單林山，劉豐彬

（大連大學(xué) 體育學(xué)院，遼寧 大連 116622）

習(xí)近平主席在19大報(bào)告中指出：“要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?！盵1]基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承擔(dān)著預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育等職能，對(duì)改善居民健康狀況具有至關(guān)重要的作用[2]。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，醫(yī)療衛(wèi)生人力是提供服務(wù)的主要載體，是構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)[3]。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源主要分布在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室組成的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是直接為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，這只隊(duì)伍數(shù)量的多少、素質(zhì)的高低和分布的均衡性，關(guān)系到能否滿足農(nóng)村基本醫(yī)療保健需求，影響著農(nóng)民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的進(jìn)程。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的對(duì)象為大連市農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工和村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

大連市共有6個(gè)市轄區(qū)、3個(gè)縣級(jí)市、1個(gè)縣。其中，后4個(gè)為涉農(nóng)縣，分別是瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長(zhǎng)?？h。依據(jù)4個(gè)涉農(nóng)縣的地理位置和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用分層隨機(jī)整群抽樣法分別在每個(gè)縣各抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為調(diào)查地區(qū)，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取當(dāng)日在崗的工作人員，同時(shí)，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取當(dāng)日在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)資料法

在中國(guó)知網(wǎng)和各地政府衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站上查詢國(guó)內(nèi)外關(guān)于衛(wèi)生人力資源管理的理論、方法與技術(shù)方面的文獻(xiàn)資料以及應(yīng)用資料。在了解不同地區(qū)衛(wèi)生人才狀況的情況下，重點(diǎn)獲取我國(guó)不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)近幾年來關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的管理、發(fā)展政策措施的文件與規(guī)定。

1.2.2 問卷調(diào)查法

問卷調(diào)查的對(duì)象包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工、領(lǐng)導(dǎo)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)生三大類。

對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查當(dāng)日在崗的衛(wèi)生人員發(fā)放農(nóng)村衛(wèi)生人才調(diào)查問卷，對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)日在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人調(diào)查問卷。本次調(diào)查共發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查問卷47份，回收47份問卷，其中有效問卷46份，有效問卷回收率為97.9%，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工問卷22份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)問卷24份；發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生問卷26份，回收26份問卷，其中有效問卷25份，有效問卷回收率為96%。通過發(fā)放與回收《大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的調(diào)查問卷》和《大連市鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問卷》調(diào)查了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員的基本情況（年齡、性別、學(xué)歷、職稱等）、工資待遇、養(yǎng)老保障、培訓(xùn)需求等內(nèi)容。通過發(fā)放與回收《大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查問卷》對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行調(diào)查，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事政策、員工的引進(jìn)方式和程序、員工待遇、員工的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度、考核標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.3 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法

常規(guī)資料收集后，用 Exce2017軟件錄入數(shù)據(jù)。經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，再用Exce2017軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析和參數(shù)確定。

2 結(jié)果

2.1 大連市衛(wèi)生人力配置水平

2016年大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)和2016年大連市鄉(xiāng)村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)如下（見表1）。調(diào)查地區(qū)平均每千人口擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)1.57人（全國(guó)1.61人）、平均每千人口擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)1.83（全國(guó)1.50人）人（見表2）。

表1 鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人力配置情況（單位：人）

表2 調(diào)查地區(qū)每千人口擁有衛(wèi)生人員數(shù)（單位：人）

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比例

從2012年到2016年，大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而注冊(cè)護(hù)士數(shù)呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)（見表3）。

表3 2012-2016年大連市農(nóng)村衛(wèi)生人力資源狀況（單位：人）

2.3 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍

鄉(xiāng)村醫(yī)生中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)大幅上升，而注冊(cè)護(hù)士數(shù)小幅下降（見表3）。

2.4 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力結(jié)構(gòu)

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力以中青年為主，主要分布在30～50歲，有39人，占所有職工的83%；30歲以下人員有8人，占17%（見表4）。

表4 調(diào)查地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力年齡結(jié)構(gòu)（單位：人）

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力學(xué)歷分布中，大專學(xué)歷的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的60%；本科及以上占總30%；中專（高中）及以下學(xué)歷的人數(shù)有5人（5人都是護(hù)士），占10%（見表5）。

表5 調(diào)查地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力學(xué)歷結(jié)構(gòu)（單位：人）

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗工作人員的職稱方面，中級(jí)職稱22人，占調(diào)查人員總數(shù)的47%；初級(jí)職稱16人，占34%；副高以上職稱4人，只占8%；另外還有5人無職稱，占11%。

2.5 調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室人員素質(zhì)水平

調(diào)查地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，41～60歲的有21人，占所有參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生的81%；40及以下4人，占15%；1人為61歲（見表4）。

鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷分布中，大專學(xué)歷13人，占總?cè)藬?shù)的50%；中專（高中）及以下6人，占23%；本科及以上7人，占27%（見表5）。

村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書的人員有14人，占調(diào)查人員總數(shù)的54%；有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的8人，占30%；有衛(wèi)生員證書的2人，占8%；具有注冊(cè)護(hù)士證書的2人，占8%。

2.6 調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生人力的培訓(xùn)現(xiàn)狀和需求

調(diào)查顯示，當(dāng)日在崗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工都參加過培訓(xùn)，占總調(diào)查人數(shù)的100%；每年參加一周左右培訓(xùn)的人數(shù)，占總調(diào)查人數(shù)的36%；每年培訓(xùn)時(shí)間達(dá)到2周以上的占36%；每年參加3～4天培訓(xùn)的占9%；其它的占19%（見表6）。

鄉(xiāng)村醫(yī)生中過去一年中沒有參加培訓(xùn)的占比23%；參加了培訓(xùn)的占比77%。其中接受一次培訓(xùn)的占比15%，接受兩次及以上的培訓(xùn)的占比62%。參加一周左右培訓(xùn)的占總調(diào)查人數(shù)的42%，培訓(xùn)時(shí)間達(dá)到2周及以上的占23%；參加3～4天培訓(xùn)的占12%；無培訓(xùn)的占23%（見表6）。

表6 調(diào)查地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力培訓(xùn)時(shí)間（單位：人）

表7 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)比（單位：%）

表8 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)比（單位：%）

2.7 調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生人力對(duì)工作的滿意度

通過對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工和鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行賦值，“非常滿意=5分，比較滿意=4分，一般=3分，比較不滿意=2分，非常不滿意=1分”，結(jié)果見表9。

表9 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工滿意度調(diào)查

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生所做的三個(gè)問題的調(diào)查中，“培訓(xùn)效果”的平均分為2.62分；“養(yǎng)老保障制度”為3.12分；“考核激勵(lì)機(jī)制”為2.96分。

3 討論與分析

3.1 大連市衛(wèi)生人力配置水平較合理

2016年大連市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)接近同期全國(guó)平均水平，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)高于同期全國(guó)平均水平[4]。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比例偏低

近五年大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比例一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2012年的1：0.66增長(zhǎng)到2016年的1:0.75。但與《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕96號(hào)）提出的“到2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比達(dá)到1:1～1:1.5”的規(guī)劃要求相比，仍存在不小的差距[5]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展得比較好的國(guó)家，社區(qū)護(hù)士是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，其所占的比重要高于醫(yī)生[6]。世界衛(wèi)生組織推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)是 1∶2[7]。美洲地區(qū)醫(yī)護(hù)比為1∶2.58，東南亞地區(qū)為1∶2.40，歐洲為1∶2.47[8]。

3.3 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍后繼乏人

從2012年到2016年，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源數(shù)量總體增加，但從2013年后，呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì)。這提示鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量是在不斷減少的，若不能使鄉(xiāng)村醫(yī)生得到后備補(bǔ)充，將后繼乏人。

基層衛(wèi)生工作的短板就是高素質(zhì)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的匱乏，受新培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)傾向城市化、人才引進(jìn)政策僵化、薪酬待遇低及職業(yè)發(fā)展空間不足等因素的制約，基層衛(wèi)生人才 “引不來、留不住”的現(xiàn)象普遍存在，邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村問題更為突出[9]。對(duì)此要從衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、人才引進(jìn)政策、鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人力資源的相互流動(dòng)三個(gè)方面來解決。

第一，衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的基礎(chǔ)，通過建立宏觀層面政策統(tǒng)籌設(shè)計(jì)與微觀層面經(jīng)費(fèi)預(yù)測(cè)與效益評(píng)價(jià)相結(jié)合的雙向管理衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)配置方案，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)資源的優(yōu)化配置[10]。既要加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，又要優(yōu)化投入的方式方法。在滿足基本醫(yī)療服務(wù)器材和設(shè)備需要的基礎(chǔ)上，才能吸引更多高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)人員深入基層醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，才能滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村人口的就醫(yī)需求[11]。在投入方向上，一方面要保證對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基礎(chǔ)建設(shè)的硬投入，另一方面在提高農(nóng)村衛(wèi)生人力在培訓(xùn)和教育方面的軟投入的基礎(chǔ)上[12]，根據(jù)崗位性質(zhì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資水平。比如英國(guó)為在貧困地區(qū)開業(yè)的醫(yī)生設(shè)特殊津貼，增設(shè)夜間出診費(fèi)[13]。

第二是優(yōu)化人才引進(jìn)政策，建立農(nóng)村衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制。實(shí)施國(guó)家“農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才的定向培養(yǎng)項(xiàng)目”，由國(guó)家補(bǔ)貼、高等院校為農(nóng)村培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生，同時(shí)從農(nóng)村中挑選品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生，定向培養(yǎng), 畢業(yè)后派遣到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如泰國(guó)為保證更多醫(yī)生到基層工作，提供專門的途徑以招募農(nóng)村學(xué)生從事醫(yī)療事業(yè)，且基層醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)上有優(yōu)先權(quán)[14]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)應(yīng)屆畢業(yè)生給予戶口、編制，在職稱評(píng)審上給予一定的支持。大學(xué)生下到農(nóng)村后，做到與正式在崗醫(yī)務(wù)人員同工同酬。在服務(wù)期滿后，尊重其去向，不在其擇業(yè)自由上制造障礙，使大學(xué)生們樂意來、安心留、欣然去，更好地提高服務(wù)質(zhì)量[15]。

第三，建立起鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人力資源的相互流動(dòng)機(jī)制。借鑒我國(guó)有些地方政府已經(jīng)開始嘗試的縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)計(jì)劃[16]，推進(jìn)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心和縣級(jí)綜合醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體。一方面派遣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工去村衛(wèi)生室工作，在身份地位和享受的福利待遇上和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作一樣；另一方面，把在一體化管理的村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入國(guó)家體制之內(nèi)，工資待遇和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員持平[17]。

3.4 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力結(jié)構(gòu)較為合理

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力的年齡結(jié)構(gòu)以中青年為主，主要分布在30-50歲，年齡分布趨于合理化。

《中國(guó)2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》中提出，到2015年全國(guó)衛(wèi)技人員隊(duì)伍中要杜絕無專業(yè)學(xué)歷者；到2015年醫(yī)生要全部達(dá)到大專以上學(xué)歷水平，護(hù)士中具有大專以上學(xué)歷者不低于30%。到2016年，調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生都達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，只有5名護(hù)士是中專學(xué)歷，在調(diào)查人群中，另5名護(hù)士具有大專及以上學(xué)歷，護(hù)士中具有大專以上學(xué)歷者達(dá)到50%。此次調(diào)查人員中，大專及以上學(xué)歷的人員占到85%，低學(xué)歷人員的比例很小。

世界衛(wèi)生組織推薦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員高、中、初級(jí)職稱比例是 1∶3∶1，呈橄欖型[18]。據(jù)調(diào)查結(jié)果，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的職稱中級(jí)最多、初級(jí)次之、高級(jí)最少，總體來看已經(jīng)趨于橄欖型，但是還需要完善。

3.5 調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室人員學(xué)歷水平較高，但年齡偏老、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師所占比重偏小

調(diào)查地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡分布上以中老年為主，總體年齡結(jié)構(gòu)偏老化。

《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃(2011—2020年)》提出，到2015年鄉(xiāng)村醫(yī)生力爭(zhēng)60%具有中職（中專）及以上學(xué)歷，其中高職（?？疲┘耙陨蠈W(xué)歷者明顯增加，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師所占比重顯著提高；到2020年大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中職（中專）及以上學(xué)歷，其中高職（?？疲┘耙陨蠈W(xué)歷者占相當(dāng)比例，鄉(xiāng)村醫(yī)生力爭(zhēng)總體具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，基本實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化。根據(jù)上文調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查人群中，77%的鄉(xiāng)村醫(yī)生都具有大專及以上學(xué)歷，學(xué)歷水平較高。

在鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書獲取情況上，僅有54%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書，還有相當(dāng)一部分從業(yè)人員仍然持有著鄉(xiāng)村醫(yī)生證書和衛(wèi)生院證書，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師所占比重仍然較小。

對(duì)此，要著力解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的新老交替和繼續(xù)教育問題。

綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育是專才教育，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后主要去向是大、中城市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)于適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣和基層衛(wèi)生的人才培養(yǎng)還不足。在這種背景下，可以嘗試建立以區(qū)域內(nèi)高水平綜合性大學(xué)為核心的醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系，持續(xù)提升區(qū)域醫(yī)療人才隊(duì)伍水平；另外，利用遠(yuǎn)程教育手段培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生和助理醫(yī)師，完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才短、中、長(zhǎng)期在位進(jìn)修教育等，建立起基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才畢業(yè)后教育、職業(yè)教育、繼續(xù)教育體系，為基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才補(bǔ)充提供不竭的來源[19]。

無綜合性大學(xué)的，可以依托縣級(jí)或市級(jí)大型醫(yī)院人才聚集、設(shè)施齊全的優(yōu)勢(shì)，建立起專門針對(duì)于農(nóng)村的衛(wèi)生人力資源職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系。政府設(shè)立專項(xiàng)部門，聘任專門人才，調(diào)撥專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，探索和構(gòu)建符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生人力資源素質(zhì)水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的培訓(xùn)體系。

3.6 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工缺乏在崗培訓(xùn)、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間偏少，培訓(xùn)內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)需求間存在差異

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于兩次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于兩周。由調(diào)查看出，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工缺乏在崗培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生有部分人的培訓(xùn)次數(shù)和累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間沒有達(dá)到要求。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的期望和現(xiàn)實(shí)之間存在著明顯的缺口，預(yù)防保健知識(shí)的缺口最大，達(dá)到27%（見表7）。而鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)臨床技能的培訓(xùn)缺口最大，達(dá)到46%（見表8）。

對(duì)此，在培訓(xùn)之前要進(jìn)行全面分析，以確定培訓(xùn)內(nèi)容的種類和時(shí)間。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身特點(diǎn)和發(fā)展目標(biāo)，確定自身的培訓(xùn)需求，然后上報(bào)給縣級(jí)衛(wèi)生部門，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，有針對(duì)性地對(duì)縣域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進(jìn)行培訓(xùn)。

對(duì)于村醫(yī)的培訓(xùn)要有個(gè)性化。將培訓(xùn)內(nèi)容細(xì)化為幾個(gè)模塊，對(duì)學(xué)員采取模塊化、分階段的培訓(xùn)方式，將培訓(xùn)課程分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)，使不同級(jí)別不同專業(yè)不同水平的衛(wèi)生人員可以根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況選擇最適合自己的培訓(xùn)項(xiàng)目[20]。

3.7 調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生人力對(duì)工作的滿意度一般

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工除了在“和同事之間的關(guān)系”方面平均分達(dá)到了4.29分，別的選項(xiàng)普遍接近于3分（表9）。而鄉(xiāng)村醫(yī)生除了“養(yǎng)老保障制度”平均分只有3.12分外，另兩項(xiàng)都低于3分。

對(duì)此，要拓寬基層工作人員的晉升渠道和建立健全考核激勵(lì)機(jī)制。

在采用評(píng)聘分離的原則基礎(chǔ)上，建立健全考核激勵(lì)機(jī)制。一方面建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系，將評(píng)估結(jié)果作為績(jī)效考核的主要內(nèi)容，與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資掛鉤，以激勵(lì)其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[9]；另一方面，科學(xué)制定符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作實(shí)際的收入分配方案，健全編內(nèi)、編外用工人員收入水平的政策保障機(jī)制。尤其是在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評(píng)定、管理使用等方面，對(duì)編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，對(duì)責(zé)任心強(qiáng)、工作表現(xiàn)突出的編外合同工人員，可以考慮在教育培訓(xùn)、職稱聘用等方面同編制內(nèi)人員享受均等待遇，重點(diǎn)培養(yǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)[21]。

4 建議

（1）在提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、優(yōu)化人才引進(jìn)政策的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。提高經(jīng)費(fèi)，完善醫(yī)療設(shè)施，可以解決農(nóng)村醫(yī)療的硬件需求；優(yōu)化人才引進(jìn)政策，使更多的衛(wèi)生人才扎根農(nóng)村，可以解決農(nóng)村醫(yī)療的軟件需求；推進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不僅能解決農(nóng)村衛(wèi)生人才的后顧之憂，更能使其不斷的學(xué)習(xí)與進(jìn)步，保證數(shù)量與質(zhì)量上的可持續(xù)發(fā)展。

（2）構(gòu)建依托于區(qū)域綜合性大學(xué)和區(qū)域大型醫(yī)院的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域綜合性大學(xué)和大型醫(yī)院是區(qū)域高水平衛(wèi)生人力資源的聚集地。建議政府設(shè)立專項(xiàng)部門，聘任專門人才，調(diào)撥專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，探索和構(gòu)建符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生人力資源素質(zhì)水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的培訓(xùn)體系。

（3）在對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人員培訓(xùn)之前，先對(duì)其的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)技能、個(gè)性需求等進(jìn)行全面分析，以確定培訓(xùn)內(nèi)容、種類和時(shí)間。

（4）在堅(jiān)持評(píng)聘分離的基礎(chǔ)上，建立健全考核激勵(lì)機(jī)制。采用評(píng)聘一體原則，單位滿崗聘任時(shí)只能等自然減員別人才能晉升職稱，無疑會(huì)打擊衛(wèi)生人員的積極性，導(dǎo)致人才流失。將評(píng)估結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，倒逼衛(wèi)生人員增進(jìn)專業(yè)水平、提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)制定符合基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際的收入分配方案，堅(jiān)持按勞分配、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配原則，激勵(lì)廣大衛(wèi)生人員努力工作。