李　哲,閆　冬,白　玉,付愛玲

(鄭州市骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

系統(tǒng)性硬皮病是一種以皮膚和內(nèi)臟膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病，呈硬、厚、萎縮樣改變，病情進(jìn)展緩慢，可累及內(nèi)臟，發(fā)病年齡以35～45歲最多見[1]。其臨床主要表現(xiàn)為肢端皮膚硬化，常自手、面開始，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)肌無力、關(guān)節(jié)疼痛、腹脹便秘和呼吸困難等多器官受累癥狀[2]。該病患者出現(xiàn)畏寒肢冷、神疲乏力、脈沉細(xì)濡、腰酸軟、皮膚硬化萎縮等癥候，中醫(yī)將其歸屬為脾腎陽虛證，其中針灸是中醫(yī)學(xué)的特色治療手段，可通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平衡陰陽，對于痹癥的治療具有悠久的歷史。筆者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用針灸治療系統(tǒng)性硬皮病脾腎陽虛證，并分析其對血清免疫、膠原代謝相關(guān)因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月至2016年6月期間我院收治的80例系統(tǒng)性硬皮病患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分成對照組與觀察組，每組各40例。其中男、女患者例數(shù)分別為51例和29例，平均年齡為(39.27±4.31)歲，平均病程為(5.30±1.27)年，發(fā)病部位：頭面部23例、軀干部36例、四肢21例。觀察組中男、女患者例數(shù)分別為22例和18例，平均年齡為(40.10±4.07)歲，平均病程為(5.36±1.31)年，發(fā)病部位：頭面部13例、軀干部16例、四肢11例。對照組中男、女患者例數(shù)分別為29例和11例，平均年齡為(39.16±4.35)歲，平均病程為(5.29±1.25)年，發(fā)病部位：頭面部10例、軀干部20例、四肢10例。兩組患者在年齡、性別、病程及發(fā)病部位方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的系統(tǒng)硬化病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：主要指標(biāo)：近端硬皮，對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起。次要指標(biāo):①硬皮指，上述皮膚改變僅限于手指；②指端下凹性結(jié)疤或指墊變薄;③無原發(fā)性疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫性點(diǎn)狀或蜂窩狀。并符合中醫(yī)脾腎陽虛證候：①畏寒怕冷、四肢不溫；②神疲乏力、面色白；③腰膝酸軟、肢體水腫；④舌苔薄白、脈沉細(xì)無力。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合：①年齡在18～60歲，病程10年以下；②遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持完成相關(guān)療程，臨床資料完整者；③接受治療前3個月未使用中西藥物控制硬皮病和脾腎陽虛癥狀；④了解所涉及藥物和操作的利弊，自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均排除以下情況：①假性、局限性硬皮病或其他嚴(yán)重皮膚性疾病者；②嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或合并嚴(yán)重免疫性疾病者；③精神異?；蛴芯癫∈氛?；④妊娠、哺乳期或近期計劃妊娠者。

1.5　治療方法

兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，給予口服青霉胺片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20054245，規(guī)格125 mg)，開始劑量為250 mg/天，每日1次，服用1周后將劑量增加至650 mg，連續(xù)治療6個月。并給予維生素E膠丸(哈爾濱集團(tuán)制藥總廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H23022321，規(guī)格100 mg)，每日100 mg，每日兩次，連續(xù)治療6個月。

觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予針灸治療，針刺取穴脾俞、腎俞、足三里、大椎、曲池、合谷和陽陵泉。操作方法：病人取仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，選用“華佗”牌30號1.5寸針(蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn))，脾俞、腎俞和足三里采取呼吸補(bǔ)法，其余用平補(bǔ)平瀉針手法進(jìn)行治療，直刺1.5～3 cm，留針20 min，每日1次，均在11:00—15:00進(jìn)行治療，10日為一療程，一療程結(jié)束后休息10日再行下一療程，共治療兩個療程。灸法治療采用艾條回旋法，治療部位為患者皮損皮膚處，約距離患處3～5 cm，時間控制為患者皮膚潮紅，有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜，但不超過半小時，每日1次，均在11:00—15:00進(jìn)行，10日為一療程，一療程結(jié)束后休息10日再行下一療程，共治療兩個療程。艾灸治療時間與針刺時間錯開，先安排患者接受針刺治療。

1.6　觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前后對兩組患者的中醫(yī)主要癥狀進(jìn)行評分，包括畏寒肢冷、神疲乏力、腰酸無力、舌苔薄白等4個主要癥狀，各癥狀的評分為0～3分，若評分越高，則該癥狀表現(xiàn)越嚴(yán)重，評定時間為治療后6個月。

1.6.2臨床療效均于治療后按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組臨床療效評定，痊愈：臨床癥狀完全消失，病變皮膚與脫落的毛發(fā)恢復(fù)正?；蚧謴?fù)>95%，且基本控制相關(guān)臟器系統(tǒng)病變；顯效：主要癥狀消失，病變皮膚變軟，且病變皮膚、功能障礙、色素沉著等改善70%～95%；有效：臨床癥狀有所緩解，病變皮膚有所軟化，且病變皮膚、功能障礙、色素沉著等改善30%及以上且未達(dá)70%；無效：臨床癥狀未改善，病變皮膚、功能障礙、色素沉著等改善未達(dá)30%。臨床療效總有效率(%)=痊愈(%)+顯效(%)+有效(%)，評定時間為治療后6個月。

1.6.3免疫、膠原代謝相關(guān)指標(biāo)檢測分別于治療前、后采用流式細(xì)胞計數(shù)儀對T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平進(jìn)行測定，計算CD4+/CD8+；采集兩組患者血樣3 mL，使用ELISA法檢測結(jié)締組織生長因子(Connective tissue growth factor，CTGF)、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1(Matrix metalloproteinase-1，MMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶類抑制劑-1(Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶類抑制劑-2(Tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TMP-2)指標(biāo)水平，測定時間為治療后6個月。

1.7　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較

兩組治療前的畏寒肢冷、神疲乏力、腰酸無力、舌苔薄白進(jìn)行比較，無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后的畏寒肢冷、神疲乏力、腰酸無力、舌苔薄白癥狀積分均有明顯降低(P<0.05)，且觀察組的各項(xiàng)癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較分)

注：與治療前比較,▲P<0.05

2.2　兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組臨床療效比較　[例(%)]

2.3　兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)水平比較，無顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)水平均較治療前提高，CD8+指標(biāo)水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組的變化幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,▲P<0.05

2.4　兩組治療前后膠原代謝相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前的CTGF、MMP-1、TMP-1、TMP-2指標(biāo)水平比較，無顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后的CTGF、TMP-1、TMP-2水平較治療前降低，MMP-1較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組的變化幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組治療前后膠原代謝相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,▲P<0.05

3　討論

系統(tǒng)性硬皮病是皮膚及內(nèi)臟結(jié)締組織彌漫性纖維化增生引起的一組疾病，常由面部和上肢遠(yuǎn)端開始發(fā)病，呈對稱性分布，逐漸向近端和全身發(fā)展[6]。其病因不甚明確，發(fā)病機(jī)制可能涉及遺傳、環(huán)境因素、自身免疫和結(jié)締組織代謝異常等諸多因素[7]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上再加持久的慢性感染而導(dǎo)致免疫功能紊亂的一種自身免疫性疾病[8]。大部分系統(tǒng)性硬皮病患者以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀，可伴有雙手麻木、關(guān)節(jié)痛和不規(guī)則發(fā)熱等，隨著病情進(jìn)展可累計肺、心、腎等重要器官，繼而出現(xiàn)肺部感染、心律失常和腎危象等病癥，嚴(yán)重影響到患者的生命健康[9]。目前西醫(yī)針對該病尚無特效藥物，主要采取免疫抑制和調(diào)節(jié)、抗纖維化等治療，主要使用青霉胺抑制免疫反應(yīng)和維生素E活化血管，但治療周期長，且病情纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)[10]。

中醫(yī)根據(jù)系統(tǒng)性硬皮病肢端不溫、麻木，皮膚緊而硬的臨床特點(diǎn)將其歸屬為“皮痹”“肌痹”等范疇，《素問·痹論》曰:“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”，《素問·五臟生成》曰:“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”，認(rèn)為其病位在皮，涉及脾、腎等臟腑[11]。外因?yàn)橥庑扒忠u，內(nèi)因則是臟腑失調(diào)、痰阻；病機(jī)為筋脈痹阻、皮膚失養(yǎng)。中醫(yī)根據(jù)原發(fā)性腎病綜合征的癥候特點(diǎn)將本證分為脾腎陽虛、外邪痹阻、氣血虧虛和痰阻血瘀4種，其中脾腎陽虛最為顯著，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是氣血陰陽虧虛，脾腎功能失調(diào)；標(biāo)實(shí)是寒、濕、熱、痰、瘀等[12]。該癥患者脾陽虛弱,損及腎陽，陰寒內(nèi)生，寒凝痹阻，發(fā)為皮痹，治療宜以益氣健脾、溫陽補(bǔ)腎、驅(qū)寒通絡(luò)為法則。中醫(yī)古籍中有不少關(guān)于痹癥的治療方法，其中針灸是對中醫(yī)基本理論和經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸等基礎(chǔ)知識的綜合運(yùn)用，通過對人體相關(guān)穴位進(jìn)行適當(dāng)刺激，從而起到激發(fā)經(jīng)氣、鼓舞正氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、協(xié)調(diào)陰陽的作用[13]。本研究觀察了針灸聯(lián)合西醫(yī)治療脾腎陽虛型系統(tǒng)性硬皮病的療效，結(jié)果顯示兩組治療后的畏寒肢冷、神疲乏力、腰酸無力、舌苔薄白癥狀積分均有顯著降低，觀察組的各項(xiàng)癥狀積分顯著低于對照組；且觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組。這說明針灸聯(lián)合西醫(yī)治療系統(tǒng)性硬皮病脾腎陽虛證療效確切，可有效改善脾腎陽虛的主要中醫(yī)癥候。這是由于本研究針刺取穴脾俞和腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，脾俞可健脾利濕、補(bǔ)中益氣，腎俞可溫陽補(bǔ)腎、扶正培元，足三里可燥化脾濕、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪，大椎可益氣壯陽、活血通絡(luò)，曲池可調(diào)氣血、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，合谷可寬中理氣、清熱解表，陽陵泉可通上達(dá)下、降濁除濕。加之艾灸皮損部位，可補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)散寒、扶正固托[14]。諸法合用共奏扶正培元、補(bǔ)氣回陽、健脾利濕、溫腎固精、疏筋通絡(luò)和清熱利濕之效，從而改善脾腎陽虛的癥狀，提高臨床療效。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性硬皮病患者中血清可測出多種自身抗體，提示該病的發(fā)生與免疫紊亂有很大聯(lián)系；且該病患者的皮膚及內(nèi)臟中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過量的膠原，異常的膠質(zhì)代謝與病情進(jìn)展密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)水平均較治療前提高，CD8+指標(biāo)水平較治療前降低；且觀察組的變化幅度大于對照組。兩組治療后的CTGF、TMP-1、TMP-2水平較治療前降低，MMP-1較治療前升高；且觀察組的變化幅度大于對照組。這說明針灸聯(lián)合西醫(yī)治療脾腎陽虛型系統(tǒng)性硬皮病可有效改善失衡的免疫系統(tǒng)和調(diào)節(jié)異常的膠質(zhì)代謝，促進(jìn)皮膚組織的恢復(fù)?？傊?，本次創(chuàng)新在于針灸聯(lián)合西醫(yī)治療，標(biāo)本兼治，改善脾腎陽虛的中醫(yī)癥候和系統(tǒng)性硬皮病異常的皮膚狀況，且研究側(cè)重于血清免疫、膠原代謝相關(guān)因子指標(biāo)，切入點(diǎn)新穎，在臨床上具有重要意義。

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