欒 云，許華寧，吳意赟，宋旭光

0 引 言

乳腺惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，超聲(US)已成為早期發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤的重要工具。美國放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布了乳腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system for ultrasonography, BI-RADS-US)?；诔Ｒ?guī)超聲，對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行BI-RADS-US分類，存在一定缺陷，不能反應(yīng)腫塊微循環(huán)和微結(jié)構(gòu)的特性[1-3]，從而易出現(xiàn)判定困難、錯(cuò)誤判定。病理性血管的生成是腫瘤發(fā)生、侵襲及轉(zhuǎn)移的生物學(xué)基礎(chǔ)。借助微泡造影劑可以增強(qiáng)超聲圖像中的血管信號(hào)，因此超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以顯示病變區(qū)的血流灌注模式及新生血管，已有學(xué)者展開該領(lǐng)域的研究，并初步總結(jié)了乳腺腫塊的CEUS強(qiáng)化模式[4]。本研究以病理結(jié)論為基礎(chǔ)，結(jié)合塊CEUS特征對(duì)腫塊進(jìn)行再分類，通過對(duì)比常規(guī)超聲以及在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合CEUS對(duì)乳腺腫塊評(píng)分的差異，從而評(píng)價(jià)CEUS是否能有助于提高乳腺腫塊BI-RADS-US評(píng)分準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院自2014年9月至2017年8月收治的單發(fā)乳腺腫塊患者247例，均為女性，年齡13～77歲，平均(44.70 ± 11.73)歲；腫塊位于右乳107例、左乳140例，腫塊最大徑0.3 ～ 6.6 cm，平均(3.41 ± 2.71)cm；手術(shù)病理顯示：良性161例(纖維腺瘤92例，纖維囊性乳腺病35例，炎性結(jié)節(jié)10例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤15例，脂肪瘤9例)，惡性86例(浸潤性導(dǎo)管癌64例，浸潤性小葉癌13例，黏液癌9例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)乳腺腫塊的女性患者；②初診患者，之前未接受過任何乳腺疾病的相關(guān)治療；③在我科同時(shí)接受常規(guī)超聲和CEUS檢查；④在我院接受手術(shù)切除，并有最終病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受過假乳術(shù)的患者；②有嚴(yán)重精神障礙，不能配合完成檢查者；③有手術(shù)禁忌證者；④有其他系統(tǒng)腫瘤患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2017NL-093-02)，受檢者接受超聲檢查前簽署知情同意書。

1.2設(shè)備與檢查方法采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用L12-5及L9-3變頻線陣探頭，脈沖反相諧波造影條件，造影劑使用聲諾維(SonoVue，Bracco)。

1.2.1常規(guī)超聲檢查應(yīng)用L12-5探頭，患者去枕仰臥，雙臂上舉，暴露胸部及腋窩，以乳頭為中心順時(shí)針從外周向乳頭方向掃查，觀察腺體回聲以及有無腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊后觀察并記錄腫塊聲像圖特征。

1.2.2CEUS檢查常規(guī)超聲檢查后選取造影切面，更換L9-3探頭進(jìn)行CEUS檢查； CEUS參數(shù)設(shè)置恒定，機(jī)械指數(shù)為0.06，總增益以圖像能清晰顯示皮膚及淺部韌帶回聲為標(biāo)準(zhǔn)，聚焦點(diǎn)置于病灶后緣。經(jīng)左側(cè)肘靜脈以快速團(tuán)注法推注造影劑3 mL，隨即注入5 mL等滲鹽水沖管；注射造影劑同時(shí)開啟超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，同步儲(chǔ)存5 min 連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像。

1.3圖像分析通過觀察病灶形態(tài)和造影特征[3-4]，并參照乳腺病灶BI-RADS-US(2013版)(www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS)分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)[3-5]，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的超聲專業(yè)高年資醫(yī)師(工作10年以上)，分別用常規(guī)超聲和聯(lián)合CEUS對(duì)所納入乳腺腫塊進(jìn)行分類，見表1。各自工作獨(dú)立完成，并對(duì)最終病理結(jié)果不知情。

表1常規(guī)超聲和超聲造影對(duì)乳腺腫塊分類的特征依據(jù)

方法病灶超聲學(xué)特征常規(guī)超聲2類:乳腺組織退化,鈣化的纖維腺瘤,多發(fā)的分泌性鈣化,含脂肪的病變,積乳囊腫和混雜密度的錯(cuò)構(gòu)瘤,乳腺內(nèi)淋巴結(jié),血管鈣化,植入假體或與手術(shù)相關(guān)的結(jié)構(gòu)扭曲3類:病灶呈橢圓形或大分葉狀,邊緣光整,平行生長;單發(fā)復(fù)雜囊腫;簇狀小囊腫4類:依據(jù)病灶邊緣(模糊、分葉、成角、毛刺)、形態(tài)(不規(guī)則)、回聲(不均)、生長方式(非平行生長)和周圍結(jié)構(gòu)(腺體扭曲、皮膚改變),符合上述一項(xiàng)歸為4a,兩項(xiàng)歸于4b,三項(xiàng)歸于4c5類:分類4中參考項(xiàng),符合三項(xiàng)以上者超聲造影良性可能:均勻增強(qiáng)、造影后邊界清晰、范圍無擴(kuò)大、邊緣無蟹足樣或放射狀增強(qiáng),滿足以上特點(diǎn)BI-RADS-US 2類及3類保持不變,而4～5類可降至3類惡性可能:高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻、可見部分充盈缺損、增強(qiáng)掃描后徑線擴(kuò)大、邊緣增強(qiáng)呈蟹足狀或放射狀,滿足2條及2條以上者,原BI-RADS-US 2類和3類升至4A類;4類及5類保持不變

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0處理軟件(IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA)。定性資料(基于ACR-BI-RADS-US評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的分類變量)以構(gòu)成比的形式表示。常規(guī)超聲和聯(lián)合CEUS評(píng)級(jí)之間的比較(病例數(shù)按類別的分布)，采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩者間差異。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線，通過比較曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)常規(guī)超聲、聯(lián)合CEUS對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力，通過計(jì)算約登指數(shù)(敏感性+特異性-1)，找出各自截?cái)帱c(diǎn)(cut-off)。以P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1常規(guī)超聲和聯(lián)合CEUS對(duì)病灶的分類比較基于BI-RADS-US評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合CEUS技術(shù)后，對(duì)247例腫塊的分類發(fā)生變化，表現(xiàn)為3類和5類病例數(shù)增多(3類增加40例、5類增加49例)、4類病例數(shù)減少(4a減少76例、4b減少7例、4c減少4例)。常規(guī)超聲和聯(lián)合CEUS對(duì)乳腺腫塊的BI-RADS-US分類(病例數(shù)按類別的分布)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 94.79,P<0.01)。見表2。

表2常規(guī)超聲與聯(lián)合超聲造影對(duì)247例乳腺腫塊的分類比較

方法BI-RADS-US分類n(%)病理結(jié)果(n)良性惡性常規(guī)超聲26(2.4)513106(42.9)86204a99(40.1)64354b19(7.7)3164c10(4.1)1957(2.8)25超聲造影24(1.6)313146(59.1)13794a23(9.3)1494b12(1.6)2104c6(4.9)15556(22.7)452

2.2依據(jù)病理結(jié)果比較兩種方法對(duì)良惡性腫塊的鑒別診斷效能ROC曲線顯示，聯(lián)合CEUS評(píng)級(jí)方法對(duì)247例乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲，AUC分別為0.908、0.722(Z=3.56，P<0.01)。2種方法對(duì)應(yīng)的cut-off均為4c，聯(lián)合CEUS后與常規(guī)超聲對(duì)惡性腫瘤的診斷比較，敏感性：88.4%vs75.6%，特異性：87.0%vs56.5%，約登指數(shù)：0.754vs0.321。見圖1。

圖1 ROC曲線比較常規(guī)超聲和聯(lián)合超聲造影對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力

3 討 論

依據(jù)常規(guī)超聲的BI-RADS-US分類主要根據(jù)病灶的形態(tài)、縱橫比、邊緣特點(diǎn)、微鈣化、后方回聲及與周圍組織的關(guān)系等特點(diǎn)，但是由于部分良惡性病變的常規(guī)超聲特點(diǎn)存在重疊，使BI-RADS-US分類會(huì)出現(xiàn)判定困難或錯(cuò)誤判。乳腺良惡性腫塊的血管數(shù)量和構(gòu)成具有差異性[5-6]，惡性腫塊能刺激病灶及周圍血管生成，新生的毛細(xì)血管豐富但內(nèi)皮細(xì)胞不完整，極易形成毛細(xì)血管網(wǎng)和動(dòng)靜脈瘺；良性腫塊的血管來自周圍正常的血管，有著較完整的淋巴回流系統(tǒng)，不易形成血管網(wǎng)和動(dòng)靜脈瘺[7-8]。CEUS將微泡造影劑注入血管內(nèi)，通過非線性成像技術(shù)，能將管徑<200 μm 微小血管顯示清楚，能動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)靶區(qū)微循環(huán)的灌注情況，從而更真實(shí)地反映病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和病灶范圍的變化，有利于對(duì)病灶的良惡性做出鑒別診斷。

近年，有學(xué)者采用定量增強(qiáng)參數(shù)區(qū)分乳腺良惡性腫塊，但存在樣本量相對(duì)較小，技術(shù)參數(shù)不統(tǒng)一的缺陷，定量參數(shù)的獲取受限于血液動(dòng)力學(xué)函數(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)化仍難以實(shí)現(xiàn)。曾錦樹等[9]對(duì)49個(gè)乳腺腫塊進(jìn)行研究，結(jié)果顯示惡性病灶開始強(qiáng)化時(shí)間、峰值強(qiáng)化時(shí)間以及峰值強(qiáng)度分別為6.72 s、15.37 s和9.41 db；劉忠偉等[10]對(duì)84個(gè)乳腺腫塊的CEUS研究，惡性腫塊組相應(yīng)定量參數(shù)9.18 s、17.94 s和17.62 db；馬淑梅等[11]觀察58個(gè)乳腺腫塊的CEUS參數(shù)，其惡性組峰值強(qiáng)化時(shí)間32.31 s，峰值強(qiáng)度27.56 db。本研究采用朱巧英等[5]類似的研究方法，參照腫塊的強(qiáng)化模式結(jié)合BI-RADS-US評(píng)分系統(tǒng)對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行分類，此次研究共納入247個(gè)乳腺腫塊，BI-RADS-US分類涵蓋了2～5級(jí)共6個(gè)類別，較朱巧英等[5]研究更全面。有研究[12-13]認(rèn)為，乳腺惡性腫塊的增強(qiáng)特點(diǎn)是造影劑分布不均勻、有局部灌注缺損、病灶周圍有放射樣增強(qiáng)血管；左文思等[2]采用CEUS對(duì)65例乳腺腫塊的研究認(rèn)為造影后病灶范圍的擴(kuò)大是惡性腫塊的特異表現(xiàn)(敏感性79.55%、特異性85.71%)。

結(jié)合上述結(jié)論，本研究中參照了病灶內(nèi)強(qiáng)化程度、造影劑分布的均勻性、造影后病灶邊緣及范圍的變化、與周圍組織關(guān)系、有無粗大滋養(yǎng)血管等觀察指標(biāo)，用來修正基于常規(guī)超聲的對(duì)乳腺腫塊的BI-RADS-US評(píng)分，結(jié)果顯示CEUS能夠獲取乳腺腫瘤血供、新生血管網(wǎng)等信息，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，提高了對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力。結(jié)合前人研究[4-5]，筆者認(rèn)為乳腺腫塊的生物學(xué)特性決定其強(qiáng)化特征：惡性腫塊生長速度快新生毛細(xì)血管多(強(qiáng)化明顯且多呈高增強(qiáng))、新生血管極易形成毛細(xì)血管網(wǎng)和動(dòng)靜脈瘺(所以廓清快，多呈“快進(jìn)快出”模式)、呈浸潤性生長(表現(xiàn)為造影后病灶范圍擴(kuò)大及邊緣毛刺)；當(dāng)新生血管(表現(xiàn)為病灶周圍粗大扭曲血管)不能滿足腫塊生長時(shí)，出現(xiàn)壞死(表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化)；而新生血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的不完整造成的通透性差異(表現(xiàn)為灌注不一致)。

本研究中采用的CEUS技術(shù)是基于病灶區(qū)新生血管和微循環(huán)的重構(gòu)，觀察其灌注改變的情況，對(duì)腫塊內(nèi)細(xì)胞微結(jié)構(gòu)的變化無法評(píng)價(jià)[14]，而超聲彈性成像可以評(píng)估乳腺腺體內(nèi)不同組織成分的硬度差異，從而對(duì)乳腺良惡性病變做出鑒別[15-18]。因此，將CEUS和超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用于乳腺病變的評(píng)估，將是下一步研究方向。

本研究采用聯(lián)合CEUS技術(shù)基于BI-RADS-US評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)乳腺腫塊病灶進(jìn)行評(píng)分和良惡性預(yù)估，結(jié)合最終病理，結(jié)果顯示CEUS能夠補(bǔ)充病灶的微循環(huán)和灌注信息，提高對(duì)良惡性病灶的鑒別診斷能力，指導(dǎo)臨床推廣使用。