臧 峰，趙慶芬

（山東省東平縣中醫(yī)院外科，山東 東平 271500）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的良性甲狀腺疾病。此病在30歲以上的女性中具有較高的發(fā)病率。巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是指患者甲狀腺的質(zhì)量增長(zhǎng)至500 g（或直徑達(dá)到8 cm）以上的一種甲狀腺疾病。目前，臨床上對(duì)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療[1]。甲狀腺全切除術(shù)與甲狀腺次全切除術(shù)均是臨床上治療巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的常用術(shù)式[2]。為了探討用甲狀腺全切除術(shù)治療巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果，筆者對(duì)山東省東平縣中醫(yī)院外科收治的24例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究?，F(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2015年1月至2016年12月期間山東省東平縣中醫(yī)院外科收治的24例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其病情符合臨床上關(guān)于巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超檢查、甲狀腺穿刺活檢等得到確診。2）具有進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)的指征。3）病歷資料完整。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或心腦血管疾病。2）有甲狀腺手術(shù)史。3）其甲狀腺與氣管或頸部的大血管發(fā)生粘連。4）隨訪失聯(lián)。在這24例患者中，有男性患者7例（占29.17%），女性患者17例（占70.83%）；其年齡為22～77歲，平均年齡為（42.51±1.57）歲；其中，單側(cè)甲狀腺發(fā)病的患者有2例（占8.33%），雙側(cè)甲狀腺發(fā)病的患者有22例（占91.67%）；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者有7例（占29.17%）。

1.2 方法

對(duì)這24例患者均進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位。將其肩部墊高，用沙袋對(duì)其頭部進(jìn)行固定。在其胸骨上切跡上方一橫指處做一個(gè)弧形切口，切開其皮膚，用電刀對(duì)其頸闊肌進(jìn)行游離，使皮瓣向上能達(dá)到甲狀軟骨的上緣，向下能達(dá)到胸骨上窩的位置。用皮鉤對(duì)其切口上緣的皮瓣進(jìn)行牽拉，暴露其頸白線。經(jīng)頸白線將患者甲狀腺外層的被膜切開，用拉鉤對(duì)其舌骨下的肌群進(jìn)行左右牽拉，充分暴露其甲狀腺。結(jié)扎并離斷患者的甲狀腺中靜脈，離斷其甲狀腺懸韌帶，充分暴露其甲狀腺上極。結(jié)扎并離斷其甲狀腺上動(dòng)脈，在此過(guò)程中需注意保護(hù)其喉上神經(jīng)。用甲狀腺鉤對(duì)患者的甲狀腺進(jìn)行牽拉，以便更好地暴露其甲狀腺下極及下動(dòng)脈。觀察其甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)之間的關(guān)系，結(jié)扎并離斷其甲狀腺下動(dòng)脈，在此過(guò)程中需注意保護(hù)其喉返神經(jīng)。將患者的甲狀腺向外側(cè)牽拉，顯露其甲狀腺峽部。用彎止血鉗鈍性分離其甲狀腺峽部，將甲狀腺峽部切斷。由上向下切除其甲狀腺，對(duì)其手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行止血，最后縫合其手術(shù)切口。若患者雙側(cè)的甲狀腺均發(fā)生病變，則采用相同的方法將其另一側(cè)的甲狀腺切除。在手術(shù)的過(guò)程中需注意對(duì)患者的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這24例患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)中和術(shù)后其發(fā)生并發(fā)癥的情況。術(shù)后，對(duì)這24例患者進(jìn)行1年的隨訪，觀察并記錄其病情復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié)果

這24例患者均順利地完成了手術(shù)，其手術(shù)的成功率為100%。其手術(shù)持續(xù)的平均時(shí)間為（138.64±21.38）min，其術(shù)后住院的平均時(shí)間為（11.47±2.19）d。術(shù)中，這24例患者均未出現(xiàn)呼吸困難、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后，有1例患者并發(fā)聲音嘶啞，有2例患者并發(fā)甲狀腺功能低下，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%（這3例患者經(jīng)對(duì)癥治療后其并發(fā)癥均全部消失）。術(shù)后對(duì)這24例患者進(jìn)行1年的隨訪得知，有1例患者的病情復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為4.17%。

3 討論

巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多是由單純彌漫性甲狀腺腫發(fā)展而來(lái)的[3]。此病患者可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等癥狀。此病患者在合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥后還可出現(xiàn)乏力、體重下降、多汗、易激動(dòng)等癥狀。甲狀腺全切除術(shù)是臨床上治療巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要術(shù)式。對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響其甲狀腺的功能，因此臨床上在對(duì)其進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)要嚴(yán)格把握其手術(shù)的指征[4]。筆者認(rèn)為，若巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者存在以下指征，則可以對(duì)其進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)：1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)其甲狀腺呈多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變。2）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，無(wú)法觀察到其正常的甲狀腺組織。3）患者增大的甲狀腺對(duì)其氣管和食管產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸困難、進(jìn)食困難等癥狀。4）患者合并有較為嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。筆者認(rèn)為，對(duì)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要注意保護(hù)其喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。應(yīng)在充分顯露其喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)后再將其甲狀腺切除，以防誤傷其喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。2）在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)及時(shí)為患者止血，對(duì)其腺體周圍的小血管進(jìn)行仔細(xì)的結(jié)扎，用高頻電刀對(duì)細(xì)小的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，確保做到“無(wú)血切除”。3）術(shù)中要加強(qiáng)對(duì)患者的甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)。通常情況下，在其4個(gè)甲狀旁腺中，需至少保留2個(gè)，以防術(shù)后其發(fā)生甲狀腺功能減退癥。4）術(shù)中在對(duì)患者的甲狀腺動(dòng)脈進(jìn)行處理時(shí)，需保留其甲狀腺周圍細(xì)小的動(dòng)脈，以確保其甲狀旁腺能夠維持正常的血供。5）根據(jù)患者手術(shù)的具體情況決定術(shù)后是否為其留置引流管。若術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行止血的效果較好，則術(shù)后可以不為其放置引流管。若術(shù)中對(duì)患者實(shí)施了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后為了避免其發(fā)生淋巴漏和出血，則應(yīng)為其放置引流管[5]。

本研究的結(jié)果顯示，這24例患者手術(shù)的成功率為100%。其手術(shù)持續(xù)的平均時(shí)間為（138.64±21.38）min，其術(shù)后住院的平均時(shí)間為（11.47±2.19）d。術(shù)中，這24例患者均未出現(xiàn)呼吸困難、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后，其并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%。術(shù)后1年內(nèi)，有1例患者的病情復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為4.17%?？梢?，用甲狀腺全切除術(shù)治療巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果顯著，具有手術(shù)的安全性高、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。