吳 浩，季明亮綜述，陸 軍審校

0 引 言

肱骨近端骨折是指累及肱骨外科頸及其以上部位的肱骨骨折，其發(fā)病率位于髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折之后,是第3常見(jiàn)的四肢骨折，約占所有骨折類型的5%[1]。隨著社會(huì)老齡化的到來(lái),老年肱骨近端骨折的發(fā)病率逐年升高，而老年人骨折類型又較為復(fù)雜，治療上更有挑戰(zhàn)[2-3]。肱骨近端骨折主要臨床表現(xiàn)為局部的腫脹疼痛和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，骨折移位的形態(tài)取決于受傷機(jī)制、作用于骨折塊上的軟組織拉力等因素。肩部CT掃描和三維重建可清楚了解骨折移位情況。而MRI更有利于對(duì)軟組織損傷的判讀，可了解肩袖、肱二頭肌腱、盂緣的損傷情況，幫組了解骨折與肩關(guān)節(jié)軟組織的關(guān)系。

1 治療方案選擇的影響因素

肱骨近端骨折的治療原則是在理想復(fù)位的基礎(chǔ)上，保證骨折端穩(wěn)定的前提下盡早進(jìn)行功能鍛煉。老年患者一般身體情況較差，作為主診醫(yī)師應(yīng)在整體觀指導(dǎo)下，選擇治療方案時(shí)需要重視患者全身情況和骨折局部情況的關(guān)系，對(duì)患者全身情況、骨折情況及軟組織進(jìn)行整體評(píng)估，采取個(gè)體化的綜合治療。

1.1骨折局部情況對(duì)骨折進(jìn)行分型能有效指導(dǎo)骨折的治療。Neer[4]將肱骨近端主要骨折塊分為4個(gè)部分：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干，只有移位>1 cm和或成角移位>45°的骨折塊才能夠判定為移位骨折，再根據(jù)骨折塊的數(shù)量和移位程度來(lái)進(jìn)行分型，此為目前臨床上最常用的Neer分型。肱骨近端骨折中約80%屬于無(wú)移位或微小移位型，這部分骨折采用保守治療可取得滿意的療效。目前對(duì)于骨折分型方法較多，但均有局限性，越來(lái)越多的學(xué)者建議對(duì)于肱骨近端骨折可使用3D打印技術(shù)來(lái)更加形象具體的了解骨折的情況。在肩關(guān)節(jié)CT檢查的基礎(chǔ)上采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)行肱骨近端三維重建，并利用3D打印技術(shù)制作出1∶1肱骨近端模型，其具有清晰顯示骨折的能力，有助于確定骨折分類和骨折損傷的嚴(yán)重程度，有助于外科醫(yī)師更好地了解復(fù)雜的肱骨近端骨折，在手術(shù)前設(shè)計(jì)出最合適的手術(shù)方案，可減少術(shù)中損傷并優(yōu)化手術(shù)結(jié)果[5]。也可使患者清晰直觀的了解自己的病情，促進(jìn)醫(yī)患溝通，配合治療。

骨質(zhì)疏松的存在及其嚴(yán)重程度，也直接影響肱骨近端骨折的治療效果，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松降低了內(nèi)固定的把持力且患者骨形成與骨痂成熟遲緩，易并發(fā)骨折延遲愈合及不愈合[6]。同時(shí)重視合并傷的同等重要性。肩袖損傷：肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是引起肱骨近端骨折骨折塊移位的主要因素，肩袖崗上肌撕裂和失用與大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合、不愈合的結(jié)果其實(shí)類似[7]。對(duì)于老年患者如果選擇保守治療，建議行肩關(guān)節(jié)磁共振檢查評(píng)估肩袖損傷情況，選擇手術(shù)治療的患者術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查肩袖情況，必要時(shí)鉚釘修補(bǔ)；肩盂骨折：肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)常發(fā)生肩盂骨折，對(duì)于復(fù)位后伴有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的肩盂骨折應(yīng)采用手術(shù)修復(fù)，如在肩關(guān)節(jié)鏡下采用錨釘或螺釘修復(fù)[8]。

1.2患者情況肱骨近端骨折患者的年齡、身體狀況、受傷前的運(yùn)動(dòng)水平以及對(duì)治療的期望，均會(huì)對(duì)治療方法的選擇產(chǎn)生影響。如高齡患者受傷前生活就需要他人照顧，對(duì)功能要求不高，治療的重點(diǎn)可能只是需要幫助患者控制疼痛；而對(duì)于那些生活能夠自理的老年患者，治療的目的是盡快幫助他們恢復(fù)獨(dú)立生活能力，提高生活質(zhì)量；對(duì)于那些運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，應(yīng)盡可能完全恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折患者年齡越大、全身狀況越差、合并癥越多，骨折愈合情況越差[9]。主診醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)，充分權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供最合理的治療方案。

2 保守治療與手術(shù)治療的選擇

肱骨近端骨折究竟采用保守治療還是手術(shù)治療仍然存在爭(zhēng)議，僅有一部分骨折手術(shù)治療是必須的，如開(kāi)放性骨折，肱骨頭劈裂型骨折，病理性骨折。還有一大部分患者，手術(shù)治療可取得更好的功能恢復(fù)結(jié)果，且手術(shù)治療也可降低非手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨不連或骨折畸形愈合等。手術(shù)是為患者提供一個(gè)改善非手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)功能的機(jī)會(huì)。以往對(duì)于老年肱骨近端骨折患者由于考慮到手術(shù)對(duì)患者本身的打擊以及局部手術(shù)創(chuàng)傷的存在多建議非手術(shù)治療，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)、鎖定技術(shù)的出現(xiàn)，手術(shù)的負(fù)面因素被越來(lái)越多的跨越克服，故對(duì)于老年肱骨近端骨折的手術(shù)治療率越來(lái)越高。

2.1保守治療對(duì)于無(wú)移位和微小移位的老年患者，采用保守治療可取得滿意的療效。保守治療具有對(duì)骨折塊和肱骨頭血運(yùn)及其周圍軟組織破壞小、無(wú)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，但保守治療過(guò)程相對(duì)與手術(shù)治療并不簡(jiǎn)單，其具體實(shí)施需要有專業(yè)的理論、設(shè)備以及骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師與患者之間的良好配合。肱骨近端骨折保守治療目前缺乏共識(shí)，其主要爭(zhēng)議在于：保守治療過(guò)程中延長(zhǎng)制動(dòng)并不能改善預(yù)后，那么固定的時(shí)間、是否接受康復(fù)治療及何時(shí)開(kāi)始康復(fù)治療仍存在爭(zhēng)議[10]。早期的疼痛控制是關(guān)鍵，特別是在傷后的第1周，應(yīng)使用口服止痛藥物以及熱敷、冷敷等物理治療，部分患者需住院觀察。Ge等[11]的一項(xiàng)瞻性研究結(jié)果表明，在二部分骨折患者中保守治療、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板治療取得了相似的功能恢復(fù)滿意度，而在三部分骨折患者中鎖定鋼板組、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組功能恢復(fù)情況優(yōu)于保守治療組。對(duì)于二部分、三部分骨折保守治療可獲得較好的功能恢復(fù)，但是同手術(shù)治療相比，其功能恢復(fù)情況是有差異的，目前這種差異雖未達(dá)到必須要選擇手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，但在患者的治療選擇上這部分骨折的手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)。

2.2手術(shù)治療目前肱骨近端骨折的手術(shù)治療主要包括保頭手術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)2大類，保頭手術(shù)又分為髓內(nèi)和髓外固定2大類。

2.2.1閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)肱骨近端骨折的閉合復(fù)位經(jīng)皮固定(closed reduction and percutaneous pinning，CRPP)技術(shù)，由于其具有微創(chuàng)、手術(shù)出血少、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)而被認(rèn)為優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)[12]。CRPP技術(shù)要求較高并需要把握好手術(shù)指征，一般認(rèn)為外科頸骨折、大小結(jié)節(jié)骨折及肱骨壓縮性外翻型骨折最為適合這種手術(shù)方式。另外，CRPP對(duì)骨質(zhì)量要求較高，通常適合年輕患者[13]，對(duì)于老年肱骨近端骨折患者并不推薦。最近，Gupta等[14]研究發(fā)現(xiàn)在治療三部分及四部分肱骨近端骨折時(shí)CRPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)、半肩置換(hemiarthroplasty，HA)和反肩置換(reverse shoulder arthroplasty，RSA)，與CRPP相關(guān)的并發(fā)癥主要有畸形愈合或不愈合，固定針移位或松動(dòng)，針道感染、皮膚刺激等。CRPP雖然有微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但其技術(shù)要求高，骨折復(fù)位困難，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，目前在老年性肱骨近端骨折的應(yīng)用已較少。

2.2.2切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)肱骨近端鋼板的設(shè)計(jì)種類繁多，隨著現(xiàn)代工藝的進(jìn)步，仍然在不斷的優(yōu)化。近十年來(lái)，解剖型鋼已被肱骨近端鎖定鋼板所取代，與傳統(tǒng)解剖型鋼板相比鎖定鋼板最主要的特點(diǎn)是螺釘與鋼板之間由螺紋鎖定，同時(shí)在空間上優(yōu)化了肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)姆植?，提高了固定?qiáng)度，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折患者尤為適用[15-18]。雖然解剖型鎖定鋼板較普通鋼板有了質(zhì)的飛躍，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍未很好的規(guī)避，包括關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿孔和內(nèi)翻畸形愈合。主要考慮與下列因素有關(guān)：首先，肱骨近端的骨質(zhì)差和皮質(zhì)薄，螺釘長(zhǎng)度選擇較困難；縮短螺釘?shù)拈L(zhǎng)度可降低螺釘穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，但這會(huì)增加植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)。相反增加螺釘長(zhǎng)度又會(huì)增加螺釘穿孔的發(fā)生率。其次，內(nèi)測(cè)肱骨矩缺乏有效的支持[19]。目前常用的肱骨近端鎖定鋼板的肱骨頭固定螺釘共5枚，建議應(yīng)盡量全部打入，以增加對(duì)肱骨頭的把持力。肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)設(shè)計(jì)上增加了肱骨近端螺釘?shù)臄?shù)量，在肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量增加為9枚，雖然肱骨頭內(nèi)置入較多的螺釘能增加術(shù)后早期骨折的穩(wěn)定性，減少再移位的發(fā)生，從而減少螺釘穿出的發(fā)生，但過(guò)多的螺釘也會(huì)影響肱骨頭的血供，故有研究認(rèn)為置入5～7枚螺釘并將螺釘置于肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5～10 mm為宜[20]。

內(nèi)側(cè)肱骨矩為肱骨頭內(nèi)下方的一段骨皮質(zhì)，主要起到支撐肱骨頭防止其內(nèi)翻的作用，內(nèi)側(cè)矩的重建能夠明顯減少?gòu)?fù)位丟失等并發(fā)癥。臨床工作中，可通過(guò)以下幾種方法來(lái)重建內(nèi)側(cè)肱骨矩：①鎖定鋼板聯(lián)合肱骨矩螺釘，即肱骨頭下方平行肱骨矩置入肱骨頭內(nèi)的鎖釘螺釘，螺釘置入深度距軟骨下骨0.5 mm為宜[21]；Jung等[22]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)螺釘支撐實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐組的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于非內(nèi)側(cè)支撐組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨缺損，可使用腓骨、髂骨、異體骨等植骨來(lái)重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的支撐；陳焜等[23]研究發(fā)現(xiàn)與單純的鎖定鋼板相比，鎖定鋼板結(jié)合異體骨移植治療肱骨近端粉碎性骨折的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。③對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，骨折導(dǎo)致的松質(zhì)骨壓縮使復(fù)位后的肱骨內(nèi)出現(xiàn)空腔，此類缺損可應(yīng)用骨代替物進(jìn)行填充；④雙鋼板法，即除了外側(cè)鎖定鋼板以外在前內(nèi)或后內(nèi)再增加1枚支撐鋼板。He等[24]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)雙鋼板治療肱骨近端骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單純外側(cè)鋼板，缺點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)要求高、對(duì)軟組織剝離廣泛、血液供應(yīng)破壞嚴(yán)重，目前應(yīng)用較少。臨床目前以前2種方法使用較多，且不同內(nèi)側(cè)支撐方式可結(jié)合使用從而達(dá)到加強(qiáng)穩(wěn)定性的目的。

2.2.3鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對(duì)于鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘治療有著其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①髓內(nèi)釘符合微創(chuàng)原理，對(duì)骨折周圍的軟組織干擾和破壞?。虎谥行男怨潭ň哂懈玫目拐蹚澞芰?降低了術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率[25]。早期的肱骨近端髓內(nèi)釘帶有4°～6°外翻角度，其進(jìn)針點(diǎn)位于岡上肌肌腱附著處，在打入髓內(nèi)釘時(shí)難免損傷肩袖引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。近年來(lái)各大生產(chǎn)商(施樂(lè)輝，史塞克，辛迪思等)對(duì)肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)進(jìn)行了改良，首先是推出了直型髓內(nèi)釘，使入釘點(diǎn)內(nèi)移至肱骨頭的最高點(diǎn)，此時(shí)肩袖只需在腱腹處切個(gè)小口，避免了對(duì)肩袖止點(diǎn)的干擾。另外，將鎖釘孔設(shè)計(jì)為自帶螺紋或聚乙烯內(nèi)襯，為鎖定釘提供角度穩(wěn)定，提高了螺釘對(duì)骨折塊的把持力，明顯減少螺釘松動(dòng)、退出等并發(fā)癥的出現(xiàn)[26]。還有的髓內(nèi)釘(如辛迪思的Multiloc)近端鎖釘采用“釘中釘”固定模式，進(jìn)一步提高了鎖釘對(duì)骨質(zhì)疏松骨折塊的把持力,降低了術(shù)后內(nèi)翻移位的發(fā)生率[27-28]；Multiloc髓內(nèi)釘近端特別設(shè)計(jì)的斜向內(nèi)上方的骨矩螺釘，可明顯增加髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性，進(jìn)一步增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性,其近端鎖釘尾部還預(yù)留有縫線孔，以便在必要時(shí)利用縫線對(duì)肩袖骨折塊進(jìn)行加強(qiáng)固定。隨著髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，其使用適應(yīng)癥也逐漸增大，只有骨折累及肱骨頭是髓內(nèi)釘治療的絕對(duì)禁忌證。向明等[29]研究發(fā)現(xiàn)Multiloc髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折均能取得良好的療效，而在Neer二部分骨折中Multiloc髓內(nèi)釘?shù)寞熜?yōu)于鋼板。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘這種微創(chuàng)技術(shù)將被越來(lái)越多的骨科醫(yī)師青睞。

2.2.4肩關(guān)節(jié)置換術(shù)復(fù)雜的四部分肱骨近端骨折采用保頭手術(shù)后，術(shù)后易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，目前對(duì)肱骨近端骨折采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然存在較多爭(zhēng)議。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工肱骨頭置換術(shù)也稱為半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA) 和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)又分為傳統(tǒng)的全肩關(guān)節(jié)置換和反肩關(guān)節(jié)置換。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇應(yīng)基于患者關(guān)節(jié)盂的形態(tài)、肩袖損傷情況、骨折病因、年齡及治療期望等因素[30]。傳統(tǒng)全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用不及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛，主要用于盂肱關(guān)節(jié)炎患者。

人工肱骨頭置換術(shù)曾是不適保頭治療的肱骨近端骨折的黃金標(biāo)準(zhǔn)治療方法，該手術(shù)方式可較好緩解患者疼痛，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的報(bào)道不一。該手術(shù)成功的關(guān)鍵是結(jié)節(jié)骨折塊的良好愈合，而術(shù)后結(jié)節(jié)位置不良或愈合不佳發(fā)生率高達(dá)12.5%～50%[31]。目前認(rèn)為半肩置換后肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，應(yīng)力經(jīng)過(guò)肩袖傳至大結(jié)節(jié)，早期較小的外力作用也會(huì)影響結(jié)節(jié)骨折愈合[32]。所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，也正因如此，其臨床使用價(jià)值也大打折扣。

目前反向肩關(guān)節(jié)成形術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。反式肩關(guān)節(jié)置換通過(guò)反轉(zhuǎn)盂肱關(guān)節(jié)使其旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，使三角肌起到替代部分肩袖(岡上肌)的功能，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)應(yīng)力通過(guò)三角肌傳遞到近端肱骨，使大結(jié)節(jié)的愈合在反肩關(guān)節(jié)置換中并非必要條件[33]。所以反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療Neer三、四部分骨折伴有不可修復(fù)肩袖損傷或大結(jié)節(jié)粉碎骨折不能重建者，這種情況尤其多見(jiàn)于老年肱骨近端骨折的患者，使用反向假體，特別是在70歲以上肱骨近端骨折患者中，有顯著的益處，包括減少康復(fù)時(shí)間，保護(hù)三角肌的固定支點(diǎn)[34]。近期有研究表明反式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床療效滿意[35、36]。最近一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示在治療老年肱骨近端骨折時(shí)RSA組在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、ASES評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及結(jié)節(jié)愈合率方面均優(yōu)于HA組37]?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，RSA是一種更有利的治療復(fù)雜近端肱骨骨折的方法，如果臨床醫(yī)師在選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，特別是伴有不可修復(fù)肩袖損傷或大結(jié)節(jié)粉碎骨折不能重建者老年病患，值得推薦。

2.2.5其他特殊手術(shù)方式肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：目前主要用于肩袖損傷的修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于肱骨近端骨折其近年來(lái)越來(lái)越多的用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，主要優(yōu)勢(shì)在于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無(wú)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連發(fā)生少，術(shù)后康復(fù)快，且術(shù)中可徹底的探查肩關(guān)節(jié)，對(duì)合并有肩袖損傷、Bankan損傷(肩關(guān)節(jié)盂唇撕脫性損傷)、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷患者，鏡下用金屬或可吸收錨釘固定修復(fù)[38]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板：其衍生于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，其選用前外側(cè)劈開(kāi)三角肌微創(chuàng)入路，具有創(chuàng)傷小，有限切開(kāi)無(wú)需廣泛暴露及剝離軟組織的優(yōu)點(diǎn)。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板在治療老年肱骨近端骨折方面優(yōu)于ORIF，主要反應(yīng)在術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后骨折愈合以及肌肉力量恢復(fù)快[39]。但對(duì)于復(fù)雜骨折類型不建議使用，尤其是NEER四部分骨折患者，主要原因是其近端螺釘置入數(shù)少，肱骨距螺釘?shù)闹萌胼^困難，內(nèi)固定系統(tǒng)的堅(jiān)固程度較切開(kāi)復(fù)位術(shù)式低。簡(jiǎn)單微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)必定是未來(lái)骨科發(fā)展的方向，因此經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折將成為更多醫(yī)師的選擇，其不足也將不斷被改進(jìn)。

3 結(jié) 語(yǔ)

老年肱骨近端骨折的處理及治療方案的選擇并無(wú)固定模式，對(duì)于無(wú)移位或輕微移位的患者可選擇保守治療，部分高齡患者雖骨折移位明顯，但身體條件難以耐受麻醉和手術(shù)，也可采用保守治療，對(duì)復(fù)雜的肱骨近端骨折，特別是不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎性骨折的治療，仍未形成統(tǒng)一的治療模式，隨著鎖定鋼板及髓內(nèi)釘?shù)刃滦蛢?nèi)固定材料的發(fā)展，保頭手術(shù)成為目前主流的手術(shù)方法，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的高齡患者，內(nèi)固定無(wú)法達(dá)到穩(wěn)定固定時(shí)，可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，大量臨床研究表明人工肱骨頭置換能夠較好的緩解疼痛，但大多患者功能恢復(fù)并不滿意，近年來(lái)逐漸興起的反肩置換技術(shù)，對(duì)于合并肩袖損傷的老年患者可獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)成形術(shù)可幫助恢復(fù)無(wú)痛的運(yùn)動(dòng)和肩部功能，從而允許盡快恢復(fù)工作和活動(dòng)能力。對(duì)于老年肱骨近端骨折，保守治療并非放棄治療，需要骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師及患者相互積極配合，保守治療過(guò)程中何時(shí)開(kāi)始活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、何時(shí)開(kāi)始功能鍛煉等問(wèn)題目前尚未解決，在中國(guó)許多老年患者在選擇保守治療時(shí)配合度并不高，在潛意識(shí)中老年患者常將保守治療理解為骨折不嚴(yán)重，而近年來(lái)內(nèi)固定器材不斷發(fā)展，針對(duì)老年患者骨折中骨質(zhì)疏松、肩袖損傷等問(wèn)題作出了積極改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步，使手術(shù)成功率不斷提高，故對(duì)于二部分及以上肱骨近端骨折的老年患者，筆者更傾向選擇手術(shù)治療，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折可選擇肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)于三部分及四部分骨折的老年患者建議使用3D打印技術(shù)評(píng)估評(píng)估骨折情況后選擇治療方案。而手術(shù)方式應(yīng)遵循能微創(chuàng)就微創(chuàng)，能做小不做大的原則，重視患者全身情況和骨折局部情況的關(guān)系，對(duì)患者全身情況、骨折情況及軟組織進(jìn)行整體評(píng)估，采取個(gè)體化的綜合治療。