吳秀紅

（大安市安北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林大安 131300）

目前，世界人口迅速老齡化，老年性疾病也日益突出。視覺障礙是其中一種較為常見的老年人健康問題，世界衛(wèi)生組織估計有1.61億人視覺受損，預計全球視力損害病例到2020年大約會翻倍，所有嚴重視力受損的人中三分之二為65歲及以上老年人，65～75歲間和75歲以上老年人受視力障礙影響的比例分別占10%和20%左右。筆者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人（65歲以上）健康體檢時發(fā)現(xiàn)許多老年人視力不佳，這給老年朋友帶來極大不便，常常影響生活質(zhì)量。為進一步改善老人眼部健康情況，提高老年人的生活質(zhì)量，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的眼科醫(yī)生，應利用體檢等各種機會開展積極的健康教育和診療活動，闡釋65歲以上老年人視力障礙的影響因素、預防保健方法，不斷提高該人群的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

1 視力障礙導致的健康問題及其影響因素

1.1 視力障礙可能導致的問題

（1）日常生活活動困難；（2）易發(fā)生摔倒、髖部骨折和其他事故；（3）社交孤立、孤獨；（4）生活滿意度低、焦慮、抑郁、易自殺；（5）認知障礙和癡呆；（6）住宅或機構(gòu)護理需求增加，增加使用衛(wèi)生保健服務(wù)；（7）死亡率增加。

1.2 影響老年人視力的因素

65歲以上的老人正常遠視力為1.0，若其視力在0.8以上即可保證正常生活需要。影響老年人視力的因素有很多，但主要原因有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、角膜混濁、玻璃體混濁、青光眼等。視覺功能是人體最重要的感官功能，視覺障礙往往會影響個人日常生活和導致功能障礙，可能會顯著惡化生活質(zhì)量。

2 不同影響因素的預防保健

2.1 白內(nèi)障

白內(nèi)障就是晶狀體混濁，患者表現(xiàn)為無痛性漸進性視物模糊。初期視物有黑影，漸漸發(fā)展為視物模糊或全盲。有老年性和繼發(fā)性白內(nèi)障之分。

老年性白內(nèi)障隨著年齡增長，晶狀體逐漸老化，代謝紊亂，使其變性而發(fā)生渾濁而影響視力。老年性白內(nèi)障可分為初發(fā)期、未熟期、成熟期、過熟期。

繼發(fā)性白內(nèi)障在老年人多見于糖尿病。糖尿病時血糖代謝障礙，房水糖含量增加，影響晶體代謝，導致白內(nèi)障。

預防保?。海?）首先要早期預防。在生活中要盡量避免眼疲勞，不揉眼，經(jīng)常做眼保健操。合理飲食，多食含豐富蛋白質(zhì)、鈣、微量元素以及維生素A、B、C、D的食物，可延緩白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展。保證心情愉快，培養(yǎng)養(yǎng)花、養(yǎng)鳥、游泳等多種情趣，保證睡眠，戒煙限酒，慎用皮質(zhì)類固醇類藥物，糖尿病病人合理應用口服降糖藥物或胰島素制劑控制血糖在適宜范圍內(nèi)。（2）白內(nèi)障發(fā)生后影響老年人視力，影響正常生活也不可怕，可以接受手術(shù)摘除白內(nèi)障，并行人工晶體置換術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)痛苦輕，術(shù)后效果立竿見影，不要因害怕而拒絕手術(shù)康復治療。手術(shù)治療是白內(nèi)障唯一復明的途徑，手術(shù)時機以往多選擇在成熟期?，F(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平提高，醫(yī)療設(shè)備先進，也常選擇在未熟期，但未熟期因有部分晶狀體皮質(zhì)尚沒混濁，易皮質(zhì)殘留而發(fā)生后發(fā)障，需二次手術(shù)或行激光手術(shù)治療。

2.2 老年性黃斑變性

目前黃斑變性的發(fā)病原因尚不明確。老年人可能因脈絡(luò)膜血管硬化，影響黃斑部的血液供應，使黃斑區(qū)的視細胞和色素上皮細胞退化。因為黃斑區(qū)是視覺最敏銳的部位，所以嚴重影響老年人視力。主要表現(xiàn)為中心視力降低，視物中央黑影，并無其他癥狀。

預防保健：清淡飲食，適當運動，應用抗衰老及抗氧化藥物，可預防脈絡(luò)膜血管硬化。避免日照、強光刺目可防止黃斑部損傷。

2.3 視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜病變的主要致病原因包括糖尿病和高血壓。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是由于糖尿病病程長，空腹血糖長期大于8 mmol/L時就可能引發(fā)眼底改變，初期視網(wǎng)膜可見微血管瘤，繼而出血滲出，硬性白班，玻璃體出血混濁，視網(wǎng)膜反復出血滲出產(chǎn)生極化牽拉致視網(wǎng)膜脫離，嚴重影響老年人視力，是致盲的重要危險因素之一。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變可分為單純型（Ⅰ～Ⅲ期）和增殖型（Ⅳ～Ⅵ期）。Ⅰ期是指患者眼底可見微動脈瘤或出血斑片；Ⅱ期是指患者眼底在Ⅰ期改變基礎(chǔ)上可見硬性滲出（黃色斑片）；Ⅲ期是指患者眼底可見Ⅰ期和Ⅱ期改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)軟性滲出（白色棉絮斑），為毛細血管無灌注區(qū)；Ⅳ期是指患者眼底可見新生血管或并有玻璃體出血；Ⅴ期是指患者眼底可見新生血管機化改變；Ⅵ期是指患者眼底可見牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

高血壓性視網(wǎng)膜病變是指視網(wǎng)膜小動脈收縮痙攣，視網(wǎng)膜缺血，加之小靜脈迂曲擴張，終致視網(wǎng)膜出血滲出，影響視力。

預防保健：（1）低鹽低糖低脂飲食，保持樂觀心態(tài)，加強體育鍛煉，保證睡眠質(zhì)量。（2）中醫(yī)按摩疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血通暢。熱水泡足，調(diào)理腎虛。（3）初期糖尿病應控制飲食，控制糖攝入，加大運動量，若空腹血糖扔大于7 mmol/L，就應采取降糖藥物治療，因糖尿病是機體胰島功能不足或缺陷，藥物治療建議最好直接用胰島素，并根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整用量。血糖控制在8 mmol/L以下可延緩眼部并發(fā)癥發(fā)生。（4）初期高血壓亦應健康生活調(diào)控，3個月后血壓仍高于140/90 mmHg可用降壓藥物治療。使血壓保持在140～90/90～60 mmHg范圍內(nèi)，可避免眼部并發(fā)癥發(fā)生。

可見，對于糖尿病患者，應個體化合理應用降糖藥物尤其是胰島素制劑控制血糖，降低糖尿病性及其增殖型視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機會；應注意控制飲食，積極治療高血壓、血脂異常等合并癥并使血壓、血脂在正常范圍內(nèi)；眼底定期復查，無眼底改變者復查頻次為8～10個月一次，有眼底病變者遵醫(yī)囑；個體化應用復方丹參滴丸、復方丹芎片、羥苯磺酸鈣、腸溶阿司匹林、尼莫地平等改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物；必要時行激光或玻璃體切除治療術(shù)。給予視力在0.5以下的糖尿病黃斑水腫患者玻璃體注射4 mg/0.1 mL曲安奈德，應注意高眼壓、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生機會，以獲得滿意療效；也可玻璃體注射0.05 mL/0.5 mg雷珠單抗或康柏西普等抗血管內(nèi)皮生長因子。治療原發(fā)病，使血壓血糖控制在正常范圍，即可避免眼底視網(wǎng)膜病變發(fā)生。

2.4 角膜混濁

角膜混濁包括角膜老年環(huán)和角膜血管翼兩種病變。

角膜老年環(huán)多發(fā)生于老年人，是一種單純的原發(fā)性老年性變化，本質(zhì)上與動脈的粥樣硬化情況相似，為角膜周圍毛細血管網(wǎng)閉塞，角膜周圍基質(zhì)發(fā)生類脂性浸潤變化的結(jié)果。一般不影響中心視力，無須治療。角膜血管翼多由重癥沙眼引發(fā)，因目前醫(yī)療水平提高，人們生活水平亦提高，沙眼早期均可得以及時治療，故沙眼引發(fā)的角膜混濁現(xiàn)已不多見。嚴重影響視力者，可以行角膜移植術(shù)。

2.5 青光眼

青光眼眼內(nèi)壓增高，原因有二：其一是眼內(nèi)房水生成過多，其二是房水排出通路受阻，由此分別造成開角型和閉角型青光眼的發(fā)生。

閉角型青光眼有眼痛、頭痛、視物模糊等癥狀尚可早期發(fā)現(xiàn)。開角型青光眼往往視神經(jīng)萎縮，視力障礙時方可發(fā)現(xiàn)。所以，在65歲以上老年人體檢中，發(fā)現(xiàn)視力不佳，應建議進一步眼科（眼壓、眼底）檢查。

閉角型青光眼多伴有遠視眼，因遠視眼眼球發(fā)育較正常小，房角相對窄，房水流出受限，故還應驗光檢查。閉角型青光眼急性發(fā)作時，常常與情緒激動有關(guān)。預防保?。?1)定期檢查老年人視力水平，發(fā)現(xiàn)視力不佳，視物模糊時，應查眼壓。（2）保持樂觀心態(tài)，避免情緒波動，保證充足睡眠，屈光不正者及時配鏡矯正。（3）已確診為青光眼者，無論是閉角型還是開角型均應早期接受手術(shù)，以防止不可逆性視神經(jīng)萎縮的發(fā)生，保護患者的殘存視力。

2.6 玻璃體混濁

玻璃體是透明的凝膠體，如果出現(xiàn)不透明體，就稱為玻璃體混濁。癥狀是眼前黑影，視力障礙。檢眼鏡或裂隙燈下90D鏡檢查可見，玻璃體內(nèi)塵狀、條狀、網(wǎng)狀或絮狀等不同形態(tài)的混濁物隨眼球運動而飄動；混濁嚴重者可看不清眼底或無紅色反光。B型超聲波檢查可協(xié)助診斷。

老年人玻璃體混濁常見原因有玻璃體變性、高血壓或糖尿病視網(wǎng)膜的出血侵入玻璃體、高度近視等。玻璃體本身無血管和神經(jīng)，其營養(yǎng)來自鄰近的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜和房水，故其易受周邊組織影響，任何造成其本身損害或促使其營養(yǎng)代謝障礙等能引起南于玻璃體內(nèi)代謝變化的因素均能致玻璃體混濁。另因光線與玻璃體內(nèi)的維生素C、氧和鐵離子發(fā)生氧化反應，亦能使透明質(zhì)酸大分子降解，膠原纖維支架塌陷濃縮，水分析出，出現(xiàn)玻璃體混濁。

預防保?。海?）飛蚊癥。生理情況，一般無須治療。（2）輕度混濁者可應用狄奧寧眼藥水、維生素C、他巴唑、安妥碘、透明質(zhì)酸酶等藥物進行治療。（3）積極治療原發(fā)病。（4）嚴重混濁者，可行玻璃體切割術(shù)。

3 討論

視力障礙是老年人常見健康問題之一，應注意篩查、預防和早期康復治療。常見造成老年人視力障礙疾病中，應為初發(fā)老年性白內(nèi)障患者驗光，如視力低于0.4時行手術(shù)治療；對于老年性黃斑變性患者，可通過藥物、飲食等措施預防和治療干性黃斑變性，可應用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療濕性黃斑變性；應定期復查糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底，發(fā)現(xiàn)病變及時采取預防保健措施，并注意應用胰島素制劑控制血糖在適宜范圍。同時應根據(jù)患者實際，采取相應預防保健措施避免和降低角膜混濁和青光眼所致視力障礙性病變的發(fā)生機會。

以上是該集人三十多年眼科工作經(jīng)驗和在65歲以上老年人健康體檢中發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)得出，供社區(qū)老年朋友借鑒，以提高其生活質(zhì)量。