師文超　孫厚權(quán)　劉園園

[摘要] 目的 探究甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者的診治體會。方法 方便選取該院2012年3月—2017年3月這一時間段收治的甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者62例作為該次研究對象，對患者病理特征、診斷、手術(shù)方式進行分析。結(jié)果 在同期收治的126例甲狀腺癌患者中，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌共有62例，占總數(shù)的49.21%，其中，乳頭狀癌為98.39%，在62例患者中，多灶性甲狀腺癌為6.56%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并癌變?yōu)?9.02%。結(jié)論 在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者中，甲狀腺癌多半為乳頭狀癌，患病年齡普遍偏大，癌灶通常與良性疾病并存。在臨床診斷上，對于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者要考慮到惡性病變的可能，并對患者實施術(shù)中冰凍病理切片，以辨別性質(zhì)，確保預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌；診治；分析

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（c）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to research the diagnosis and treatment of patients with multiple thyroid nodules complicated by thyroid cancer. Methods 62 patients with multiple thyroid nodules complicated by thyroid cancer treated in this hospital from March 2012 to March 2017 were convenient selected as research objects， and the pathological characteristics， diagnosis and operation methods of patients was analyzed. Results For 126 patients with thyroid cancer during the same period， there were 62 cases with multiple thyroid nodules complicated by thyroid cancer， which occupied by 49.21%， in which the patients with papillary carcinoma occupied by 98.39%. For 62 cases， the patients with multiple thyroid cancer occupied by 6.56%， and that with nodular goiter merged with cancerization occupied by 59.02%. Conclusion For the patients with multiple thyroid nodules， most patients with thyroid cancer were papillary carcinoma， the patients were older， and the caner lesion generally coexisted with benign disease. For clinical diagnosis， it was needed to consider the possibility of malignant lesion for the patients with multiple thyroid nodules， and it was necessary to implement frost pathology section in operation to identify properties， for ensuring prognosis effect.

[Key words] Multiple thyroid nodules complicated by thyroid cancer； Diagnosis and treatment； Analysis

臨床上以甲狀腺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的主要疾病有甲狀腺退行性變、免疫疾病，腫瘤、炎癥等，并可將結(jié)節(jié)分成良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)兩種。對于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，通常采用手術(shù)方法進行治療，而針對多發(fā)結(jié)節(jié)一般認(rèn)為良性疾病，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，否則都采取保守治療[1]。然而，若是患者甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌時，容易出現(xiàn)誤診、漏診等現(xiàn)象，從而貽誤患者病情。在臨床診斷上，除了要對患者的病史、體格進行嚴(yán)格檢查，還要采用影像學(xué)輔助檢查方式進行，在必要時可采用術(shù)中病理標(biāo)本冰凍病理切片檢查，以及時發(fā)現(xiàn)癌變狀況，實施有效的治療干預(yù)[2]。該文主要研究甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者的診治，并將該院2012年3月—2017年3月收治的126例甲狀腺癌患者治療效果進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取該院所接收的126例甲狀腺癌患者納入該次研究，其中，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌共有62例，占總數(shù)的49.21%。在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者中，男性患者共有18例，女性患者44例，年齡在23～78歲之間，平均年齡（47.5±3.26）歲。年齡小于40歲共有15例，占總數(shù)24.19%，年齡大于40歲共有47例，占總數(shù)75.81%。

1.2 方法

1.2.1 診斷 所有患者均實施B超檢查，其設(shè)備采用的是5～12 MHz的高頻探頭，掃描時患者采取仰臥位，掃描范圍從甲狀腺區(qū)直至頸部淋巴結(jié)，對其病灶部位、數(shù)量、大小，回聲、血流狀況、相鄰組織關(guān)系、病灶外甲狀腺實質(zhì)回聲予以觀察。若是采用CT檢查，要使用GE16排螺旋CT機予以連續(xù)掃描，掃描層厚為5 mm，先平掃，從甲狀軟骨直至頸根部，將甲狀腺腫瘤完全顯示出來。之后要對病變部位進行加強掃描。

1.2.2 治療 對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)予以冰凍病理切片檢查，并在術(shù)后進行石蠟切片確認(rèn)。手術(shù)方法包括患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)、患側(cè)腺葉與峽部及側(cè)腺體大部切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)、單側(cè)頸淋巴潔清掃術(shù)、雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

62例患者中，檢出甲狀腺結(jié)節(jié)共有208個，其中，伴鈣化結(jié)節(jié)共82個，甲狀腺均為多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑在0.3～6.2 cm之間，平均直徑為（1.3±0.24）cm。對于所探查的結(jié)節(jié)實施冰凍病理切片檢查后發(fā)現(xiàn)，濾泡狀癌結(jié)節(jié)有1個，乳頭狀癌結(jié)節(jié)共有90個。在91個癌結(jié)節(jié)中，B超檢查顯示存在細(xì)小鈣化點共有72個（79.12%）。

而在62例患者中，甲狀腺濾泡狀癌共有1例（1.61%），甲狀腺乳頭狀癌共有61例（98.39%）。其中，單純?nèi)轭^狀癌21例（34.43%）；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀癌36例（59.02%）；多灶性甲狀腺癌有4例（6.56%），包括橋本病伴乳頭狀癌2例（3.28%），濾泡狀腺瘤伴乳頭狀癌1例（1.63%），濾泡狀腺瘤伴濾泡癌1例（1.63%）。

2.2 手術(shù)效果

在62例患者中，患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)3例，甲狀腺全切除3例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，同期單側(cè)頸淋巴清掃術(shù)35例，患側(cè)腺葉加峽部加對側(cè)腺體大部切除20例。所有患者均取得良好的手術(shù)治療效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺退行性變、炎癥、腫瘤、免疫性疾病等，均為甲狀腺結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)。從其結(jié)節(jié)分類看，可以分為多發(fā)結(jié)節(jié)與單發(fā)結(jié)節(jié)兩種，并結(jié)合其病變情況，分為良性與惡性。一般認(rèn)為單發(fā)性結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，而多發(fā)結(jié)節(jié)為良性疾病[3]。然而，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)中患者也有較高的患癌率。在該次研究中，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者便占甲狀腺癌總?cè)藬?shù)的49.21%。

從甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌的臨床病理特征看，女性發(fā)病率明顯要高于男性。在該組研究中，男性患者共有18例，女性患者共有44例。而從發(fā)病年齡看，均為中老年人，與石臣磊等人[4]的研究結(jié)果一致。所以，針對年齡偏大的甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，通常需要采用手術(shù)方式進行治療。在62例患者中，僅有1例患者為濾泡癌，而其余的61例患者均為乳頭狀癌，占總數(shù)的98.39%，且以微小癌居多，表明甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴癌變患者多以乳頭狀癌為主，其惡性程度相對較低，因此有利于早期干預(yù)治療[5]。

在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者中，通常存在病變多源性等問題，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌，更是有著較高發(fā)病率，且有一定惡性病變的可能，因此在臨床診治上要提高重視度。由于多發(fā)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌在早期時無顯著的臨床病變，因此較容易被忽視，存在一定的診斷難度，且漏診、誤診率相對較高[6]。因此，對于多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的邊界模糊、質(zhì)地較硬，或是B超檢查時存在細(xì)小鈣化點的相關(guān)結(jié)節(jié)，要予以進一步檢查確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)癌變，要及時采取手術(shù)方式進行治療。在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)診斷中，通常采用高頻探頭B型超聲儀器進行，該種檢查方法能夠有效檢出甲狀腺小結(jié)節(jié)，通過5～12 MHz探頭，能夠?qū)?.3～0.4 cm的細(xì)微病灶予以有效觀察。

針對典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者，一般無臨床診斷難度。然而，由于大部分患者均為不典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因此，無論是體格檢查或是病史，均無特異性，容易出現(xiàn)誤診、漏診等現(xiàn)象。而出現(xiàn)誤診主要是由于患者病灶僅滿足結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，在診斷上容易忽視結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并癌癥病變的可能[7]。另外，若是臨床醫(yī)師對囊腺癌認(rèn)識不足，在臨床診斷上誤以為只有生長速度較快，活動性較差，質(zhì)地堅硬，且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)為惡性病灶，而忽視了囊腺癌。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在發(fā)展過程中，不僅存在囊性改變、纖維化改變，而且甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞也存在乳頭狀變與癌變等可能。加之若是未對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并其他甲狀腺疾病提高重視度，也容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，從而貽誤了患者的病情，不利于早期干預(yù)治療。當(dāng)然，需要注意的是，由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時，若為甲狀腺微小癌、結(jié)節(jié)癌，用運用B超檢查特有的敏感度，以提升診斷精確性。

一般來說，B超檢查中出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)小鈣化點，均要提高重視度。針對高度懷疑為甲狀腺癌的患者，可以在術(shù)中實施冰凍病理切片檢查，以便更好的確定甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)，進而提升手術(shù)治療效果。在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者的治療中，通常采用手術(shù)方式進行治療。針對癌腫局限于腺體內(nèi)，且不存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，可采用患側(cè)腺體與同峽部全切除術(shù)進行治療。而針對已經(jīng)存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要同時采用功能性頸清掃術(shù)予以治療。而針對直徑小于1 cm的微小腫瘤，可運用患側(cè)腺葉切除術(shù)治療，并結(jié)合病變狀況、性質(zhì)等，確定手術(shù)切除范圍[8]。對于兩側(cè)均存在甲狀腺癌灶的患者，要實施甲狀腺全切除術(shù)進行治療，并在手術(shù)過程中注意保護好患者的喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。從該次研究結(jié)果可看出，62例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴甲狀腺癌患者中，多灶性甲狀腺癌占總數(shù)的6.56%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并癌變占總數(shù)的59.02%，且患者均為甲狀腺乳頭狀癌。從其發(fā)病年齡看，多集中于中老年人群，且病灶良惡性并存，在實施術(shù)中冰凍病理切片檢查后，能夠進一步確診，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述，在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者中，對于合并有甲狀腺癌患者，為了提升術(shù)前、術(shù)中診斷精確性，要強化對多發(fā)性結(jié)節(jié)甲狀腺腫合并甲狀腺癌的認(rèn)識，針對病史較長，且年齡偏大的患者，要高度重視。另外，術(shù)前要實施常規(guī)彩超檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)微小癌變，并進行早期干預(yù)治療，同時結(jié)合頸部淋巴結(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化狀況，進一步予以病情分析，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以確保預(yù)后效果。

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（收稿日期：2017-10-26）