曹黎明 朱飛奇 黃旭明 趙海林 王 瑩

1)深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000 2)深圳市石巖人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000 3)梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 梧州 543000 4)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510000

腦卒中是全世界最常見的死因之一，也是致殘的首要原因。大腦中動脈是頸動脈的主要分支，其狹窄或閉塞的發(fā)生率占顱內(nèi)大動脈的70%左右[1]，而大腦中動脈梗死臨床表現(xiàn)差異大，這與側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)密切相關(guān)。側(cè)支循環(huán)狀態(tài)能用于預(yù)測急性腦梗血管內(nèi)治療后的臨床預(yù)后[2]。側(cè)支循環(huán)差的急性卒中患者即使血管再通也臨床預(yù)后差，相反好的側(cè)支循環(huán)血管再通治療后預(yù)后較好[3]，好的側(cè)支循環(huán)能預(yù)防卒中再發(fā)[4]。故評估MCA急性梗死患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對臨床治療、預(yù)防及判斷預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。近年來，評估側(cè)支循環(huán)的方法主要有CTA或MRA，其可準(zhǔn)確評估大腦中動脈動脈一、二側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)治療，本研究就CTA對急性MCA梗死患者二級側(cè)支循環(huán)狀態(tài)和出院時神經(jīng)功能改善程度的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-01-2016-11 在深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)頭顱CT/MR及CTA確診的單側(cè)大腦中動脈中動脈狹窄的急性腦梗死患者23例。男16 例，女7例，年齡25～86(62.65±11.78) 歲。詢問并記錄研究對象吸煙史、飲酒史、心臟病史、高血壓史、糖尿病病史、入和出院時的NIHSS 評分、出院時MRS評分。

1.2方法(1)儀器：入院后用320排CT為腦梗死患者查CTA進(jìn)行血管評估。(2)入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)頭CT或MR證實(shí)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且為大腦中動脈發(fā)病1周內(nèi)入院患者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)梗死和單獨(dú)大腦前動脈梗死；有明顯的肝、腎或心功能衰竭，嚴(yán)重的全身感染或腫瘤晚期患者。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn)采用國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]和改良RANKIN(MRS)量表以評估神經(jīng)功能。腦側(cè)支循環(huán)的分級[7]如下：1分：閉塞血管的遠(yuǎn)端部分有側(cè)支循環(huán)重建(如若大腦中動脈M1段閉塞，則M1閉塞遠(yuǎn)端的部分被重建)；2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分(若大腦中動脈M1段閉塞，血流重建出現(xiàn)在M2近端)；3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠(yuǎn)端部分(如大腦中動脈M1段閉塞，重建血管與M2段遠(yuǎn)端相連)；4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管段遠(yuǎn)端(如大腦中動脈M1段閉塞，側(cè)支重建血管與M3段的分支相連)；5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建。

2 結(jié)果

入院時NIHSS得分(7.74±4.96)分，出院時NIHSS得分(4.39±4.29)分，出入院時NIHSS得分差(2.43±2.09)分，出院時MRS得分(2.17±1.37)分，患者側(cè)支循環(huán)分級評(分2.61±1.5)分。

23例MCA梗死患者出院與入院時NIHSS得分差(2.43±2.09)與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)得分(2.61±1.5)呈負(fù)相關(guān)性(P=0.030 3，見圖1)，出院時MRS得分(2.17±1.37)與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)得分(2.61±1.5)無顯著性相關(guān)(P=0.889 7)。見圖2。

圖1 入院時NIHSS得分差與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)得分相關(guān)性情況 圖2 出院時MRS得分與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)得分相關(guān)情況

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶面積和復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善預(yù)后[8]。急性腦梗死患者有好的側(cè)支循環(huán)顯示好的臨床預(yù)后[9]，差的側(cè)支循環(huán)與多發(fā)無癥狀腦梗死也有關(guān)[10]。MCA-M1近端或頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端完全閉塞且側(cè)支循環(huán)差，引起MCA區(qū)域滲透性高容易出血[11]。側(cè)支循環(huán)差是急性腦梗死血管內(nèi)治療后出現(xiàn)癥狀性腦出血的危險因素[12]。精確評估側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能對于卒中的個體化管理是必不可少的[13]。

腦側(cè)支循環(huán)可以分為：一級側(cè)支循環(huán)(Wills環(huán))、二級側(cè)支(軟腦膜動脈、眼動脈)循環(huán)及新生毛細(xì)血管側(cè)支代償三類[14]。一級側(cè)支起效快，但Wills環(huán)變異率高，有[15]報道：腦血管病變患者Wllis環(huán)發(fā)育完整率只為13%，往往代償不夠，這時二級側(cè)支代償起往往更重要，軟腦膜側(cè)支提供急性腦梗后主要灌注來源，是卒中治療一個重要影像指標(biāo)[16]。本研究應(yīng)用多排CTA評估腦卒中患者二級側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，具體分級(見圖3)。三級側(cè)支代償比較慢，對遠(yuǎn)期效果可能較好。

目前，評估側(cè)支循環(huán)方法主要有TCD、MRA、CTA、DSA 等，DSA 是評估腦側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，DSA可直觀地評價病變血管的狹窄程度，明確血管病變部位，實(shí)時顯示病變血管的血流動力學(xué)狀態(tài)。但屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)時且昂貴，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為1%～2%[1]。CTA和MRA目前越來越普及，是一種可靠的二級側(cè)支評估方法。當(dāng)情況不允許行DSA檢查時，可應(yīng)用CTA/MRA評估二級側(cè)支循環(huán)。已經(jīng)有研究用CTA 評估分水嶺腦梗死患者側(cè)支循環(huán)效果較好[18]。尤其是CTA聯(lián)合CTP，可對腦梗死后的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及腦灌注情況進(jìn)行評估，可用于急診檢查。TCD對顱內(nèi)血流動力學(xué)尚能分析，但無法直接對血管形態(tài)學(xué)分析，且受檢查人員技術(shù)水平影響限制了其應(yīng)用。相對腦血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)和低灌注指數(shù)比(hypoperfu-sion index ratio，HIR)可作為評估急性腦梗死患者血管內(nèi)治療前的側(cè)支循環(huán)評估指標(biāo)[19]。4D-CTA應(yīng)用顯示持續(xù)好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)在心源性腦梗死患者預(yù)測預(yù)后較好，但在大動脈粥樣硬化腦梗死患者中未證實(shí)[20]。DWI-FLAIR不匹配不足以預(yù)測側(cè)支循環(huán)的代償程度。

圖3 A：頭CTA 1分：閉塞血管的遠(yuǎn)端部分有側(cè)支循環(huán)重建；B：頭CTA 2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰；C：頭CTA 3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠(yuǎn)端部分；D：頭CTA 5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建；E：頭CTA 4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠(yuǎn)端

本研究選擇大腦中動脈是由于其血管變異最小，走形較直，病變發(fā)生率高。因此，在熟練掌握技術(shù)及嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下，出現(xiàn)MCA狹窄漏診或誤診的機(jī)會最小。大腦前、后動脈解剖變異大，血管走形迂曲，血管病變易漏診、誤診，故未選這些血管進(jìn)行研究。本研究顯示急性MCA腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況(出院與入院時NIHSS得分差)與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)得分呈負(fù)相關(guān)性，出院時MRS得分與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)得分無顯著性相關(guān)，后者可能與住院時間短，選擇MRS評分做指標(biāo)不夠靈敏有關(guān)，若是延長觀察時間，可能得到有較好側(cè)支循環(huán)患者更MRS評分改善更顯著。本研究證實(shí)有較好二級側(cè)支循環(huán)代償能在短期住院時間內(nèi)有顯著的神經(jīng)功能改善，目前使用尤瑞克林和丁苯肽針對改善腦側(cè)支循環(huán)有作用[7]，需要發(fā)展改善側(cè)支循環(huán)灌注的方法，如溶栓治療、血管內(nèi)治療，以及一些有潛力的方法，如吸入一氧化氮或白蛋白等[21]，以提高療效。

總之，CTA(320排)對急性MCA梗死患者二級側(cè)支循環(huán)狀態(tài)能做出良好的評估，且發(fā)現(xiàn)二級側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的好壞和出院時神經(jīng)功能改善程度的有負(fù)相關(guān)關(guān)系?？蛇M(jìn)一步加強(qiáng)出院隨訪，探明二級側(cè)支循環(huán)與患者遠(yuǎn)期效果。

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