何先成,唐晶晶

0　引言

醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生進(jìn)入臨床工作崗位后,為使其所學(xué)知識與技能朝著某一專業(yè)方向逐漸深化,進(jìn)一步提高自身的診療能力,滿足專業(yè)和社會需要,需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”).“住培”是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師,提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要.它對“住培”學(xué)員的臨床思維和臨床技能提出了更高、更全面的要求.

臨床思維是指“運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識,以病人為中心通過充分的溝通與交流,進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查,得到第一手資料,借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動”.[1]臨床技能是踐行臨床思維過程中應(yīng)具備的臨床診療技術(shù)能力.臨床思維與臨床技能是相輔相成的關(guān)系.臨床思維指導(dǎo)臨床技能實踐操作,臨床技能實踐操作又能拓寬和檢驗臨床思維.培養(yǎng)臨床思維,忽略臨床技能的培養(yǎng),或者注重培養(yǎng)臨床技能,忽略臨床思維的培養(yǎng)都是片面性的培養(yǎng)模式.因此,在“住培”教學(xué)實踐過程中,我們應(yīng)該同時對“住培”學(xué)員的臨床思維和臨床技能進(jìn)行培養(yǎng).

本文擬以達(dá)州市僅有的兩個“住培”培訓(xùn)基地——達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達(dá)州市中心醫(yī)院為例,初步提出構(gòu)建達(dá)州市教學(xué)實踐中“住培”臨床思維和臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系的參考性建議.

1　達(dá)州市“住培”臨床思維與臨床技能培養(yǎng)存在的問題

目前,達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達(dá)州市中心醫(yī)院在“住培”教學(xué)實踐中臨床思維和臨床技能結(jié)合培養(yǎng)方面主要存在以下三個問題:

1.1　片面性

根據(jù)《四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理實施細(xì)則》等5個實施細(xì)則(川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕93號)的文件要求,“住培”學(xué)員在參訓(xùn)前要選擇好培訓(xùn)基地和培訓(xùn)專業(yè).[2]“住培”教學(xué)管理者根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和選擇的培訓(xùn)方向為“住培”學(xué)員擬定科室輪轉(zhuǎn)計劃.例如達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科方向的“住培”學(xué)員按照輪轉(zhuǎn)計劃應(yīng)該輪轉(zhuǎn)影像科室和普通外科、急診科等部分臨床科室.然而,在輪轉(zhuǎn)普通外科過程中,帶教老師因?qū)W員是醫(yī)學(xué)影像方向而非臨床方向,很少或沒有安排他們?nèi)ホ`行相關(guān)的問診、換藥、拆線等技能操作,一味地安排其按部就班地完成電子病歷的復(fù)制粘貼和出院病歷的辦理,且檢查完病歷后也未給學(xué)員指出需要糾正的地方.這樣,就導(dǎo)致很多學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)完后形成片面的、錯誤的、沒有實踐依據(jù)的臨床思維,不利于他們在進(jìn)入影像科室工作后作出正確的、全面的影像診斷,因而降低了培訓(xùn)效率和培訓(xùn)質(zhì)量.

1.2　局限性

在“住培”學(xué)員的科室輪轉(zhuǎn)上,達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達(dá)州市中心醫(yī)院很多臨床科室負(fù)責(zé)人存在一種觀念,即“住培”學(xué)員如果在入訓(xùn)前就已經(jīng)被擬定在某個科室工作,并且該科室也正好缺人手,那他入訓(xùn)前兩年的大部分時間必須在該科室培訓(xùn).“住培”學(xué)員長期待在一個科室,只能被動接受本科室的臨床思維和臨床技能練習(xí),不能主動去適應(yīng)、接觸、掌握其他臨床科室的臨床思維和臨床技能,這會導(dǎo)致其臨床思維和臨床技能得不到有效且全面地鍛煉.

在“住培”學(xué)員科室培訓(xùn)結(jié)束后的日常出科考核上,達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達(dá)州市中心醫(yī)院許多帶教老師認(rèn)為臨床理論和技能都考核太浪費時間,他們有時會以自身工作任務(wù)繁忙或者私事為由,僅對“住培”學(xué)員進(jìn)行理論考核或者技能考核,從而使“住培”學(xué)員的臨床思維與臨床技能存在一定局限,在診治疾病時不能整體分析,容易導(dǎo)致漏診誤診,影響診治效果.

1.3　盲目性

按照《四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕92號)文件的最新要求,醫(yī)學(xué)學(xué)士和學(xué)術(shù)型碩士的“住培”學(xué)員應(yīng)在培訓(xùn)基地培訓(xùn)三年,醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生學(xué)歷的“住培”學(xué)員應(yīng)在培訓(xùn)基地培訓(xùn)兩年.[3]在達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達(dá)州市中心醫(yī)院,有醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位的“住培”學(xué)員一般會在入訓(xùn)第一年參加全國統(tǒng)一組織的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,而大部分有醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位的“住培”學(xué)員在讀研期間就已經(jīng)取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,所以這兩類學(xué)員在入訓(xùn)前的理論基礎(chǔ)、臨床思維和技能水平是不一樣的,且“住培”各年級學(xué)員的臨床綜合能力參差不齊.然而,帶教老師常常忽略“住培”學(xué)員的學(xué)歷學(xué)位和年級而盲目地、沒有針對性地、籠統(tǒng)地進(jìn)行教學(xué)活動,未分清哪些學(xué)員該重點培養(yǎng)臨床思維,哪些學(xué)員該重點培養(yǎng)臨床技能,哪些學(xué)員臨床思維與臨床技能都要抓.這就出現(xiàn)了低學(xué)歷或者低年級的“住培”學(xué)員學(xué)不到想學(xué)的知識,高學(xué)歷或者高年級“住培”學(xué)員浪費時間重復(fù)學(xué)習(xí)已經(jīng)學(xué)過的知識的現(xiàn)象,從而造成“住培”教學(xué)資源的浪費和教學(xué)質(zhì)量的降低.

2　達(dá)州市“住培”臨床思維與臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系建設(shè)的對策思考

針對上述問題,我們認(rèn)為,達(dá)州市在“住培”教學(xué)實踐中,可以采用三年遞進(jìn)式的培養(yǎng)模式構(gòu)建臨床思維與臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系,下面對其進(jìn)行具體闡述:

2.1　第一學(xué)年:“住培”臨床思維與技能結(jié)合培養(yǎng)基礎(chǔ)階段

根據(jù)川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕93號文件的要求,取得《醫(yī)師資格證書》且培訓(xùn)過程考核合格,是申請參加“住培”結(jié)業(yè)考核的必備條件.因此,醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”學(xué)員在第一學(xué)年均要參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,為助其通過考試并對其作臨床思維與技能的基礎(chǔ)性培養(yǎng),在參考《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的前提下,“住培”教學(xué)管理者應(yīng)將醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員的科室輪轉(zhuǎn)計劃與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的重難點內(nèi)容掛鉤,即執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中的重難點內(nèi)容主要涉及到哪些科室,就安排其輪轉(zhuǎn)哪些科室.比如2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的重難點內(nèi)容主要涉及到的科室有心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、CT室、腎內(nèi)科、普通外科、麻醉科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、消化內(nèi)科、ICU、急診科.現(xiàn)有醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員A學(xué)員和B學(xué)員(除開中醫(yī)、口腔、公衛(wèi)類別的)要參加該年度執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,為避免出現(xiàn)扎堆輪轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,A學(xué)員和B學(xué)員的第一學(xué)年輪轉(zhuǎn)順序和輪轉(zhuǎn)時間可略有差異.具體輪轉(zhuǎn)計劃見下表:

時間學(xué)員　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月A 心內(nèi)科　呼吸內(nèi)科　CT室　腎內(nèi)科　普通外科　麻醉科　婦產(chǎn)科　神經(jīng)內(nèi)科　兒科　消化內(nèi)科　ICU　急診科B 普通外科　婦產(chǎn)科　麻醉科　CT室　兒科　消化內(nèi)科　ICU　急診科　心內(nèi)科　呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科　腎內(nèi)科

大部分醫(yī)學(xué)碩士“住培”一年級學(xué)員雖已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,但其臨床思維大部分停留于書本理論,與病患無實際接觸,臨床技能操作甚少,他們的輪轉(zhuǎn)科室類別應(yīng)與醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員一致.然而,他們的應(yīng)試性臨床思維與技能整體上要優(yōu)于醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”學(xué)員,“住培”教學(xué)管理者可在其結(jié)束第一學(xué)年的科室輪轉(zhuǎn)后,安排醫(yī)學(xué)碩士“住培”學(xué)員對醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考前技能培訓(xùn),這樣既能培養(yǎng)他們的思維和表達(dá)能力,又能提高醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員的應(yīng)試能力.

在“住培”第一學(xué)年的科室輪轉(zhuǎn)過程中,教學(xué)秘書和帶教老師每月應(yīng)結(jié)合本科室的臨床工作特點組織“住培”一年級學(xué)員進(jìn)行小講課、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、觀看臨床技能視頻等教學(xué)活動,加強師生互動,使其臨床思維與技能得到有效的“新陳代謝”.

醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,“住培”教學(xué)管理者依照當(dāng)年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求為其擬定該科室的出科考核內(nèi)容,其出科考核形式以書寫標(biāo)準(zhǔn)化病人的病歷和默寫臨床技能操作流程(參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考核大綱)為主,出科考核結(jié)果和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績分等級(優(yōu)秀、良好、合格)計入第一學(xué)年考核結(jié)果.

醫(yī)學(xué)碩士“住培”一年級學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析筆試和默寫臨床技能操作流程(參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考核大綱)為主,且在結(jié)束其第一學(xué)年的科室輪轉(zhuǎn)后,由“住培”教學(xué)管理者組織帶教老師和教學(xué)秘書對其進(jìn)行第一學(xué)年的年終考核,將其第一學(xué)年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和主要臨床技能融于病例分析考核中.

通過這些方式,可以有效避免臨床思維與技能的片面性、局限性和盲目性培養(yǎng),達(dá)到臨床思維與技能基礎(chǔ)性培養(yǎng)的目的.

2.2　第二學(xué)年:“住培”臨床思維與技能培養(yǎng)提升階段

醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”一年級學(xué)員通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和第一學(xué)年年終考核后就自動升為二年級學(xué)員,醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士“住培”一年級學(xué)員在通過第一學(xué)年年終考核后自動升為二年級學(xué)員,未通過考試和考核的“住培”學(xué)員將繼續(xù)接受第一階段的培養(yǎng)模式.“住培”教學(xué)管理者在第二學(xué)年應(yīng)結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和學(xué)員選擇的培訓(xùn)專業(yè)、擬定科室來制定合理、具體的輪轉(zhuǎn)計劃,學(xué)員應(yīng)先輪轉(zhuǎn)非擬定科室,擬定科室應(yīng)盡量安排在第三學(xué)年輪轉(zhuǎn),例如現(xiàn)有C學(xué)員、D學(xué)員、E學(xué)員均屬于醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”二年級學(xué)員,C學(xué)員選擇的培訓(xùn)專業(yè)是內(nèi)科,擬定科室為消化內(nèi)科,D學(xué)員選擇的培訓(xùn)專業(yè)是外科,擬定科室為骨科,E學(xué)員選擇的培訓(xùn)專業(yè)是醫(yī)學(xué)影像科,擬定科室為CT室.依照內(nèi)科、外科和醫(yī)學(xué)影像科培訓(xùn)細(xì)則,C學(xué)員、D學(xué)員和E學(xué)員的“住培”第二學(xué)年科室輪轉(zhuǎn)計劃如下表:

時間學(xué)員　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月C 急診科　急診科　心內(nèi)科　心內(nèi)科　心內(nèi)科　呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科風(fēng)濕免疫科　腎內(nèi)科　內(nèi)分泌科血液內(nèi)科D 普通外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科　心外科　心外科　心外科　神經(jīng)外科神經(jīng)外科　麻醉科 麻醉科　SICU E 放射科 放射科 放射科 放射科 功能科 功能科 功能科 功能科　MRI　MRI　MRI　MRI

在“住培”第二學(xué)年的科室輪轉(zhuǎn)過程中,教學(xué)秘書和帶教老師每月應(yīng)結(jié)合本科室的臨床工作特點,組織“住培”二年級學(xué)員進(jìn)行小講課、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論等教學(xué)活動,“住培”教學(xué)管理者每月安排醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士“住培”二年級學(xué)員給“住培”一年級學(xué)員授理論課、組織教學(xué)查房演練和臨床技能演練,多提問多互動多演練,這樣不僅可提高“住培”的帶教效率,也可增強“住培”學(xué)員臨床思維與技能的“活學(xué)活用”.

醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”二年級學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析筆試和指定臨床技能模擬操作(參考全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽大綱)為主,第二學(xué)年末由“住培”教學(xué)管理者組織教學(xué)秘書和帶教老師對其進(jìn)行年終理論與技能綜合考核,并將其第二學(xué)年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和主要臨床技能操作融于綜合考核中,出科考核結(jié)果和年終綜合考核結(jié)果計入第二學(xué)年考核結(jié)果.

醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士“住培”二年級學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析和指定臨床技能模擬操作(參考全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽大綱)綜合考核為主,“住培”教學(xué)管理者組織帶教老師和教學(xué)秘書擬定其第二學(xué)年的年終考核內(nèi)容和形式,并將其第一、第二學(xué)年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和臨床技能考核融于綜合考核中,以此加強考核難度和力度,達(dá)到臨床思維與技能提升性培養(yǎng)的目的.

2.3　第三學(xué)年:“住培”臨床思維與技能培養(yǎng)鞏固階段

醫(yī)學(xué)學(xué)士和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士“住培”學(xué)員在進(jìn)入第三學(xué)年后,其臨床思維與技能已得到基礎(chǔ)性和提升性的培養(yǎng),其自主學(xué)習(xí)能力、思維判斷能力、理論決策能力和行動力也有了質(zhì)的飛躍,第三學(xué)年的培養(yǎng)目標(biāo)旨在提高其臨床綜合能力,能將其所學(xué)知識更全面、更準(zhǔn)確、更及時地應(yīng)用于臨床實際工作中,達(dá)到臨床思維與技能鞏固性培養(yǎng)的目的.依照第二學(xué)年輪轉(zhuǎn)科室的安排原則,C、D、E學(xué)員進(jìn)入第三學(xué)年后,其科室輪轉(zhuǎn)計劃如下表:

時間學(xué)員　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月C 感染科　風(fēng)濕免疫科內(nèi)科門診內(nèi)科門診血液內(nèi)科內(nèi)分泌科　ICU　消化內(nèi)科消化內(nèi)科消化內(nèi)科消化內(nèi)科消化內(nèi)科D 普通外科普通外科普通外科普通外科普通外科普通外科　骨科　骨科　骨科　骨科　骨科　骨科E CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室

在“住培”第三學(xué)年的科室輪轉(zhuǎn)過程中,教學(xué)秘書和帶教老師每月組織“住培”三年級學(xué)員進(jìn)行臨床路徑式教學(xué)、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論等教學(xué)活動,[4]“住培”教學(xué)管理者每月安排醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士“住培”三年級學(xué)員給“住培”一、二年級學(xué)員授理論課、組織教學(xué)查房演練和臨床技能演練.

醫(yī)學(xué)學(xué)士“住培”三年級學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析和臨床技能操作(參考全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽大綱)綜合考核為主,“住培”教學(xué)管理者組織帶教老師和教學(xué)秘書擬定其第三學(xué)年的年終考核內(nèi)容和形式,將其第一、第二學(xué)年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和臨床技能考核融于病例分析考核中,出科考核結(jié)果和年終綜合考核結(jié)果計入第三學(xué)年考核結(jié)果.

醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士“住培”三年級學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以臨床思維與技能綜合性競賽為主,“住培”教學(xué)管理者制定競賽形式,組織帶教老師和教學(xué)秘書擬定競賽內(nèi)容,每月的競賽成績計入第三學(xué)年年終考核結(jié)果,優(yōu)秀者予以獎勵,以此達(dá)到臨床思維與技能鞏固性培養(yǎng)的目的.

3　結(jié)語

總之,在“住培”教學(xué)實踐過程中,同時注重培養(yǎng)臨床思維與臨床技能將有助于“住培”學(xué)員形成正確的、全面的、有實踐依據(jù)的臨床思維以及更加靈活的、熟練的、準(zhǔn)確的臨床技能.本文僅初步提出了構(gòu)建達(dá)州市“住培”教學(xué)實踐中臨床思維與臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系的參考性建議.當(dāng)然,該體系的建成與完善是一個需要不斷探索實踐、不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷創(chuàng)造革新的過程.“住培”醫(yī)學(xué)生作為基層醫(yī)生的重要組成部分,該體系必定能夠為達(dá)州市培養(yǎng)出更多有思想、有能力、有作為的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才,從而提升基層醫(yī)生的綜合素質(zhì),推動基層衛(wèi)生事業(yè)較好較快的發(fā)展.

參考文獻(xiàn):

[1]曾 勇,魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2005(1):47.

[2]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)《四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理實施細(xì)則(試行)》等5個實施細(xì)則的通知[EB/OL].[2017-10-21].http://zyyspx.scyx.org.cn:8088/WebSite/News/News Detail.aspx?str Url Encr ypt=1c727cbaae6adcc4|4999555055999897971015497100999952.

[3]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會.四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)[EB/OL].[2017-03-08].http://zyy spx.scyx.or g.cn:8088/WebSite/News/News Detail.aspx?str Url Encrypt=7f513fe8b215d8df|5510253 4951102 101569850495310056100102.

[4]黃 良.臨床路徑教學(xué)模式在臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用及體會[J].醫(yī)藥,2016(7):196.