孔娜娜，何 蕾，徐 坤，孫雪靜，葉玉蓮，李成成

0 引 言

品管圈指的是由工作場所相近或互補(bǔ)的工作人員，為了解決問題，自發(fā)組織的一個(gè)小團(tuán)體，按照特定的科學(xué)程序解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題，并進(jìn)行全面持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)[1]。。經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈(簡稱冠脈)介入治療是目前國內(nèi)外冠心病患者血運(yùn)重建的重要手段。隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，2016年冠脈介入指南提出，目前在我國大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應(yīng)作為首選推薦(Ⅰ，A)[2]。但是由于手術(shù)操作不規(guī)范或失誤、圍手術(shù)期使用抗凝藥物、觀察不及時(shí)等因素導(dǎo)致術(shù)后極易出現(xiàn)各種血管并發(fā)癥[3]。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%～23.1%[4]。不僅給患者帶來疼痛，還會(huì)增加醫(yī)護(hù)患矛盾，因此橈動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理一直是術(shù)后觀察的重要內(nèi)容[5-6]。近年來，南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科運(yùn)用科學(xué)的管理工具來指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，通過開展品管圈活動(dòng)，對(duì)患者冠脈介入術(shù)后穿刺處并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行綜合性干預(yù)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2016年9月行橈動(dòng)脈穿刺冠脈介入患者130例為活動(dòng)前組，2016年12月行橈動(dòng)脈穿刺冠脈介入患者146例為活動(dòng)后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為冠心病需要進(jìn)行冠脈介入治療的患者；②無意識(shí)障礙等疾病，能夠獨(dú)立完成滿意度調(diào)查表的患者；③無重要器官嚴(yán)重疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的身心疾病，如急性腦梗死、急性心肌梗死、腦外傷、消化道出血、癌癥病史、精神病史和拒絕參加本次研究的患者。2組患者年齡、性別、文化程度、護(hù)理級(jí)別、住院費(fèi)別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意，且本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2017GKJDWLS-03-034)。

1.2 方法

1.2.1成立品管圈我科品管圈由醫(yī)護(hù)自愿報(bào)名組成，小組成員8人，其中科室護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，護(hù)理組長擔(dān)任圈長，科主任作為特約負(fù)責(zé)人參與活動(dòng)。

表1患者一般資料比較

組別n年齡( x±s,歲)男/女文化程度護(hù)理級(jí)別小學(xué)及以下中學(xué)大專及以上一級(jí)二級(jí)活動(dòng)前組13055.98±9.2380/5040306020110活動(dòng)后組14657.01±8.1386/6045406126120

1.2.2主題選定采用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可實(shí)行的主題，采用“1、3、5”三級(jí)評(píng)分法進(jìn)行比較，每位圈員根據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的類型，賦予每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)不同的維度權(quán)重，按照分值由高到低進(jìn)行排列，篩選出本期品管圈活動(dòng)主題。

1.2.3現(xiàn)況把握運(yùn)用“5W1H”方法(即Why主要原因，What實(shí)施對(duì)象，Who責(zé)任人，When實(shí)施時(shí)間，Where實(shí)施地點(diǎn)，How實(shí)施步驟)制定橈動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥的查檢表。參考文獻(xiàn)[7]制定橈動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥的觀察指標(biāo)。①皮膚撕裂傷：由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，可以是部分皮層缺損(表皮與真皮分離)或全層組織缺損(表皮和真皮均與深部組織分離)[9]；②皮膚水泡：皮下?lián)p失，組織液滲出；③穿刺部位瘀斑：穿刺部位皮膚青紫，直徑≥2 cm×2 cm；④穿刺部位皮膚發(fā)紅：穿刺部位皮膚發(fā)紅，直徑≥2 cm×2 cm；⑤穿刺部位血腫：穿刺局部有直徑≥2 cm×2 cm皮下出血性硬塊，高出皮膚。統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前組出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥28例，其中皮膚撕裂傷12例，皮膚水泡11例，穿刺部位瘀斑2例，穿刺部位皮膚發(fā)紅2例，穿刺部位血腫1例。繪制柏拉圖根據(jù)80/20法則，找出彈力繃帶造成的皮膚撕裂傷，壓迫止血器造成的穿刺部位皮膚水泡為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定在目標(biāo)設(shè)定階段，品管圈整體改善能力以工作年資(60%)、學(xué)歷改善能力(40%)為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合圈員個(gè)人在改善能力自我評(píng)價(jià)的投票結(jié)果確定圈能力為60%,依據(jù)目標(biāo)值的計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=21.5%-(21.5%×82.14%×60%)=10.9%，即將目標(biāo)定為橈動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率降低到10.9%以下。

1.2.5解析針對(duì)改善重點(diǎn)，以人(醫(yī)師、護(hù)士、患者)、料(工具、信息)、法(方法、流程、管理)、環(huán)(環(huán)境)4個(gè)方面進(jìn)行魚骨圖分析，解析彈力繃帶造成的皮膚撕脫傷和壓迫止血器造成的水泡發(fā)生的真正原因，確定需要改善的重點(diǎn)包括護(hù)士術(shù)后觀察不到位，彈力繃帶去除方式不當(dāng)，壓迫止血器的減壓操作不規(guī)范3個(gè)方面內(nèi)容。

1.2.6對(duì)策擬定與實(shí)施圈員根據(jù)PDCA循環(huán)法擬定改善對(duì)策并組織實(shí)施，制訂出相應(yīng)的整改措施。①優(yōu)化工作流程，圈長組織圈員修訂術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程和操作考核標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理流程制作成圖文并茂的彩頁方便護(hù)士學(xué)習(xí)使用。②加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，品管圈圈員定期邀請(qǐng)高年資主治醫(yī)師對(duì)介入醫(yī)師進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)、穿刺部位傷口處置規(guī)范化培訓(xùn)，鼓勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員參與到活動(dòng)主題中，由介入醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)理論授課，對(duì)減壓措施的處置及操作進(jìn)行現(xiàn)場示范及指導(dǎo)，分析討論造成穿刺處并發(fā)癥的原因。③加強(qiáng)健康宣教，患者由于年齡、文化程度、社會(huì)背景等個(gè)體的差異性，對(duì)于介入手術(shù)了解和注意事項(xiàng)掌握不充分，為此我們采取了多種形式的健康宣教模式，將術(shù)后肢體活動(dòng)和注意事項(xiàng)告知患者，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成日常活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)有形成果：①穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率：選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑由于手術(shù)操作不規(guī)范，以及觀察不及時(shí)等因素導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)各種血管并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。②護(hù)士理論及操作技術(shù)能力考核：考核依據(jù)東南大學(xué)出版《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”》理論篇及操作篇，對(duì)科室工作滿1年的32名護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核，滿分為100分；③患者滿意度調(diào)查：采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，根據(jù)患者的治療情況及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行問卷出題，總分為100分。本研究共發(fā)放問卷276份，收回有效問卷270份，有效回收率為97.8%。無形成果：對(duì)圈活動(dòng)中責(zé)任心、積極性、個(gè)人綜合能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、和諧度等8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分值1～5分，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1活動(dòng)前后患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較146例活動(dòng)后組發(fā)生皮膚撕裂傷4例，皮膚水泡4例，穿刺部位瘀斑3例，穿刺部位皮膚發(fā)紅2例，穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.6%(14/146)明顯低于活動(dòng)前組21.5%(28/130)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2活動(dòng)前后護(hù)士理論知識(shí)和操作考核成績比較科室32名護(hù)士并發(fā)癥理論知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化技能考核由活動(dòng)前(86.81±7.09、89.09±9.18)分提高到活動(dòng)后(90.98±7.89、93.29±5.16)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3活動(dòng)前后患者滿意度比較通過品管圈活動(dòng)，患者滿意度(95.2%)較活動(dòng)前(79.2%)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4無形成果通過對(duì)無形成果各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算平均分并將活動(dòng)前后各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行比較均有所提升，繪制雷達(dá)圖進(jìn)行無形成果確認(rèn)，見圖1。

圖1 品管圈活動(dòng)前后雷達(dá)圖

3 討 論

3.1品管圈活動(dòng)降低了并發(fā)癥，提高了患者滿意度利用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，對(duì)入選經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，活動(dòng)后患者的滿意度明顯較活動(dòng)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。運(yùn)用查檢表與活動(dòng)前的并發(fā)癥發(fā)生率比較，活動(dòng)前的目標(biāo)值為10.9%，活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率是112.3%，進(jìn)步率55.3%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)設(shè)定，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2品管圈活動(dòng)規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)化工作流程品管圈活動(dòng)是針對(duì)科室現(xiàn)存的質(zhì)量問題去開展工作，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作解決問題的能力，活動(dòng)的開展使護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)與細(xì)節(jié)化護(hù)理意識(shí)不斷得到強(qiáng)化[9]。通過綜合考慮術(shù)后出血情況、患者舒適度等對(duì)橈動(dòng)脈穿刺部位采用了階梯式減壓處置方式，完善了醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化培訓(xùn)制度，制定了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后八步護(hù)理流程，具體內(nèi)容包括：物品準(zhǔn)備、做好解釋、準(zhǔn)確評(píng)估、按時(shí)觀察、及時(shí)處置、正確指導(dǎo)、準(zhǔn)確記錄、班班交接。醫(yī)護(hù)共同參與協(xié)作的實(shí)踐過程，基于科室領(lǐng)導(dǎo)的重視及支持，推動(dòng)了護(hù)理質(zhì)量全面持續(xù)改進(jìn)，值得推廣。

3.3品管圈活動(dòng)提高了圈員解決問題的能力在品管圈活動(dòng)中，圈員們轉(zhuǎn)變了工作理念，針對(duì)工作中出現(xiàn)的問題，主動(dòng)利用科學(xué)的方法進(jìn)行解決，提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力和主觀能動(dòng)性，通過積極尋找問題和解決問題，增強(qiáng)了科學(xué)管理工具的實(shí)踐效果。在繪制魚骨圖時(shí)，按照“人、機(jī)、料、法、環(huán)”五個(gè)方面，找出所有的要因，對(duì)要因進(jìn)行分析和查驗(yàn)來確定真因，以事實(shí)為依據(jù)，由現(xiàn)狀調(diào)查的統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行確認(rèn)，不再是主觀臆斷，而是按照首優(yōu)原則的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施。通過品管圈活動(dòng)的開展，有效提高了護(hù)士理論與操作知識(shí)水平。

3.4品管圈活動(dòng)促進(jìn)了?？瀑|(zhì)量的提高品管圈活動(dòng)的開展，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)?？评碚撝R(shí)的學(xué)習(xí)及對(duì)患者健康宣教的質(zhì)量控制，通過定期組織學(xué)習(xí)，分析討論，提高對(duì)高危人群的預(yù)見性和判斷性，制定了介入穿刺并發(fā)癥的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，指導(dǎo)臨床護(hù)士在發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)觀察和處理，介入術(shù)后橈動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，患者的住院天數(shù)縮短，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好的促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系和諧。