解立俊　唐俊霞

[摘要] 目的 比較瑞芬太尼聯(lián)合不同藥物對食管癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、肺功能的影響。 方法 將2013年9月～2017年10月心胸外科收治的139例接受根治術(shù)治療的食管癌患者分為瑞芬太尼+異丙酚（D組）、瑞芬太尼+七氟醚組（S組），D組72例，S組67例。術(shù)后對比兩組的麻醉效果、拔管與蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、肺功能與炎癥反應(yīng)情況。結(jié)果 D組的麻醉效果較好、拔管時間與蘇醒時間較短，鎮(zhèn)靜評分及炎癥因子水平較低，且肺功能較好，各項指標(biāo)與S組對比差異明顯。 結(jié)論 瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚對食管癌根治術(shù)患者的麻醉效果優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚，同時能減輕炎癥反應(yīng)，有效保護(hù)肺功能，可在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 肺功能；瑞芬太尼；炎癥反應(yīng)；食管癌根治術(shù)；肺功能

[中圖分類號] R614；R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0123-03

[Abstract] Objective To compare the effects of remifentanil and different drugs on postoperative inflammatory reaction and pulmonary function in patients with esophageal cancer radical mastectomy. Methods 139 cases of esophageal cancer who underwent radical mastectomy admitted in the Department of Cardiothoracic Surgery from September 2013 to October 2017 were divided into remifentanil+propofol（group D） with 72 cases and remifentanil+sevoflurane（group S） with 67 cases. Postoperative anesthesia effect， extubation and recovery time， sedation score， lung function and inflammatory reaction were compared between the two groups. Results The anesthesia effect in group D was better， and the extubation time and recovery time was shorter. The sedation score and inflammatory cytokine in the group D was lower， and the pulmonary function was better. There was significant difference in each index between group D and group S. Conclusion The anesthesia effect of remifentanil combined with propofol is superior to that of remifentanil combined with sevoflurane in esophageal cancer radical mastectomy for the treatment of radical resection of esophageal cancer. And remifentanil combined with propofol can also reduce the inflammatory reaction and effectively protect the lung function， which is worthy of promotion.

[Key words] Pulmonary function； Remifentanil； Inflammatory reaction； Esophageal cancer radical mastectomy； Pulmonary function

食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷性大，全麻狀態(tài)下體位改變、雙腔導(dǎo)管留置與單肺通氣可改變通氣血流、肺內(nèi)分流比例、肺血管的通透性，破壞肺組織、肺泡細(xì)胞與氣血屏障功能的完整性，引起應(yīng)激反應(yīng)，釋放促炎因子，再加上患者常合并肺氣腫、機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于紊亂狀態(tài)，體內(nèi)皮質(zhì)醇、腎上腺素、兒茶酚胺等含量明顯升高，實施根治術(shù)時胸腔外露時間長，易影響膈肌及胸壁肌群等呼吸肌功能，炎癥反應(yīng)、低氧血癥、肺損傷發(fā)生率高，導(dǎo)致胸腔積液或積氣，加重通氣障礙或引起肺感染、肺不張、肺充血、呼吸窘迫等[1]。食管癌根治術(shù)可對心肺功能產(chǎn)生明顯影響，對手術(shù)麻醉技術(shù)、麻醉藥物要求較高。實施全麻時應(yīng)采用麻醉平穩(wěn)、高效阻滯鎮(zhèn)痛、適宜鎮(zhèn)靜深度、無成癮性或耐藥性，對呼吸系統(tǒng)、免疫功能、胃腸道影響小的麻醉藥物預(yù)防蘇醒延遲、呼吸抑制。本文觀察瑞芬太尼聯(lián)合不同藥物麻醉對食管癌根治術(shù)炎癥反應(yīng)與肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院心胸外科2013年9月～2017年10月收治的139例食管癌患者，均接受根治術(shù)治療，術(shù)前MVV>60%、LVEF>60%、FEV1/FVC>70%、FEV1>1.5L。排除術(shù)前胸膜增厚或鈣化、肺部感染、胸膜炎、肺結(jié)核、腸粘連、肺不張及癲癇、甲減、低血壓、心律失常、慢阻肺等。

按手術(shù)時使用的麻醉藥物將139例分為異丙酚+瑞芬太尼（D組）、七氟醚+瑞芬太尼組（S組），D組72例，S組67例。D組男52例，女20例；年齡43～75歲，平均（64.2±7.8）歲；腺癌41例，鱗癌31例。S組男46例，女21例；年齡42～73歲，平均（64.5±7.2）歲；腺癌37例，鱗癌30例。D組與S組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 D組 術(shù)前0.5 h肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥或0.3 mg東莨菪堿，入室后連接好GE公司生產(chǎn)的Cardiocap型監(jiān)護(hù)儀與Aspect公司生產(chǎn)的2000型監(jiān)測儀。穿刺頸內(nèi)靜脈及橈動脈開放輸液通道，輸注8 mL/kg平衡液，靜臥5～6 min后采用3 mg咪達(dá)唑侖、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.08 mg/kg咪唑安定實施麻醉誘導(dǎo)，意識消失之后靜脈推注1～2 mg/kg異丙酚及1 μg/kg芬太尼，給氧3 min后插入Robertshaw雙腔導(dǎo)管，用TCI-I 注射泵輸注0.10～0.25 μg/（kg·min）瑞芬太尼及2～5 mg/（kg·h）異丙酚維持麻醉。異丙酚靶控濃度2～3 mg/L，瑞芬太尼靶控濃度4～8 μg/L，血壓比基礎(chǔ)值高30%時需追加0.85 g/kg瑞芬太尼，間斷注入肌松劑，縫合切口后可停止輸注異丙酚及瑞芬太尼，停藥前0.5 h需靜推1 μg/kg芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.2.2 S組 術(shù)前肌注0.1 g苯巴比妥、0.5 mg阿托品、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，入室后立即建立起靜脈通道，輸入乳酸林格，劑量為10 mL/（kg·h），連接監(jiān)護(hù)設(shè)備實時監(jiān)測血壓、心率、心電圖、麻醉氣體的吸入與呼出濃度等，用Narcotrend對麻醉深度進(jìn)行實時監(jiān)測，保證術(shù)中麻醉深度達(dá)到D2～E0。采用TCI-I輸注裝置靶控輸注1.0 μg/kg瑞芬太尼及1.5 mg/kg司可林，濃度達(dá)到要求后開始七氟醚吸入誘導(dǎo)，失去意識后靜注0.1 mg/kg維庫溴銨，待七氟醚呼出濃度趨于穩(wěn)定及達(dá)到設(shè)定值后的20 min行氣管插管，插入雙腔導(dǎo)管后持續(xù)吸入七氟醚，確保呼氣末七氟醚濃度達(dá)到0.7～1.5 MAC，保持瑞芬太尼靶控濃度不變，必要時可追加0.04 mg/kg維庫溴銨，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率加快或降低時需根據(jù)情況增加、降低七氟醚吸入濃度?？p皮完畢之后可停止輸入瑞芬太尼，同時將胸膜腔關(guān)閉及停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)

包括麻醉效果、術(shù)后蘇醒時間與拔管時間、術(shù)后12 h鎮(zhèn)靜評分。通過檢測兩組患者的血清炎癥因子C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）及細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）對比炎癥反應(yīng)。于術(shù)后2 d清晨采集3～5 mL靜脈血作為檢測樣本，利用無菌試管保存樣本，在2 h內(nèi)以13.5 cm半徑、1000 r/min的速度離心10 min后分離血清，分離血清時采用TD4型離心機(jī)。將分離出的血清放置在-80℃的溫度下保存待檢，檢測方法包括免疫比濁、酶聯(lián)免疫及放射免疫法，檢測時采用Gemzvm公司生產(chǎn)的試劑盒及BS全自動分析儀。于術(shù)后2 d觀察兩組的肺功能，用Master Screen肺功能儀評估肺功能，包括MVV、FEV1s、FVC。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：無意識及痛覺，術(shù)中保持安靜，心率及動脈壓穩(wěn)定，波動范圍≤基礎(chǔ)值的10%，為優(yōu)。無痛覺及意識，或有輕微痛感，心率及動脈壓波動范圍≤基礎(chǔ)值的20%，為良。術(shù)中肢體活動頻繁，重度痛感，心率與動脈壓波動范圍>基礎(chǔ)值的20%，需加大麻醉藥物劑量或加用其他藥物才能完成手術(shù)，為差[2]。鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：大聲呼喊或輕叩眉間時無反應(yīng)，深睡眠或處于麻醉狀態(tài)，不能喚醒——6分；大聲呼喊與輕叩眉間時反應(yīng)遲鈍、睡眠狀態(tài)，給予強(qiáng)刺激才能出現(xiàn)反應(yīng)——5分；大聲呼喊或輕叩眉間時反應(yīng)敏捷，嗜睡、可喚醒——4分；反應(yīng)敏捷、聲音含糊、嗜睡——3分；安靜合作、有定向力——2分；焦慮狀態(tài)或煩躁不安——1分。5～6分為鎮(zhèn)靜過度，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

D組的麻醉效果顯著優(yōu)于S組（P<0.05），見表1。D組的拔管時間、蘇醒時間較短，鎮(zhèn)靜評分較低，與S組對比差異明顯（P<0.05），見表2。

2.2 兩組炎癥反應(yīng)比較

D組的炎癥因子ICAM-1、CRP、VCAM-1水平顯著低于S組（P<0.05），見表3。

2.3兩組肺功能比較

D組的肺功能明顯優(yōu)于S組（P<0.05），見表4。

3討論

我國的食管癌患病率及死亡率較高，采用根治術(shù)可使術(shù)后5年的生存率達(dá)20%左右，但患者對外科手術(shù)、麻醉操作的耐受力較低，且麻醉過程與手術(shù)操作可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時損傷肺組織[4]。同時應(yīng)激反應(yīng)可造成兒茶酚胺水平升高，釋放皮質(zhì)醇或醛固酮等物質(zhì)，改變血流動力、免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌狀態(tài)與機(jī)體代謝情況，增加心臟負(fù)荷，激活炎性介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)[5]。因此，手術(shù)時應(yīng)考慮使用麻醉效果好、保持良好組織灌注、維持體循環(huán)穩(wěn)定、麻醉通氣狀況良好與深度合理、蓄積作用較小、術(shù)后盡快清醒、減輕炎癥反應(yīng)及肺功能干擾作用小的藥物，同時合理搭配麻醉藥物，以提高食管癌患者對于根治術(shù)的耐受性，減少創(chuàng)口感染、呼吸障礙、肺不張、胸腔積液、吻合口瘺等并發(fā)癥，積極促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

瑞芬太尼是常用的麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥，起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)、代謝快、無蓄積、清除快，不依賴肝臟或腎臟清除藥物成分，能減少心肌氧耗、減慢心率、保護(hù)心肌，改善痛覺過敏、促使患者快速蘇醒、無遲發(fā)性呼吸抑制。還能有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)釋放兒茶酚胺，對機(jī)體代謝功能的干擾作用小，有助于保持血流動力的平穩(wěn)性，阻止機(jī)體釋放炎癥細(xì)胞因子與抑制炎癥反應(yīng)[6]。瑞芬太尼還能直接促使血管內(nèi)皮釋放一氧化碳及前列環(huán)素，減輕肺組織凋亡程度，降低引起肺損傷的炎性介質(zhì)表達(dá)活性，促進(jìn)肺部血管舒張，對通氣與血流比值產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，減少肺內(nèi)分流。本研究比較瑞芬太尼聯(lián)合兩種不同的藥物異丙酚、七氟醚對食管癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)與肺功能的影響，證實D組的炎癥因子水平較低、肺功能較好，且瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉組的拔管時間及蘇醒時間短、鎮(zhèn)痛效果與麻醉效果較好[7]。七氟醚與瑞芬太尼雖能協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但七氟醚的血藥濃度升降、藥效維持之間并不平衡，滯后現(xiàn)象明顯，可能產(chǎn)生呼吸抑制。相對于七氟醚，異丙酚可在30 s內(nèi)發(fā)揮麻醉作用，蘇醒快、平穩(wěn)、徹底，還能清除自由基，緩解肺組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)。瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚能高效抑制機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力，抑制ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)活性，防止機(jī)體過度釋放炎癥介質(zhì)與炎性因子，使抗炎反應(yīng)與促炎反應(yīng)趨于平衡[8，9]，阻止巨噬細(xì)胞釋放多肽物質(zhì)及肝臟釋放CRP，預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷引起級聯(lián)炎癥瀑布效應(yīng)，從而對炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，減輕炎性反應(yīng)對肺組織的損傷，避免麻醉及手術(shù)操作嚴(yán)重?fù)p傷肺功能。瑞芬太尼與異丙酚能協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，有效控制心率與血壓，可控性好、對肝腎功能損傷小，嘔吐、惡心等發(fā)生率低，安全性高，蘇醒迅速、平穩(wěn)及舒適，麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意[10-16]。

綜上，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚對食管癌根治術(shù)的麻醉效果優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚，同時能減輕炎癥反應(yīng)及保護(hù)肺功能。

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（收稿日期：2017-12-11）