劉一帆　徐桂彬　何永忠　謝清靈　趙海波

非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病，在腫瘤未轉(zhuǎn)移的情況下，一旦確診應(yīng)當(dāng)立即給予手術(shù)治療。目前非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的治療以手術(shù)為主，可同時(shí)輔助膀胱內(nèi)灌注化療[1-2]?，F(xiàn)有的手術(shù)方法較為多樣，各有其優(yōu)劣勢(shì)。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的提高及鈥激光技術(shù)在臨床中的嫻熟應(yīng)用，經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral holmium laser resection of bladder tumor,HOLRBT)被用于膀胱腫瘤的治療，鈥激光治療亦取得了較為滿(mǎn)意的臨床療效[3-4]。采用經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤是目前臨床研究的熱點(diǎn)，但手術(shù)療效及是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植仍存在爭(zhēng)議[5]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)與HOLRBT 是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的常用手術(shù)方法。本研究通過(guò)對(duì)手術(shù)前后患者各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，比較了TURBT和HOLRBT兩種手術(shù)方法，并對(duì)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了隨訪(fǎng)，以評(píng)價(jià)HOLRBT的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、 一般資料

以2011年8月至2015年11月我院泌尿外科收治的150例非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男80例，女70例，年齡61～80歲，中位年齡69歲。HOLRBT組共75例，男42例，女33例，平均年齡(68.53±10.43)歲；TURBT組共75例，男38例，女37例，平均年齡(69.86±11.43)歲。所有病例術(shù)前均行膀胱鏡檢查并取活檢，證實(shí)為非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮細(xì)胞癌，且均為初發(fā)。既往無(wú)膀胱手術(shù)史。均簽署知情同意書(shū)。均無(wú)血液疾病史及肝、腎、心臟等臟器功能障礙史，患者近6個(gè)月無(wú)腦血管意外史、無(wú)其他組織惡性腫瘤，可耐受手術(shù)，KPS評(píng)分>70分。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，包括肝腎功能、出凝血、三大常規(guī)、血糖等各項(xiàng)生化檢查及胸片、心電圖、血清 PSA和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。對(duì)尿檢白細(xì)胞異常者予以尿培養(yǎng)，無(wú)尿路感染者，術(shù)前1 d應(yīng)用抗生素；有尿路感染者，術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)使用藥物控制感染。完善術(shù)前談話(huà)、簽字。

2.手術(shù)方法：①TURBT組：術(shù)前采用0.9%氯化鈉溶液灌注使膀胱處于半充盈狀態(tài)，行硬膜外麻醉，患者取截石位，F(xiàn)27 Olympus連續(xù)灌洗電切鏡直視下進(jìn)入膀胱，電凝功率60 W，電切功率140 W，觀察腫瘤位置、大小及需要切除的范圍等。術(shù)中先切除瘤體，切至肌肉層時(shí)對(duì)瘤體周?chē)? cm內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行電凝。術(shù)后1周膀胱內(nèi)灌注吡柔比星，50 mg/次，1次/周，連續(xù)治療8次后改為1次/月，術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管，連續(xù)治療24個(gè)月。②HOLRBT組：行硬膜外麻醉，患者取截石位，將膀胱鏡操作鏡通過(guò)尿道置入膀胱，確定腫瘤位置，采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，然后將鈥激光光纖通過(guò)膀胱鏡操作孔置入膀胱，頻率15～20 HZ，鈥激光能量1.0～2.0 J，功率20～40 W。在腫瘤基底附近約1 cm處進(jìn)行切割，然后將鈥激光光纖接近瘤體，切割至肌肉層時(shí)改用推進(jìn)式切割，并配合水流將腫瘤組織掀起。對(duì)腫瘤周?chē)? cm內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行切除。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗感染治療，用沖洗器將切除的組織沖出并留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后3～6 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1周膀胱內(nèi)灌注吡柔比星，50 mg/次，1次/周，連續(xù)治療8次后改為1次/月，連續(xù)治療24個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪(fǎng)觀察兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者手術(shù)順利，HOLRBT組患者術(shù)中出血量少于TURBT組，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)顯著低于TURBT組，尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均短于TURBT組。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較

二、累積復(fù)發(fā)率

HOLRBT組2年累積復(fù)發(fā)率為6.67%(5/75)，TURBT組為21.33%(16/75)，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.075，P=0.034)。

討　　論

膀胱癌約占全部惡性腫瘤的 3.2%，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，而非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占膀胱癌的70.0%～75.0%[6-9]。目前非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以手術(shù)治療為主，臨床上用于治療膀胱癌的手術(shù)方案相對(duì)較多，且優(yōu)缺點(diǎn)不一。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)率較高[10]。反復(fù)的開(kāi)放手術(shù)增加了手術(shù)的難度和腫瘤的高復(fù)發(fā)性。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌臨床治療中的廣泛應(yīng)用，TURBT及HOLRBT成為臨床常用的手術(shù)方案[11-13]。另外，HOLRBT無(wú)傳統(tǒng)的TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱穿孔、大出血等弊端，且無(wú)瘤生存率與開(kāi)放膀胱部分切除術(shù)相當(dāng)，再加上HOLRBT具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快和體表無(wú)創(chuàng)口等優(yōu)點(diǎn)，臨床上HOLRBT逐漸取代了開(kāi)放膀胱部分切除術(shù)[14]。

本研究對(duì)比分析了HOLRBT與TURBT治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效和安全性，兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，HOLRBT患者術(shù)中出血量少于TURBT組，膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于TURBT組，表明與TURBT相比，HOLRBT治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌具有一定的優(yōu)勢(shì)。但HOLRBT對(duì)術(shù)者操作水平要求較高，鈥激光沒(méi)有電汽化效應(yīng)，容易導(dǎo)致出血。TURBT術(shù)中切割電極所帶有的高頻電流很容易進(jìn)入膀胱外組織，而高頻電極混有的低頻電流刺激神經(jīng)可引起閉孔神經(jīng)反射，因而容易造成膀胱穿孔和周?chē)M織損傷，手術(shù)過(guò)程中的不斷沖洗則容易造成低鈉血癥[15-16]。相對(duì)而言，HOLRBT組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于TURBT組。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此盡可能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率也是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究患者對(duì)手術(shù)耐受性均好，隨訪(fǎng)觀察，兩組患者 2 年累積復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚未有復(fù)發(fā)率比較的相關(guān)報(bào)道，本研究認(rèn)為，兩組復(fù)發(fā)率的差異可能與HOLRBT創(chuàng)傷較TURBT小有關(guān)，其具體原因及確切差異還需今后大樣本及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討。

HOLRBT治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤是安全、有效的，值得臨床推廣。

[1]王國(guó)民,陳偉. 泌尿系統(tǒng)腫瘤治療的進(jìn)展與展望[J]. 腫瘤防治研究,2014,41(2):97-101.

[2]林國(guó)太,李昌桂,張益明,等. 淺表性膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防策略[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(18):1884-1887.

[3]袁光亞,辛宇鵬,馬蜀爽,等． 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療高齡膀胱腫瘤37例效果觀察[J]． 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(6):148-149．

[4]Yoo S, You D, Jeong IG, et al. Does radical cystectomy improve overall survival in octogenarians with muscle-invasive bladder cancer?[J]. Korean J Urol,2011,52(7):446-451.

[5]Yavari N, Andersson-Engels S, Segersten U, et al. An overview onpreclinical and clinical experiences with photodynamic therapy for bladder cancer[J]. Can J Urol,2011,18(4):5778-5786.

[6]江克華,宋興福,董自強(qiáng)，等． 表淺性膀胱腫瘤的外科治療進(jìn)展[J]． 山東醫(yī)藥,2010，50(46):114-115．

[7]陳春光,岑和,江瑋,等． 膀胱癌并前列腺增生癥同時(shí)手術(shù)治療的療效觀察[J]． 臨床泌尿外科雜志,1994,9(3):333-334.

[8]Lusuardi L, Myatt A, Sieberer M, et al. Safety and efficacy of eraser laser enucleation of the prostate:preliminary report[J]. J Urol,2011,186(5):1967-1971.

[9]簡(jiǎn)永旺． 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和開(kāi)放手術(shù)治療膀胱腫瘤的療效分析[J]． 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(7):1175-1176．

[10]黃旭光,潘曉明,劉藝輝． 經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)后吡柔比星灌注治療表淺性膀胱癌臨床分析[J]． 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(2):147-149．

[11]Pignot G, Méjean A, Bernhard JC, et al. The use of partial nephrectomy:results from a ontemporary national prospective multicenter study[J]. World J Urol,2014,33(1):33-40.

[12]賈夢(mèng)瑞,嚴(yán)春寅,李綱,等． 經(jīng)尿道電氣化術(shù)加吡柔比星灌注化療治療多發(fā)性淺表膀胱腫瘤46例分析[J]． 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,31(1):148-149．

[13]賈洪波,鐘偉. 經(jīng)尿道鈥激光切除聯(lián)合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(30):157-158,160.

[14]孫穎浩，楊波． 鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J]． 中華泌尿外科雜志,2005,26(1):62-64．

[15]Saunders JT, Nambi V, de Lemos JA, et al. Cardiac troponin T measured by a highly sensitive assay predicts coronary heart disease,heart failure,and mortality in the Atherosclerosis Risk in Communities Study[J]. Circulation,2011,123(13):1367-1376.

[16]楊光天,趙海巖,溫峰,等. 鈥激光聯(lián)合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(3):345-346.