趙艷華 曾令恒 何思杰 潘開拓 何鋒榮 陳文科 和仕進

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院，廣東佛山 528244

高敏感肌鈣蛋白Ⅰ（high-sensitive cardiac troponinⅠ，hs-cTnⅠ）為檢測肌鈣蛋白I高度敏感的檢測方法，hs-cTnⅠ的定義為在參考人群中第99百分位值處的變異系數(shù)（CV）應(yīng)≤10%且低于第99百分位值的檢出率超過50%[1]，hs-cTnⅠ的出現(xiàn)增加了其在心肌損傷診斷中的敏感性，但卻降低了其在急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）診斷中的特異性，有研究[2-4]表明，在一些非心臟疾病的患者（如膿毒癥、創(chuàng)傷、急性腦血管病、肺栓塞、慢性阻塞性肺病等）的血清中hs-cTnⅠ水平也會有不同程度的升高。為研究分析hs-cTnⅠ在非心肌梗死疾病中的升高特點以及評價其臨床診斷界值，本研究回顧性分析2016年我院1279例hscTnⅠ的檢測結(jié)果，比較分析各組別間hs-cTnⅠ的檢測結(jié)果，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）評估hs-cTnⅠ在這些疾病中的臨床診斷界值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧分析我院2016年1～12月間檢驗科hscTnI所有檢測結(jié)果超過正常參考人群第99百分位值（0.04ng/mL）的檢測結(jié)果，共1279例，其中男739例，女540例，年齡20～106歲，并選取健康體檢人群的檢測結(jié)果204例作為正常對照組。

1.2　儀器與試劑

檢測儀器為德國SIEMENS Centaur XP全自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀。所有檢測試劑、校準(zhǔn)品均由德國SIEMENS公司提供，質(zhì)控品為美國伯樂公司生產(chǎn)的發(fā)光免疫質(zhì)控物。

1.3　方法

對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理分析。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。各病例組計量資料用中位數(shù)（25%～75%）表示，各組間分析比較采用非參數(shù)檢驗。繪制ROC曲線，確立心肌梗死的臨床診斷界值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　各組別病例數(shù)分布及構(gòu)成比情況

分析比較各組別病例數(shù)分布及構(gòu)成比，具體結(jié)果見表1。

患者入院后24h內(nèi)采集靜脈血液標(biāo)本，標(biāo)本采集后及時送檢并在30min內(nèi)分離血清上機檢測hscTnⅠ項目，結(jié)合病歷資料，將hs-cTnⅠ檢測結(jié)果分為11組：心肌梗死組、心絞痛組、心率失常組、心力衰竭組、腦血管意外組、慢阻肺組、重癥肺炎組、腎功能衰竭組、急性中毒及重癥感染組、糖尿病組、重度高血壓組，并選取健康體檢人群作為對照組，

表1　各組別病例數(shù)分布及構(gòu)成比情況

2.2　各組別間的hs-cTnⅠ檢測結(jié)果與對照組的中位數(shù)及差異性比較

表2　各組別間的hs-cTnI檢測結(jié)果與對照組的中位數(shù)及差異性比較

表3　 hs-cTnI臨床診斷界值的靈敏度、特異性、陽性似然比、陰性似然比以及ROC曲線下面積（AUC）

2.3　hs-cTnⅠ在非心肌梗死疾病中特點分析箱形圖

利用SPSS20.0軟件繪制箱形圖比較非心肌梗死疾病各組hs-cTnⅠ檢測結(jié)果情況，具體見圖1。

圖1　hs-cTnI在非心肌梗死疾病中特點分析箱形圖

2.4　hs-cTnⅠ在低水平升高疾病人群中診斷AMI的ROC曲線

繪制ROC曲線，利用SPSS20.0軟件繪制ROC曲線，見圖2。

圖2　hs-cTnⅠ在低水平升高疾病人群中診斷AMI的ROC曲線

2.5　臨床診斷界值

以（敏感性+特異性）為最大值時的分界值確定為最佳的臨床診斷界值。hs-cTnⅠ最佳的臨床診斷界值為0.306ng/mL，診斷界值的靈敏度、特異性、陽性似然比、陰性似然比以及ROC曲線下面積見表3。

3　討論

心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是與心肌收縮有關(guān)的調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)節(jié)心肌的收縮和舒張，cTn主要由三個亞單位組成：心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白C（cTnC）[5]。其中cTnⅠ具有高度的心肌組織特異性，當(dāng)心肌因缺血、缺氧、而發(fā)生變性壞死時，cTnⅠ可迅速釋放進入血液，cTnⅠ是心肌損傷時在血液中檢測到的高度特異和敏感的血清標(biāo)志物[6]，是診斷ACS以及對心臟疾病進行危險分層的良好指標(biāo)[7-10]，對心血管事件風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值[11]。隨著人們對cTnⅠ研究的不斷深入，cTnⅠ的檢測方法也在不斷完善，高敏感檢測cTnⅠ方法（hs-cTnⅠ）的出現(xiàn)，使到cTnⅠ檢測的靈敏度大大提高，人們可以更早發(fā)現(xiàn)極其微小的心肌損傷，這更有助于早期診斷ACS、為合理篩查心血管事件高危患者、優(yōu)化臨床治療以及預(yù)后評估提供了條件[12]。雖然hscTnⅠ增加了其在診斷心肌損傷中的敏感性，但卻降低了其在診斷ACS中的特異性，在一些非心臟疾病的危重病人也可以見到hs-cTnⅠ不同程度的升高，這與危重患者可能存在隱匿性的心肌損傷有關(guān)，危重患者容易發(fā)生心肌損傷的可能原因有：（1）心肌缺血、缺氧：危重患者處于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致心肌血氧供需失衡增加心肌損傷風(fēng)險；（2）大量細(xì)胞因子和活性物質(zhì)的釋放，對心肌細(xì)胞造成直接損傷；（3）細(xì)菌內(nèi)毒素對心肌細(xì)胞的毒性損害[13]。

本文通過統(tǒng)計分析2016年我院所有hs-cTnⅠ檢測結(jié)果共5512例，其中檢測結(jié)果大于參考人群99%分位（0.04ng/mL）1279例，升高比例為23.2%，在所有升高的檢測結(jié)果中真正診斷為AMI病例僅占到了18.30%，還有81.70%的升高結(jié)果見于其它的一些非心臟疾病當(dāng)中。對hs-cTnⅠ升高的檢測結(jié)果進行統(tǒng)計分析，將其劃分為11組：心肌梗死組、心絞痛組、心率失常組、心力衰竭組、腦血管意外組、慢阻肺組、重癥肺炎組、腎功能衰竭組、急性中毒及重癥感染組、糖尿病組、重度高血壓組，并將健康體檢人群的檢測結(jié)果設(shè)為對照組，比較各組別間的中位數(shù)，各病例組hs-cTnⅠ檢測結(jié)果與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在非AMI的病例組中hs-cTnⅠ的中位數(shù)由高到低的排列順序為：心力衰竭組、心率失常組、急性中毒及重癥感染組、重癥肺炎組、腦血管意外組、腎功能衰竭組、慢阻肺組、心絞痛組、糖尿病組、重度高血壓組。繪制ROC曲線進行分析，以（敏感性+特異性）為最大值時的分界值確定為最佳的臨床診斷界值[14]，hscTnⅠ在這些檢測結(jié)果升高的病例中最佳臨床診斷界值為0.306ng/mL，其ROC曲線下面積為0.943，診斷敏感性為91.9%，診斷特異性為79.7%，這與之前報道[15]的臨床診斷界值0.273ng/mL有差異，這主要原因為本文研究的人群以及樣品的數(shù)量與之前的研究存在一定的差異，本文的主要研究人群為存在hs-cTnⅠ低水平升高的人群，對于這種人群在使用hs-cTnⅠ診斷AMI時需要適當(dāng)調(diào)整其臨床診斷界值。

全球心臟病學(xué)專家在2007年第二版和2012年第三版心肌梗死通用定義中均推薦hs-cTnⅠ作為首選的心臟標(biāo)志物[16]，但由于hs-cTnⅠ的高敏感性，導(dǎo)致其診斷ACS的特異性下降，在一些非心臟的疾病中可以見到hs-cTnⅠ低水平的升高，這可能與這些患者存在不同程度的心肌損傷有關(guān)，對于這部分患者在AMI的診斷與鑒別診斷中除了早期進行hs-cTnⅠ的檢測，還需要結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)檢查綜合分析判斷，并且適當(dāng)調(diào)整hs-cTnⅠ的臨床診斷界值，從而提高診斷的準(zhǔn)確率和搶救的成功率。

[參考文獻]

[1] Apple FS and Collinson PO.analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays[J].Clinical Chemistry，2012，58（1）：54-61.

[2] Van Bockel EAP，TuUeken JE，Ligtenberg JJM，et a1.Troponin in septic and critically ill patients[J].Chest，2005，127（2）：687-688.

接頭打壓使用經(jīng)過率定的專用加壓泵，從接頭下部進水孔壓水，上部排氣孔排氣，排氣結(jié)束后擰緊螺栓，逐步加壓至管道試驗壓力，保持5 min壓力不下降，即為合格。

[3] Angelantonio ED，F(xiàn)iorelli M，Toni D，et a1.Prognostic significance of admission levels of troponin I in patients with acute isehacmic stroke[J].Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，2005，76（1）：76-81.

[4] Salim A，Hadjizacharia P，BrownC，et a1.Significance of troponin elevation after severe traumatic brain injury[J].Journal of Trauma，2008，64（1）：46-52.

[5] 馬依彤，霍勇，楊毅寧，等.心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用進展 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-14.

[6] Thygesen K，Alpen JS，Jaffe AS，et a1.Third universal definition of myocardial infarction[J].Global Heart，2012，7（4）：275-286.

[7] Thygesen K，Alpert JS，White HD，et a1.Universal definition of myocardial infarction[J].Harefuah，2009，148（1）：47-56.

[8] Thygesen K，Mair J，Katus H，et a1.Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care[J].European Heart Journal，2010，31（18）：2197-2204.

[9] Korley FK，Jaffe AS.Preparing the United States for highsensitivity cardiac troponin assays[J].Journal of the American College of Cardiology，2013，61（17）：1753-1758.

[10] 何星，韋騰飛，沈茜.高敏肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的臨床應(yīng)用價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2013，28（12）：1152-1156.

[11] 楊月霞，王懷新，胡奉環(huán).高敏心肌肌鈣蛋白的臨床研究進展 [J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（4）：595-597.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會.高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應(yīng)用中國專家共識（2014）[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（10）：899-904.

[13] 李文強，馬金孌，張煥運，等.ICU患者血漿肌鈣蛋白Ⅰ檢測的臨床意義[J].濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34（5）：331-334.

[14] 楊有業(yè)，張秀明.臨床方法學(xué)評價[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352-355.

[15] 曾令恒，姜朝新，趙艷華，等.心肌標(biāo)志物在診斷急性心肌梗死中的臨床應(yīng)用及診斷臨界值分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（18）：2365-2367.

[16] 張晗，楊艷敏.心肌梗死全球統(tǒng)一定義的變化及發(fā)展 [J].中國全科醫(yī)師雜志，2013，12（5）：329-333.