李開顏 沈慧敏

【摘要】 目的 研究腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)中輸卵管創(chuàng)面出血點(diǎn)電凝止血與縫合止血的近期、遠(yuǎn)期療效， 以期為腹腔鏡下行輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)中輸卵管創(chuàng)面出血的處理提供依據(jù)。方法 96例輸卵管壺腹部妊娠患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各48例。兩組患者均接受腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)， 觀察組輸卵管創(chuàng)面出血部位予4/0 Vicryl可吸收縫線縫合止血， 對(duì)照組輸卵管創(chuàng)面出血部位予雙極電凝止血， 觀察比較兩組患者治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 術(shù)中出血量多于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者盆腔積血、術(shù)后β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降至正常時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率為100.00%， 明顯高于對(duì)照組的91.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患側(cè)輸卵管通暢患者于輸卵管造影后隨訪1年， 觀察組宮內(nèi)自然妊娠率高于對(duì)照組， 再次異位妊娠率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)中輸卵管創(chuàng)面出血點(diǎn)使用可吸收縫線縫合止血， 可有效提高術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率和自然妊娠率， 但較電凝止血耗時(shí)稍長(zhǎng)、術(shù)中出血稍多。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管壺腹部妊娠；腹腔鏡；電凝止血；縫合止血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.10.003

【Abstract】 Objective To study the short-term and long-term efficacy of electrocoagulation hemostasis and suture hemostasis on the oviduct wound during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction， so as to provide basis for processing for oviduct wound bleeding during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction. Methods A total of 96 tubal ampullary pregnancy patients were randomly divided into observation group and control group， with 48 cases in each group. Both groups received laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction， and the observation group received 4/0 Vicryl absorbable suture for hemostasis of oviduct wound bleeding site， and the control group received bipolar electrocoagulation for hemostasis for hemostasis of oviduct wound bleeding site. The treatment effect in two groups was observed and compared between the two groups. Results The observation group had longer operation time than the control group， and more intraoperative bleeding volume than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pelvic hemorrhage， postoperative β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） decreased to normal time （P>0.05）. The observation group had obviously higher patency rate of affected oviduct after operation as 100.00% than 91.67% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups with affected oviduct patency were followed up for 1 year after salpingography， and the observation group had higher intrauterine natural pregnancy rate than the control group， and lower ectopic re-pregnancy rate than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of absorbable suture for hemostasis on oviduct wound bleeding sites during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction can effectively improve the patency rate of affected oviduct and natural pregnancy rate， but it takes much longer time and a little more bleeding during operation than electrocoagulation hemostasis.

【Key words】 Tubal ampullary pregnancy； Laparoscope； Electrocoagulation hemostasis； Suture hemostasis

異位妊娠是婦科常見急癥， 而輸卵管妊娠為最常見的異位妊娠類型， 發(fā)生率占異位妊娠的95%， 其中又以輸卵管壺腹部妊娠最為常見， 其發(fā)生率占輸卵管妊娠的78%[1]。隨著超聲設(shè)備的分辨率日益提高、經(jīng)陰道超聲檢查的普及及β-hCG檢測(cè)的廣泛開展， 使得未破裂輸卵管妊娠、流產(chǎn)型輸卵管妊娠早期診斷率得到顯著提升[2， 3]， 從而為有生育要求患者實(shí)施保留患側(cè)輸卵管手術(shù)治療的幾率獲得極大的提高。腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管線形切開取胚術(shù)， 因具有創(chuàng)傷小、對(duì)輸卵管損傷輕微、可保留患側(cè)輸卵管等優(yōu)勢(shì)， 已成為治療輸卵管妊娠的首選[4， 5]。但對(duì)術(shù)中取出妊娠組織物后輸卵管創(chuàng)面出血的處理方法， 尚存爭(zhēng)議， 主要集中于使用電凝止血對(duì)輸卵管功能及后期生育的影響。為此， 本研究擬對(duì)腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開輸卵管取出妊娠組織物后創(chuàng)面出血， 進(jìn)行雙極電凝止血或縫合止血， 比較兩者的療效及對(duì)術(shù)后生育的影響， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年3月～2016年6月本院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的輸卵管壺腹部妊娠患者96例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)超聲檢查輸卵管妊娠未破裂、病灶最大直徑≤5 cm、無腹腔鏡手術(shù)禁忌證、患者有生育要求、要求保留患側(cè)輸卵管并簽署手術(shù)知情同意書、手術(shù)方式均為腹腔鏡下患側(cè)輸卵管壺腹部切開取胚術(shù)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各48例。兩組患者年齡、人工流產(chǎn)（人流）次數(shù)、輸卵管壺腹部病灶最大直徑、術(shù)前β-hCG水平等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者均接受腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)治療， 麻醉方式均為氣管內(nèi)全身麻醉（全麻）， 取臍緣作切口， 穿刺建立氣腹后， 在腹腔鏡直視下取麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對(duì)稱位置作切口， 穿刺置入穿刺套管， 吸取盆腔積血， 記錄盆腔積血量， 仔細(xì)探查腹腔及盆腔（子宮、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢、盆腔腹膜情況）， 明確病灶部位， 記錄病灶最大直徑， 確診為輸卵管壺腹部妊娠。于病灶隆起最薄弱位置以電凝勾縱向線性切開， 長(zhǎng)度以完全顯露妊娠組織物為宜， 水壓分離、完整取出妊娠組織物， 置入標(biāo)本袋， 將妊娠組織物置入標(biāo)本袋中取出。輸卵管創(chuàng)面出血部位的處理方法：觀察組患者予以4/0 Vicryl可吸收縫線縫合創(chuàng)面出血部位以止血， 對(duì)照組患者予以雙極電凝創(chuàng)面出血部位以止血。輸卵管線性切口均予4/0 Vicryl可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉。予沖洗盆腔， 明確檢查無出血后， 結(jié)束手術(shù)。術(shù)后門診隨診至β-hCG降至正常， 于術(shù)后3次月經(jīng)后行輸卵管造影檢查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者的術(shù)中盆腔積血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后β-hCG下降至正常時(shí)間?；颊哂谛g(shù)后第3次月經(jīng)干凈后的3～7 d進(jìn)行輸卵管造影檢查， 評(píng)估患側(cè)輸卵管的通暢情況， 并對(duì)患側(cè)輸卵管通暢者在輸卵管造影后隨訪1年， 觀察其宮內(nèi)自然妊娠、再次異位妊娠情況。輸卵管造影結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：通暢：輸卵管全程顯影， 走行順暢、盆腔見造影劑， 彌散良好；通而不暢：輸卵管顯影， 見擴(kuò)張或狹窄， 盆腔可見造影劑；阻塞：輸卵管存在異常擴(kuò)張或不完全顯影， 盆腔未見造影劑。通暢率=（通暢+通而不暢）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 術(shù)中出血量多于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者盆腔積血、術(shù)后β-hCG下降至正常時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況比較 觀察組患者術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率為100.00%， 明顯高于對(duì)照組的91.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患側(cè)輸卵管通暢者宮內(nèi)自然妊娠及再次異位妊娠情況比較 兩組患側(cè)輸卵管通暢患者于輸卵管造影后隨訪

1年， 觀察組宮內(nèi)自然妊娠率高于對(duì)照組， 再次異位妊娠率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠類型， 而其中又以輸卵管壺腹部妊娠最為多見， 對(duì)廣大患者的生命健康及生殖功能造成了嚴(yán)重的影響， 近年來隨著診斷手段的日益完善， 醫(yī)生對(duì)異位妊娠的警惕性日益提升， 使輸卵管妊娠獲得早期診斷的可能性大大提升[6， 7]， 從而使得輸卵管妊娠在破裂前能得到及時(shí)干預(yù)， 減少輸卵管切除的機(jī)會(huì)， 保留患者生育功能的幾率獲得極大的提高。隨著腹腔鏡設(shè)備的普及、技術(shù)的發(fā)展， 應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行輸卵管妊娠的手術(shù)治療已成為首選。但腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況及術(shù)后自然妊娠情況仍不容樂觀， 主要影響因素包括：患者自身輸卵管的功能、生殖道感染情況、手術(shù)中能量器械的使用、術(shù)中止血方法、術(shù)后感染等[8]。本研究即為針對(duì)其中輸卵管創(chuàng)面的不同止血方法對(duì)輸卵管妊娠的療效、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況及術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠、再次異位妊娠等的影響作一初步探索。

腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術(shù)手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量主要取決于盆腔積血的快速吸取、術(shù)中創(chuàng)面的止血效率及標(biāo)本的取出過程， 其中又以輸卵管創(chuàng)面出血的止血過程更為關(guān)鍵。雙極電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)止血效率高、速度快， 但電凝的熱損傷無法避免， 且無法準(zhǔn)確評(píng)估熱損傷范圍[9]， 術(shù)中對(duì)輸卵管創(chuàng)面的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血， 對(duì)輸卵管黏膜的熱損傷不可避免， 且熱輻射損傷范圍無法準(zhǔn)確評(píng)估， 術(shù)后輸卵管電凝損傷后創(chuàng)面的修復(fù)過程中炎癥反應(yīng)可能增加輸卵管管腔粘連， 導(dǎo)致術(shù)后輸卵管阻塞的發(fā)生率增加。

本研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組使用雙極電凝手術(shù)時(shí)間為（47.24±8.76）min、術(shù)中出血量為（30.61±5.36）ml， 而觀察組使用縫合止血手術(shù)時(shí)間為（51.39±8.83）min、術(shù)中出血量為（42.39±5.62）ml， 顯示使用雙極電凝快速電凝止血確實(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量， 兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但對(duì)照組術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率91.67%低于觀察組術(shù)后100.00%的患側(cè)輸卵管通暢率， 患側(cè)輸卵管通暢者術(shù)后對(duì)照組宮內(nèi)自然妊娠率37.84%低于觀察組的64.44%， 再次異位妊娠率18.92%高于觀察組的4.44%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出現(xiàn)這一結(jié)果可能與術(shù)中使用雙極電凝對(duì)輸卵管黏膜的熱損傷導(dǎo)致輸卵管黏膜局部缺血， 影響術(shù)后輸卵管血運(yùn)， 增加輸卵管術(shù)后粘連、阻塞有關(guān)， 從而導(dǎo)致不孕及再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。既往文獻(xiàn)也提示， 腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術(shù)對(duì)輸卵管黏膜的損傷、輸卵管切口部位及創(chuàng)面出血的處理措施對(duì)輸卵管創(chuàng)面的愈合有一定的影響[8]， 而目前公認(rèn)縫合止血較電凝止血對(duì)局部組織的破壞輕微， 從而對(duì)術(shù)后輸卵管的恢復(fù)有利， 與本文的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術(shù)中創(chuàng)面出血點(diǎn)采取縫合止血的方法雖延長(zhǎng)了一定的手術(shù)時(shí)間、增加了術(shù)中出血量， 但顯著提升了術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率及術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠率， 降低了術(shù)后再次異位妊娠發(fā)生率， 值得臨床推廣與應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-12-15]