一寬扁的菱形肌，主要營(yíng)養(yǎng)為臀上、臀下動(dòng)脈，臀骶部皮膚穿通支的血管主要起源于臀上、臀下動(dòng)脈。臀上動(dòng)脈的穿通支主要分布于臀大肌外上部位，臀下動(dòng)脈的穿通支主要分布于臀大肌中下及外下部位，臀大肌單側(cè)穿通支血管數(shù)量為10～15支，長(zhǎng)度3～8cm，其外徑為1.0～1.5mm。較大的穿通支血管集中在坐骨旁及臀大肌中央部位，有時(shí)可見2條穿通支在肌肉或肌肉深部匯合在一起，這些穿通支血管穿過臀大肌及筋膜直接供應(yīng)相應(yīng)部位皮膚血運(yùn)，并在真皮層互相吻合成網(wǎng)。另，臀部上、中、下3支皮神經(jīng)，皮神經(jīng)分支間存在吻合，可保證移位的肌皮瓣有神經(jīng)支配，對(duì)感覺功能有保護(hù)作用，克服了切取肌肉所帶來的缺點(diǎn)。

本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：①負(fù)壓封閉引流治療在感染創(chuàng)面處理上的優(yōu)勢(shì)己廣泛報(bào)道，其可控制感染，營(yíng)造良好的修復(fù)環(huán)境；②臀上、下動(dòng)脈穿支皮瓣解剖簡(jiǎn)單，參照物明確，操作簡(jiǎn)便，不損傷主干動(dòng)脈，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致皮瓣壞死，術(shù)后不會(huì)造成臀部左右不對(duì)稱及功能損傷，副作用較小；③肌皮瓣具有良好的填充修復(fù)能力，臀部解剖位置特殊，垂直穿支量多且密集，組織松弛度高，該特點(diǎn)正是利用穿支蒂肌皮瓣V-Y推進(jìn)轉(zhuǎn)移修復(fù)的手術(shù)基礎(chǔ)。但手術(shù)過程中也應(yīng)注意：由于臀上及臀下動(dòng)脈穿通支血管的穿出區(qū)域固定但位置并不恒定，因此術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀進(jìn)行穿支血管定位，找出與缺損最近的穿支位置作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，穿支血管為血管蒂，臀大肌下分離皮瓣，保證穿支血管位于肌皮瓣內(nèi)，保證血管鏈完整，保證肌肉與皮瓣不分離，手術(shù)分離過程中仔細(xì)結(jié)扎非目標(biāo)穿支。

[收稿日期]2017-07-19 [修回日期]2018-01-19

編輯/朱婉蓉