劉 瑩 蔡水江 黃 煌 潘越峻 鄧西龍

廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州 510000

自2013年首次發(fā)現(xiàn)人感染 H7N9禽流感病例以來[1-2]，新（突）發(fā)病毒性傳染病事件始終沒有停息，截至2017年1月16日，國內(nèi)累計報告人感染H7N9共918例，359例死亡[3]。中國正在經(jīng)歷第五H7N9人類感染的流行，廣東省也是重災區(qū)，僅1月份新增病例21例，死亡10例，并發(fā)現(xiàn)兩例病毒變異株，本次流感起病急，重癥比例高，?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），影像技術(shù)在ARDS診斷和病情評估中起著非常重要的作用，床旁胸片敏感性和特異性不高，CT又存在放射性損傷、轉(zhuǎn)運風險和隔離防護問題，肺部超聲可使肺部病變床旁快速可視化，具有實時動態(tài)的優(yōu)點。但目前應用肺部超聲動態(tài)監(jiān)測重癥人感染H7N9禽流感患者肺部病變的研究甚少，本文擬通過對近期收治的1例重癥人感染H7N9禽流感確診病例每日實施肺部超聲監(jiān)測，并結(jié)合胸部CT、DR的影像特點進行分析總結(jié)，分析有關(guān)實驗室指標與肺通氣超聲評分之間的關(guān)系，進一步明確肺部超聲在評估重癥人感H7N9禽流感并ARDS患者病情嚴重程度及預后中的價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2017年2月在我院就診的“發(fā)熱待查”患者1例為研究對象，患者男，44歲，廣州貨車司機，既往有慢性乙肝病及吸煙史，發(fā)病前8～12d有3次宰殺活雞并食用流行病學史，以發(fā)熱、畏寒起病，伴咳嗽、咳血絲膿痰、胸悶、氣促癥狀，影像學檢查提示肺炎，廣州市疾病預防和控制中心檢測H7N9禽流感病毒核酸陽性，由廣東省省級專家聯(lián)合會診確診“重癥人感染H7N9禽流感并ARDS”，治療后根據(jù)指南解除隔離[4]。入選患者和家屬對本次研究知情，并在參與研究同意書上簽字。

1.2　肺部超聲檢查

均由同一位經(jīng)過重癥超聲統(tǒng)一培訓與認證的醫(yī)師進行操作，使用美國GE LOGIQ便攜式超聲儀，2 ～ 7MHz寬頻弧形探頭，每日晨間30°仰臥位固定部位實施肺部超聲檢查：于雙側(cè)鎖骨中線第2和第5肋間及腋前線、腋后線同水平位置共12個區(qū)域行肺部超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測肺部病變，并保存視頻資料進行肺通氣超聲評分，間斷行床旁胸片及胸部CT檢查對比。

1.3　肺通氣狀況及超聲影像學定義及評分標準[5]

（1）正常通氣區(qū)域：出現(xiàn)肺滑動征及A線或孤立的B線（小于3根），標記為N；（2）中度肺組織失氣化：表現(xiàn)為多條間隔清晰的B線，標記為B1；（3）重度肺組織失氣化：表現(xiàn)為密集融合的B線，標記為B2；（4）肺實變：肺出現(xiàn)類似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，標記為C；當肺實變合并胸腔積液時，計為C/P。每個區(qū)域選擇通氣最差值。肺通氣評分方法：N為0分，B1為1分，B2為2分，C或C/P為3分。將12個區(qū)域評分累加即為當次肺通氣超聲評分（LUS）。

1.4　觀察指標與評分

收集每日體溫、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）、肺泡 - 動脈氧分壓差（A-aDO2）、氧合指數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、APACHE-Ⅱ評分、CPIS評分資料，分析臨床指標與肺通氣超聲評分之間的關(guān)系。

2　結(jié)果

2.1　肺部超聲評分變化特點

治療后患者肺通氣超聲評分短暫升高后逐漸下降，體溫、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）、肺泡 -動脈氧分壓差（A-aDO2）、急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）及臨床肺部感染評分（CPIS）與其變化趨勢基本一致，隨著病情好轉(zhuǎn)，體溫、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS評分、APACHE-Ⅱ評分逐漸下降，氧合指數(shù)、白細胞、淋巴細胞逐漸升至正常，在肺通氣超聲評分下降到一定程度后氧合指數(shù)明顯改善。見圖1。

圖1　患者每日指標變化情況

2.2　床旁胸片和肺部 CT影像特點

治療后患者肺部胸片和CT提示病變范圍逐漸減小，病灶逐漸吸收、淡化，同期肺部超聲征象隨著肺部病變發(fā)生相應的改變。見圖2。

3　討論

重癥人感染H7N9禽流感，?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后期治療效果差，病死率高[6]。影像技術(shù)在ARDS診斷和病情評估中起著非常重要的作用，但床旁胸片的敏感性和準確性不高，2012年ARDS柏林標準明確指出胸部CT診斷ARDS的雙肺致密影的特異性高于胸片[7]，因存在放射性損傷和轉(zhuǎn)運風險，對需要標準防護且進展迅速的重癥人感染 H7N9禽流感并ARDS患者很難實時監(jiān)測肺部病情變化。而肺部超聲可使肺部病變床旁快速可視化，每一個征象均源于肺部的生理與病理生理學本質(zhì)，具有實時動態(tài)的優(yōu)點，可進一步促進對肺部病理生理變化的深入理解[8]，既往研究也表明肺部超聲敏感性和特異性均高于胸片[9]。

圖2　患者影像學變化（住院第1、5、9天）

本例患者以高熱、畏寒起病，很快進展為肺炎并出現(xiàn)急性呼吸窘迫征，潛伏期約7～12d，起病第3天首次社區(qū)就診，第5天住院治療，第6天發(fā)展為重癥肺炎同時轉(zhuǎn)入ICU及抗病毒治療，第9天實驗室確診，發(fā)熱持續(xù)12d，第16天H7N9病毒核酸首次轉(zhuǎn)陰，共氧療 13d，時間分布上與既往研究統(tǒng)計相符[10]。通過對本例患者每日實施肺部超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，體溫、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS評分、APACHE-Ⅱ評分逐漸下降，氧合指數(shù)、白細胞、淋巴細胞和血小板逐漸升至正常，肺通氣超聲評分逐漸下降，間斷床旁胸片和肺部 CT影像學提示患者肺部病變范圍逐漸減小，病灶逐漸吸收、淡化，同期肺部超聲也隨著肺部病變發(fā)生相應的特征性改變，通過肺部超聲監(jiān)測可實時指導機械通氣參數(shù)的調(diào)整以及發(fā)現(xiàn)胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥[11-13]。該病例肺部超聲特點與有關(guān)病例報導基本一致[14-16]。本研究存也在一定的局限性：（1）盡管由同一位經(jīng)過統(tǒng)一培訓與認證的醫(yī)師進行操作，難以避免受操作者熟練程度以及對結(jié)果判定產(chǎn)生的影響；（2）肺通氣的改變是個連續(xù)的過程，肺部超聲在判斷程度較小的通氣改變時區(qū)分度有限；（3）只對每日晨間進行肺通氣超聲評分，未監(jiān)測多個時間點的肺通氣情況，不足以代表一整天的肺通氣狀況。

總之，床旁肺部超聲與胸部CT的一致性較好，無需轉(zhuǎn)運患者，減少傳染性疾病的傳播和交叉感染，能準確獲得動態(tài)的影像學資料，實時提供病情線索，實現(xiàn)早診斷、早治療，在評估重癥人感染H7N9禽流感并ARDS患者病情嚴重程度及預后中具有較高的臨床意義和實用價值。

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