叢慧芳，谷栩萌，張?zhí)鞁?，劉彤彤，高　?qiáng)，劉宴君，武文鵬△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內(nèi)膜異位癥是具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位[1]。它是婦科臨床的常見病、多發(fā)病，廣大育齡期婦女深受其害。本病最主要的臨床癥狀就是疼痛，本病引起疼痛的部位多出現(xiàn)在下腹部和腰骶部，可向陰道、會陰、肛門或大腿部放射[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過孕激素、止痛藥物及手術(shù)等方法來治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)穴位埋線止痛效果頗佳，故以穴位埋線對子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

選取2016年1月—2017年1月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科一門診的病人,均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。采用SPSS18.0軟件生成72個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將72例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為穴位埋線組36例、針刺組36例。對兩組一般資料情況進(jìn)行比較，包括患者的年齡、病程及疼痛嚴(yán)重程度等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患者治療前一般情況比較

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》(中華婦產(chǎn)科雜志，2015年第3期)。①臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重,或伴有慢性盆腔痛，性交痛，肛門墜痛等；②體格檢查：宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)以及附件區(qū)粘連包塊；③影像學(xué)檢查：盆腔彩超提示有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可見附件區(qū)無回聲區(qū)，內(nèi)有密集光點(diǎn)；④實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA125水平多為輕、中度升高(正常參考值：0.1～35 U/mL)；⑤腹腔鏡檢查：見子宮內(nèi)膜異位病灶，同時(shí)病理檢查確診者。以上①～④至少1條，結(jié)合⑤，可診斷。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者并以痛經(jīng)為主要臨床癥狀者；②知情同意；③患者20～45歲，包括20及45歲；④月經(jīng)周期規(guī)律，21天～35天；⑤入組前3個(gè)月內(nèi)未接受過任何治療；⑥血常規(guī)及肝、腎功能正常者。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有重要器官的原發(fā)性疾病及精神病患者；③未按要求接受治療，影響療效判斷或安全性判斷者；④入組后接受其他治療，可能影響本研究的療效觀察者；⑤孕期及哺乳期婦女。

2　治療方法

2.1　穴位埋線組

穴位選擇：三陰交、血海、地機(jī)、子宮和關(guān)元(除關(guān)元穴之外，其余均雙側(cè)取穴)；刺激方法：穴位埋植膠原蛋白線。器具選擇：一次性使用埋線針(7號) (鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司)；可吸收性膠原蛋白線(4-0號,山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司)。

操作方法：患者取仰臥位，定位穴位后，常規(guī)碘酒消毒，醫(yī)者用無菌鑷子攝取一段待用的膠原蛋白線，放入埋線針中。左手定位穴位，在穴位處按壓，以利于得氣，右手執(zhí)持針器，于相應(yīng)穴位垂直進(jìn)針，快速刺入皮下，將針尖沿肌肉層緩慢推入,邊推針芯邊退針管，將膠原蛋白線埋入穴位內(nèi)。然后快速出針查看針孔處無暴露線后，用棉簽按壓針孔片刻，檢查無出血后貼上創(chuàng)可貼，以防針孔感染。

具體實(shí)施方法：入組患者均在月經(jīng)干凈后1～5天內(nèi)行埋線治療，間隔兩周行第2次治療，每次治療皆間隔兩周，共操作6次。若遇到經(jīng)期，可順延治療時(shí)間，于月經(jīng)干凈次日行埋線治療。在治療結(jié)束1個(gè)月經(jīng)周期后隨訪。

2.2　針刺組

針刺組穴位選擇同穴位埋線組，器具選擇：安迪牌一次性使用無菌針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm。

具體實(shí)施方法：入組患者均在月經(jīng)干凈后1～5天內(nèi)行針刺治療，患者取臥位,常規(guī)消毒后用一次性針灸針刺入所選穴位,除子宮穴進(jìn)針深度為20～30 mm外，其余穴位均為25～35 mm,采用手補(bǔ)平瀉法，使針刺部分出現(xiàn)酸麻脹痛感,得氣后留針30 min，每周3次，連續(xù)治療36次(12周)，若遇到經(jīng)期，可順延治療時(shí)間，于月經(jīng)干凈次日行針刺治療。在治療結(jié)束1個(gè)月經(jīng)周期后隨訪。

3　療效觀察

3.1　觀察指標(biāo)

3.1.1經(jīng)期最痛VAS評分視覺模擬評分量表(Visual analog scales,VAS):0分為沒有疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[3]。

觀察時(shí)點(diǎn)：患者自行記錄治療前、治療后第1、2、3個(gè)月經(jīng)周期及停止治療后第1個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期每日最痛時(shí)點(diǎn)的VAS值，選取期間的最高值作為有效數(shù)據(jù)。

3.1.2痛經(jīng)癥狀評分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》1993年版痛經(jīng)癥狀分級評分。觀察時(shí)點(diǎn)：治療前后及停止治療后第1個(gè)月經(jīng)周期，每個(gè)月經(jīng)周期結(jié)束后進(jìn)行評分。

3.1.3血清前列腺素(PGF2α)水平治療前后及停止治療后第1個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第1天分別對兩組患者進(jìn)行靜脈采血，檢測指標(biāo)為血清疼痛應(yīng)激相關(guān)血清指標(biāo):血清前列腺素(PGF2α)，檢測方法為酶聯(lián)免疫法。

3.1.4安全性評定安全性評定分別在接受治療前3日內(nèi)及治療停止后1周內(nèi)進(jìn)行，包括一般體格檢查、血常規(guī)及肝腎功能檢查。

3.2　療效評定

3.2.1VAS療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993年版)。臨床痊愈：治療3個(gè)月結(jié)束后痛經(jīng)癥狀消失，VAS評分降為0，停止治療1個(gè)月經(jīng)周期后未復(fù)發(fā)者；顯效：治療3個(gè)月結(jié)束后痛經(jīng)癥狀明顯改善，VAS評分減少1/2以上，不服止痛藥可以工作；有效：治療3個(gè)月結(jié)束后痛經(jīng)程度較治療前減輕，但仍感明顯疼痛，VAS評分減少1/4～1/2；無效：治療3個(gè)月結(jié)束后疼痛程度與治療前無變化或加重,VAS評分減少不足1/4或出現(xiàn)病情加重。

3.2.2痛經(jīng)程度療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993年版)。臨床痊愈：治療后3個(gè)月結(jié)束后痛經(jīng)癥狀積分下降至0，痛經(jīng)及其它伴隨癥狀消失，停止治療1個(gè)月經(jīng)周期后未復(fù)發(fā)者；顯效：治療后3個(gè)月后積分降低至治療前積分的1/2以下，痛經(jīng)癥狀明顯改善，其余癥狀改善；有效：治療3個(gè)月后積分降低至治療前積分的1/2～3/4，痛經(jīng)程度減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)；無效：積分無變化，甚至升高或病情加重。

3.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4　治療結(jié)果

3.4.1經(jīng)期最痛VAS評分比較兩組治療1、2、3個(gè)月經(jīng)周期的VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停止治療1個(gè)月后(即隨訪期)，埋線組低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后VAS評分比較

注:與治療前比較,1)P<0.05；與針刺組比較,2)P>0. 05,3)P<0.05

3.4.2痛經(jīng)癥狀評分比較兩組治療后子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)癥狀評分均較治療前下降(P<0.05)，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停止治療1個(gè)月后(即隨訪期)，埋線組低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組治療前后痛經(jīng)癥狀評分比較

注:與治療前比較,1)P<0.05；與針刺組比較,2)P>0.05,3)P<0.05

3.4.3血清PGF2α的比較兩組治療后血清PGF2α水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停止治療1個(gè)月后(即隨訪期)，埋線組血清PGF2α水平低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組治療前后血清PGF2α的比較　(ng/L)

注：與治療前比較,1)P<0.05；與針刺組比較,2)P>0.05,3)P<0.05

3.4.4VAS療效組間比較兩組患者治療后的VAS療效總有效率分別為96.97%、93.75%，故兩種治療方法療效相當(dāng)，但埋線組的治愈率高于針刺組，見表5。

表5　兩組治療后VAS療效組間比較　(例)

3.4.5痛經(jīng)癥狀評分療效組間比較兩組患者治療后的痛經(jīng)癥狀評分療效總有效率分別為96.97%、90.63%，故兩種治療方法療效相當(dāng)，但埋線組的治愈率高于針刺組，見表6。

表6　兩組治療后痛經(jīng)癥狀評分療效組間比較　(例)

4　討論

筆者在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)本病的根本病機(jī)為“腎虛寒凝，血瘀絡(luò)脈”，其治療要兼顧“血瘀”“ 腎虛”“ 寒邪”及“絡(luò)脈”[4]。故取穴以“補(bǔ)腎溫經(jīng)、化瘀通絡(luò)”為原則。關(guān)元穴位于臍下3寸，乃任脈和足三陰經(jīng)(足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng))的交會穴。《類經(jīng)圖翼》云:“此穴又名大中極，乃男子藏精，女子蓄血之處……主治積冷，諸虛百損，臍下絞痛，漸入陰中等”。故關(guān)元穴具有培元固本、溫經(jīng)散寒、調(diào)補(bǔ)沖任的功效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)穴，為足三陰經(jīng)交會穴，《針灸聚英》記載:“婦人臨經(jīng)行房羸瘦，癥瘕，漏血不止，月水不止；……如經(jīng)脈閉塞不通，瀉之立通；經(jīng)脈虛耗不行者，補(bǔ)之，經(jīng)脈益盛則通”。此穴能夠調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)氣血, 其主要功能為補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、疏肝理氣、祛瘀通絡(luò)。與關(guān)元穴合用可以補(bǔ)后天以資先天，共奏補(bǔ)腎之功?，F(xiàn)代文獻(xiàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)在治療痛經(jīng)的多個(gè)穴位中，以關(guān)元、三陰交使用頻次最高[5-6]。血海穴為足太陰脾經(jīng)穴，為脾經(jīng)所生之血的聚集處，多項(xiàng)研究[7-8]表明血海穴可以改善血瘀證指標(biāo)，故具有活血化瘀之功。子宮穴為經(jīng)外奇穴，位于臍下少腹處，當(dāng)中極旁開3寸，此穴為女子蓄養(yǎng)血脈之處，故能活血調(diào)經(jīng)止痛。現(xiàn)代解剖學(xué)提示，在該穴區(qū)的深部有骼腹下神經(jīng)、骼腹股溝神經(jīng)的肌支等通過，因此針刺可緩解腹部疼痛。故選用子宮穴，有調(diào)理沖任、活血調(diào)經(jīng)止痛的作用。地機(jī)為足太陰脾經(jīng)的郄穴，是足太陰經(jīng)氣血深聚之地，《針灸甲乙經(jīng)》記載，郄穴常用于治療本經(jīng)所屬臟腑的急性病癥，也可用來治療血分病證，因痛經(jīng)發(fā)生時(shí)，既是急證又是血證，故選地機(jī)穴。綜上所述，全方共奏“補(bǔ)腎溫經(jīng)、化瘀通絡(luò)”之功。

子宮內(nèi)膜異位癥患者往往以痛經(jīng)為主訴就診，約70%子宮內(nèi)膜異位癥患者存在痛經(jīng)[9]。PG中的 PGF2α為一種致痛物質(zhì)及血管收縮物質(zhì)，與EMs痛經(jīng)的關(guān)系尤為密切，它作用于子宮肌層，引起子宮痙攣性收縮而參與疼痛。多項(xiàng)研究證明[10-14]，PGF2α的水平與痛經(jīng)程度密切相關(guān)。此兩種方法皆可以降低血清PGF2α水平，從而改善患者痛經(jīng)程度。

穴位埋線是在針刺理論的指導(dǎo)下，將膠原蛋白線埋入穴位，埋入后膠原蛋白線對該穴位可產(chǎn)生持續(xù)刺激的效果，從而達(dá)到治療疾病的一種方法。此操作是針灸的延伸，由于操作簡便、效果持久，故臨床應(yīng)用廣泛。將穴位埋線應(yīng)用于止痛方面的報(bào)道已非罕見，比如偏頭痛[15]、產(chǎn)后腹痛[16]、痔瘡手術(shù)后疼痛[17]等。但是對于子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)的止痛效果及安全性觀察卻很少有人涉及。本課題的創(chuàng)新點(diǎn)在于將穴位埋線的方法用于子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)，并且與針刺進(jìn)行對比，分別觀察二者的近期及遠(yuǎn)期效果。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)穴位埋線對于緩解子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)效果頗佳，故本課題以穴位埋線為治療方法，對子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行臨床觀察，為穴位埋線治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛提供新的科學(xué)依據(jù)，為子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療拓寬思路,此為本課題的研究價(jià)值。而且穴位埋線較針刺比較，遠(yuǎn)期止痛效果更佳，同時(shí)減少患者的就醫(yī)次數(shù)，更為患者所接受，故值得臨床推廣。

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