朱正國(guó)，劉 飛，徐非凡

0 引 言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者死亡率升高[1]。此外重癥患者常發(fā)生應(yīng)激性高血糖，也可增加重癥患者死亡率[2]，因此推測(cè)VAP合并應(yīng)激性高血糖的重癥患者預(yù)后可能更差，但缺乏相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)。目前預(yù)測(cè)重癥患者預(yù)后多采用 APACHE II評(píng)分系統(tǒng)，但該評(píng)分系統(tǒng)基于患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)做出評(píng)分，具有不可調(diào)控性，而發(fā)生高血糖的VAP患者已經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，APACHE II評(píng)分可能對(duì)該類患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。此外APACHE II評(píng)分在實(shí)際臨床應(yīng)用中存在對(duì)患者的選擇偏差，如不適用于多器官功能障礙綜合征或心力衰竭等重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病例。尋找具有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)是重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，近年來(lái)有不少研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)與危重癥患者的死亡率有關(guān)[3]，部分指標(biāo)具有一定的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。目前尚未見(jiàn)血糖波動(dòng)用于VAP合并高血糖重癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的報(bào)道，本文旨在評(píng)估VAP發(fā)病早期(48 h)多種血糖波動(dòng)指標(biāo)對(duì)VAP合并高血糖患者的預(yù)后預(yù)測(cè)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2014年1月至2016年12月在我院ICU住院期間被診斷為VAP合并應(yīng)激性高血糖的患者，應(yīng)激性高血糖的定義為確診VAP后48 h內(nèi)至少2次隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的指南[5]。同時(shí)排除滿足以下任一條件的病例：①年齡<18周歲；②既往為糖尿病患者；③急性胰腺炎或胰腺癌患者；④腦死亡或農(nóng)藥中毒患者；⑤家屬放棄治療患者；⑥相關(guān)資料不完整的患者。最終共42例患者納入本研究，收集研究對(duì)象相關(guān)資料并根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況分為生存組(n=20)和死亡組(n=22)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：201505)，所有患者均充分知情同意。

1.2血糖監(jiān)測(cè)及血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)每4 h采用強(qiáng)生倍優(yōu)型血糖儀檢測(cè)一次指尖末梢血血糖值，根據(jù)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值計(jì)算診斷為VAP后48 h的血糖波動(dòng)指標(biāo)：①初始血糖：診斷為VAP后的首次血糖；②平均血糖：診斷為VAP后48 h內(nèi)的血糖平均值；③血糖標(biāo)準(zhǔn)差：診斷為VAP后48 h內(nèi)的血糖標(biāo)準(zhǔn)差；④血糖變異系數(shù)：血糖標(biāo)準(zhǔn)差與血糖平均值的比；⑤最大血糖波動(dòng)幅度：最大和最小血糖值之差；⑥平均血糖波動(dòng)幅度[6]：以第一個(gè)大于一個(gè)血糖標(biāo)準(zhǔn)差的血糖波動(dòng)幅度方向?yàn)闇?zhǔn)，計(jì)算各個(gè)有效血糖波動(dòng)幅度并計(jì)算平均值，得到平均血糖波動(dòng)幅度；⑦血糖不穩(wěn)定指數(shù)[4](GLI)，GLI=[∑(ΔBG2/Δh)]/d(ΔBG 表示相鄰2次血糖的差值，Δh 表示相鄰2次測(cè)血糖時(shí)間間隔，d表示總的測(cè)量血糖的天數(shù)，本研究中d=2)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較2組間性別、年齡和住院天數(shù)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎合并高血糖患者一般資料比較

項(xiàng)目生存組(n=20)死亡組(n=22)性別[男,n(%)]18 (60.00)17 (53.12)年齡(歲)59.33±16.6361.47±17.43住院天數(shù)(d)12.00±7.4913.94±7.47APACHE Ⅱ評(píng)分18.23±4.5826.03±7.01?與生存組比較,?P<0.01

2.2血糖波動(dòng)指標(biāo)的比較2組初始血糖、血糖變異系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、最大血糖波動(dòng)幅度、平均血糖波動(dòng)幅度和血糖不穩(wěn)定指數(shù)高于生存組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

指標(biāo)生存組(n=20)死亡組(n=22)初始血糖(mmol/L)8.71±2.758.58±3.13平均血糖(mmol/L)8.83±1.5310.07±2.94?血糖標(biāo)準(zhǔn)差2.21±0.732.61±0.76?變異系數(shù)0.25±0.060.27±0.06最大血糖波動(dòng)幅度(mmol/L)8.53±1.6910.45±2.58?平均血糖波動(dòng)幅度(mmol/L)3.91±1.784.95±1.79?血糖不穩(wěn)定指數(shù)14.59±8.7024.14±9.99?與生存組比較,?P<0.05

2.3血糖波動(dòng)指標(biāo)對(duì)VAP合并高血糖患者預(yù)后預(yù)測(cè)分析血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動(dòng)幅度在預(yù)測(cè)VAP合并高血糖患者預(yù)后的曲線下面積大于0.7，AUC從大到小依次為：血糖不穩(wěn)定指數(shù)、最大血糖波動(dòng)幅度、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖波動(dòng)幅度、平均血糖、變異系數(shù)和初始血糖，見(jiàn)表3,圖1。

表3血糖波動(dòng)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎合并高血糖患者預(yù)后的ROC分析

指標(biāo)曲線下面積95%CI閾值特異度(%)敏感度(%)初始血糖0.5160.368～0.66411.28586.6728.12平均血糖0.6580.519～0.7979.58076.6756.25血糖標(biāo)準(zhǔn)差0.6690.532～0.8062.14050.0081.25變異系數(shù)0.5650.420～0.7090.28880.0034.38最大血糖波動(dòng)幅度0.7260.598～0.85410.86593.3346.88平均血糖波動(dòng)幅度0.6600.524～0.7974.08560.0068.75血糖不穩(wěn)定指數(shù)0.7810.664～0.89914.28563.3387.50

圖1 血糖波動(dòng)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎合并高血糖患者預(yù)后的ROC分析

3 討 論

自2006年Egi等[7]首次發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)與危重癥患者短期生存率有關(guān)，血糖波動(dòng)及血糖控制逐漸應(yīng)用到重癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)及臨床醫(yī)護(hù)指導(dǎo)[8]。評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)有多個(gè)指標(biāo)，不同的指標(biāo)反應(yīng)了血糖不同方面的變化特征[9]，對(duì)不同疾病的臨床意義不同。黃金鑫等[10]發(fā)現(xiàn)平均血糖波動(dòng)幅度與2型糖尿病合并急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分最為相關(guān)。黃航航等[11]發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎患者中血糖不穩(wěn)定指數(shù)比其他血糖波動(dòng)指標(biāo)更具有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。這些研究結(jié)果均提示不同的血糖波動(dòng)指標(biāo)適用的疾病類型可能不同，應(yīng)根據(jù)臨床研究結(jié)果選擇某一疾病的最佳預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。VAP和應(yīng)激性高血糖均是ICU科常見(jiàn)的并發(fā)癥，兩者均能導(dǎo)致患者不良預(yù)后。

本研究通過(guò)比較不同臨床轉(zhuǎn)歸患者VAP發(fā)病早期(48 h)的血糖波動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)生存組和死亡組組間平均血糖高于生存組，提示血糖升高更顯著的VAP合并高血糖患者預(yù)后不良。應(yīng)激性高血糖是因疾病引起的一種病理現(xiàn)象，但高血糖反過(guò)來(lái)能夠影響機(jī)體的生理活動(dòng)，導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)升高，但其機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)和滲透壓學(xué)[13]。氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)認(rèn)為波動(dòng)性高血糖或持續(xù)性高血糖能夠引起機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，損害線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致細(xì)胞水平的損傷。此外高血糖還會(huì)引起大量的促炎細(xì)胞因子的釋放，引起凝血功能紊亂和血管反應(yīng)性異常等損傷。滲透壓學(xué)說(shuō)則認(rèn)為血糖的波動(dòng)可能導(dǎo)致血漿滲透壓的改變，從而造成細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差并導(dǎo)致組織細(xì)胞和器官的損傷。

高血糖可導(dǎo)致重癥患者不良并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升[14]，重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖或提示預(yù)后不良。與高血糖相比，血糖波動(dòng)性因受胰島素抵抗、組織灌注水平改變、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境變化、醫(yī)源性因素以及精神狀態(tài)不穩(wěn)定等多種因素的影響，更能反映病情變化，同時(shí)血糖波動(dòng)比高血糖對(duì)機(jī)體的不良影響更大，血糖波動(dòng)可能具有更高的臨床價(jià)值[15]。近年來(lái)血糖波動(dòng)對(duì)疾病進(jìn)展、患者預(yù)后等研究受到越來(lái)越多的關(guān)注，對(duì)重癥患者血糖波動(dòng)監(jiān)測(cè)及控制也具有重要的臨床意義[16]。目前評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的指標(biāo)主要有：血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、最大血糖波動(dòng)幅度、平均血糖波動(dòng)幅度、血糖不穩(wěn)定指數(shù)等。本研究發(fā)現(xiàn)在生存組和死亡組間血糖變異系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但死亡組血糖標(biāo)準(zhǔn)差、最大血糖波動(dòng)幅度、平均血糖波動(dòng)幅度和血糖不穩(wěn)定指數(shù)均高于生存組，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)不同的血糖波動(dòng)指標(biāo)對(duì)VAP合并高血糖患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值不同，其中血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動(dòng)幅度預(yù)測(cè)價(jià)值較佳。

早期研究多采用血糖標(biāo)準(zhǔn)差和血糖變異系數(shù)評(píng)估血糖波動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)性與死亡率上升及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)[7]。變異系數(shù)可以使血糖波動(dòng)的程度標(biāo)準(zhǔn)化，使不同血糖水平的患者間具有可比性，然而本研究中生存組和死亡組間血糖變異系數(shù)并無(wú)差異，這可能與本研究以高血糖重癥患者為研究對(duì)象，個(gè)體間離散程度小有關(guān)。最大血糖波動(dòng)幅度是觀察期內(nèi)血糖最大值和最小值之差，缺點(diǎn)是不能充分利用血糖監(jiān)測(cè)值的全部信息，本研究發(fā)現(xiàn)最大血糖波動(dòng)幅度對(duì)VAP合并高血糖患者的預(yù)后預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。以往研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過(guò)程中常合并有高血糖或低血糖的出現(xiàn)，高血糖或低血糖均為不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究每4 h檢測(cè)一次血糖，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)受試者血糖波動(dòng)過(guò)程中的低血糖，患者病情不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)幅度更大，預(yù)后越不良。平均血糖波動(dòng)幅度的概念及計(jì)算方法存在一定的爭(zhēng)議，常用于糖尿病患者的血糖波動(dòng)評(píng)估，本研究中該指標(biāo)用于預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值不高，可能與該指標(biāo)計(jì)算方法有關(guān)，該指標(biāo)以第一個(gè)有效波動(dòng)確定方向，而波動(dòng)幅度大于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差但方向相反的波動(dòng)不計(jì)算在內(nèi)，未能充分利用血糖的波動(dòng)數(shù)據(jù)。血糖不穩(wěn)定指數(shù)近年來(lái)逐漸被用于重癥患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，該指標(biāo)綜合了血糖變化的幅度和速度，并兼顧所測(cè)血糖的時(shí)間序列及時(shí)間間隔等因素，充分反應(yīng)重癥患者血糖波動(dòng)性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)血糖不穩(wěn)定指數(shù)用于預(yù)測(cè)VAP合并高血糖重癥患者預(yù)后價(jià)值較高，或可用于該類患者的不良預(yù)后的預(yù)測(cè)。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)早期血糖波動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)VAP合并高血糖患者生存組和死亡組間部分早期血糖波動(dòng)指標(biāo)差異顯著，其中血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動(dòng)幅度對(duì)預(yù)測(cè)VAP合并高血糖患者的預(yù)后具有一定的價(jià)值。該結(jié)果提示早期血糖不穩(wěn)定指數(shù)和最大血糖波動(dòng)幅度顯著升高的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)升高，可在早期對(duì)該類患者不良預(yù)后提示預(yù)警，以便做好相應(yīng)的醫(yī)護(hù)工作。