吳萍，繆巧紅，湯淑秋

現(xiàn)今，微創(chuàng)腔鏡已廣泛的應用于醫(yī)學領域，對結直腸惡性腫瘤的切除，腔鏡下微創(chuàng)切除是最佳的手術方式[1]。直腸癌微創(chuàng)對患者來說創(chuàng)傷小，出血少，粘連小，術后恢復快，生存率提高，并發(fā)癥降低等優(yōu)點被廣泛的應用于臨床腸腫瘤的手術[2]。本院選取18例直腸癌患者，并行直腸癌根治術，無一列中轉開腹，大大提高了手術本身所帶來的風險，現(xiàn)將手術室圍手術期的護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者18例，男12例，女6例，年齡45～80歲，病程3～11個月。臨床表現(xiàn)為：腹脹，大便不成行或變形，黏液血便里急后重感等收治入院。術前肛門指診，電子結腸鏡檢查，取活檢病理檢查確診，各項相關檢查排除多發(fā)癌灶，均予以腹腔鏡下直腸癌根治術。

1.2 方法 患者均采用氣管插管全麻，改良膀胱截石位，建立氣腹五孔法行直腸癌根治術其中3例為miles式，15例行Dixon式，無吻合口漏均順利愈合。腹腔鏡直腸癌根治術在腸管切除長度淋巴結清掃范圍均能達到直腸癌根治“TME”金標準。

1.3 手術方法 全麻后，患者取膀胱截石位，調(diào)節(jié)體位舒適度充分暴露手術視野，妥善固定胃腸減壓管及尿管，兩手臂平放包裹于橫單下，給予記號筆點出打孔位置，常規(guī)消鋪巾。

1.3.1 建立人工氣腹 用11號刀臍部行小切口10 mm戳卡穿刺入腹腔，置入30°腹腔鏡于光源引導下，分別在左右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳卡以安置器械，右下腹行12 mm戳卡作為主操作孔，便于主刀與助手操作，左下腹再行1個5 mm戳卡，便于助手協(xié)助或牽引。

1.3.2 探查病灶，看清腫瘤位置與周圍組織臟器關系，了解淋巴轉移情況及其他臟器情況，選擇術式。

1.3.3 現(xiàn)將Dixon術式為例，用無損傷抓鉗，分離鉗，超聲刀等腔鏡器械分離乙狀結腸系膜的右側，注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈，沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，分離骶前周圍組織，低位直腸腫瘤的骶前分離應至尾骨尖部，切開直腸前腹膜返折于直腸前筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側的側韌帶，并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方5 cmm，考慮切除腫瘤段直腸后，近心端直腸吻合長度足夠下拉吻合，因此左結腸旁溝，根據(jù)實際情況考慮是否要分離至脾曲，分離時多注意保護雙側輸尿管，用愛惜龍EC60線型切割吻合器，切斷閉鎖直腸遠端，用電刀在下腹開一小切口，用保護袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腫瘤腸段。

近端腸管用荷包方式放入管型吻合器砧座，置入腹腔關閉延長切口行腔鏡直腸吻合，另助手肛門擴肛后腔鏡直視下，肛門置入吻合器，砧座穿刺錐經(jīng)遠端閉合線中點刺入，吻合器與砧座對合完成低位腸管的端端吻合。

1.4 術前準備

1.4.1 巡回護士術前準備護理體會

（1）手術前1天術前訪視，與病房護士溝通看病歷了解患者腸道準備情況，有無手術史，藥物過敏史，心肺肝腎功能情況，有無合并高血壓糖尿病，是否遷床。到病床與患者及家屬溝通說明來意，帶手術室圖冊告知手術室環(huán)境和流程，并作好皮膚及全身營養(yǎng)評估，了解患者基本情況，年輕女性是否月經(jīng)來潮等，指導明日術前須知和注意事項，告知患者術前12小時禁食禁飲[3]。

（2）心理護理。癌癥患者多是恐懼焦慮，情緒低落，護理人員要耐心細致的解釋和開導并充分尊重患者及家屬的知情權，告知腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹的區(qū)別，切口小，出血少，并發(fā)癥減少等，以及巡回任務由自己擔任如有需求可以告知，使之消除顧慮增加治療的信心。

1.4.2 手術用物較多，術前需有詳細的計劃和分類來規(guī)劃自己的用物列表，個人經(jīng)驗，按表備物減少遺漏的發(fā)生，減少拿取用物時間，提高了在位率，有效縮短手術時間，提高了工作效率。

（1）麻醉用物準備。全麻患者常規(guī)（本院由麻醉護士準備）：輸液管套件，深靜脈穿刺包，全麻包，吸引管吸痰管，電子喉鏡，三通接頭，除常規(guī)藥物麻醉車外，肌松，鎮(zhèn)靜，止痛藥物一應備齊，并檢查監(jiān)護儀，麻醉機，微量泵，液體加溫器設備應處于完好使用狀態(tài)。

（2）巡回護士體位用物準備。膀胱結石架1副，啫喱頭圈1個，長行8 cm厚墊1個，棉褲腿2只，鋪床小中單數(shù)條。

（3）腹腔鏡腸道儀器準備。高清顯像系統(tǒng)，冷光源，氣腹機，工作站，超聲刀，高頻電刀，腔內(nèi)切割閉合器如：愛惜龍EC6O，常用各型號閉合吻合器，閉合器釘倉，生物夾，鈦夾，荷包鉗等術前一日檢查儀器設備應處于完好使用狀態(tài)。

（4）其他用物準備。石蠟油，保溫杯，70℃熱水和溫滅菌水，半身恒溫毯，垃圾袋數(shù)個，標本杯若干。

（5）手術間準備。選擇大房間，室溫調(diào)節(jié)至22～24℃，相對濕度40%～60%，檢查中心吸引VAC，中心O2，中心CO2是否正常壓力狀態(tài)。

1.4.3 器械護士準備 ①常規(guī)器械準備：基礎開腹包，直腸腔鏡包，氣腹包，腸切包。②特殊物品準備：自制小紗條，自制切口保護套、止血紗、生物蛋白膠、荷包針、關腹線、22#硅膠管，負壓引流球。1.5 術中配合

1.5.1 巡回護士術中配合護理體會

（1）檢查手術層流系統(tǒng)是否按時開啟，室內(nèi)溫濕度是否適宜，室內(nèi)常規(guī)用物是否齊全，手術床關節(jié)螺絲是否松動，鋪巾橫向加鋪1條，提早備齊手術所需用物，迎接患者時作好與病房的交接工作，檢查帶入手術室的病歷，藥物、用物、影像資料，穿戴、備皮、進食等情況是否符合術前隨訪的指導要求[4]。迎接患者入手術室協(xié)助并指導上床，位置須臀部坐于床洞上方躺下，以免全麻后推拉患者，減少人力的搬動造成患者血壓的不穩(wěn)定并注意保暖，與麻醉醫(yī)生手術醫(yī)師三方再次共同核對安全核查，風險評估等內(nèi)容，協(xié)助麻醉完成深靜脈穿刺，動脈穿刺，此過程候于患者身旁，盡可能遮蓋患者身體減少暴露時間，恒溫毯調(diào)至37℃，握住患者的手給予安慰，力量支持，直至協(xié)助麻醉完成最后的氣管插管。

（2）正確安置手術體位，全麻患者頭部給予啫喱圈枕舒適不下滑，并予以眼睛保護貼，以免手術時間長眼未閉者造成結膜炎或術后眼痛等并發(fā)癥。手臂先用橫向單包裹松緊適宜，防止兩臂肌松后下垂，檢查手部輸液管或深靜脈監(jiān)測管是否塞牢固，延長管固定妥當，截石位腳托架固定于床兩側，退去患者褲子套好棉褲腿將兩腳腘窩架于托架上固定牢固，卸去床尾后查看臀部是否伸出床尾5～6 cm，再行調(diào)節(jié)兩腿高度，保持功能位的同時兩腿不可過牽，右腿高度低于左腿便于主刀操作[5]，大腿和身體的縱軸應呈90～100度，膝關節(jié)自然屈曲，雙下肢分開角度不可大于90度，腘窩置于托架上面積要大，下方無褶皺，無空隙或空隙處加塞棉墊，防止因受力面積減小，術后腘窩腓總神經(jīng)和血管的損傷，醫(yī)生協(xié)助骶后墊一長型厚墊，使肛門口位置適當抬高，方便術中操作，胃腸減壓管尿管妥善放置，負極板貼于膝部上方肌肉豐富處不可過高，消毒時如被消毒液擦濕及時用布拭干，臀下也應墊垃圾袋消毒完畢后撤去，鋪上干燥無菌中單，以免骶尾浸濕防止褥瘡與電灼傷。本組體位以視野充分暴露便于操作的同時，力求舒適、安全、保暖，無一例體位并發(fā)癥，醫(yī)生滿意度高。

（3）手術儀器合理布局。腔鏡儀器多手術空間小，合理擺放儀器便于操作成為必然，工作站置于患者左側，顯示器，冷光源，氣腹機層架置于患者左床尾右偏些許。截石位中間留空便于術中助手肛門操作[6]，右側床尾是器械護士的器械臺及工作區(qū)域，超聲刀，電刀與吸引器于主刀身旁，合理有序連接線路，掌握冷插冷拔原則以免儀器損壞，超聲刀線，電刀線，吸引器管用紗布綁定固定右側，攝像頭，光纖，氣腹管用紗布綁定固定左側，兩部分分開固定方便操作，不至術中交錯影響手術進程。

1.5.2 巡回護士與器械護士配合

（1）儀器設備多，空間有限，不僅巡回護士與器械護士自身無菌觀念要強，還有責任肩護起宣教指導工作，術中嚴格控制參觀人員及實習生帶教。

（2）與器械護士認真清點所有用物，特別是進入腹腔的微小用物。如：①自制帶顯影小紗條(取出時小紗和顯影線是否完整)。②醫(yī)生擴肛消毒用的小棉球幾個塞入消毒，取出時要認真清點。③戳卡有用墊片和封帽的要查看完整性。④鈦夾縫針數(shù)量是否符合。⑤超聲刀頭部白色墊片受熱時間長有無脫落等[7]。

（3）手術開始，患者需頭低腳高位30度，巡回護士嚴密觀察患者血壓情況，并注意氣管套管有無移位?；颊哌M氣腹時，注意CO2壓力，根據(jù)患者體質量上下調(diào)節(jié)固定參數(shù)，不可隨意更改固定參數(shù)，注意有無皮下氣腫，腹腔進氣不暢及時查找原因并報告醫(yī)生，以免引起與CO2有關的氣腹并發(fā)癥。

（4）器械護士按要求，將手術器械特殊器械分門別類放置，一目了然。按照手術步驟及流程，及時傳遞器械，輕柔，準確，配合默契，腸段腫瘤切除后，注意無瘤技術原側，物品器械潔污分并做好消毒工作。巡回護士根據(jù)手術進程情況及時供應手術臺上所需用物，并注意患者尿液量顏色，出血量，CO2攝入情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。手術完畢和器械護士認真清點所有物品，做好相關記錄。

1.6 術后護理 ①術后協(xié)助器械護士撤去貴重儀器鏡頭等。在醫(yī)生指導下貼好所有引流標識。②給患者及時蓋被，以糾正因麻醉血管擴張、輸液、氣腹、沖洗等原因造成的低體溫。③安裝好床尾手術床，安裝時注意貼于兩側的手臂以免夾傷手指，緩慢放下雙下肢，并按摩腘窩處，以減少血液動力影響。④與工友，麻醉醫(yī)生，手術醫(yī)生，器械護士將患者過安全防護床，送復蘇室復蘇。⑤與手術醫(yī)生確認并核對切下的標本及淋巴結送檢。⑥整理床單位，指導工友行手術間的終末消毒。⑦器械護士整理貴重儀器并按腔鏡器械清洗流程，耐心細致處理多管腔多軸節(jié)器械。⑧巡回護士術后3～5天做好回訪工作。

2 結果

18例患者手術過程均成功進行，手術平均耗時（165.9±15.7）min，術中出血量（30±50)ml，術后調(diào)查醫(yī)師對護理配合滿意情況為：十分滿意16例、滿意2例、不滿意0例，醫(yī)師手術配合滿意度為100%（18/18）。調(diào)查患者對手術過程中，護理工作滿意情況為十分滿意10例、滿意7例、不滿意1例，患者手術室護理工作滿意度為94.4%（17/18）。

3 討論

手術室護士熟悉手術過程及手術步驟[8]，了解醫(yī)生習慣，做到對患者優(yōu)質護理的同時能及時洞察不良因素的發(fā)生。做到早發(fā)現(xiàn)早溝通早解決，合理、及時、準確的供給手術器械和用物，密切的配合才能大大提高手術成功率，縮短手術時間減少出血，保證了手術的順利進行[9]。?？茲M意度評分表可以直接體現(xiàn)護理工作的優(yōu)劣，值得臨床推廣應用。

[1] 衡甜甜,程凱.結直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術應用綜述[J].安徽醫(yī)學,2016,37(6):780-782.

[2] 許劍民,韋燁.直腸癌微創(chuàng)手術術式選擇[J].中華普外科手術學雜志電子版,2013,7(2):13-15.

[3] 李珍,彭鳳裘,劉芳.腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合[J].贛南醫(yī)學院學報,2010,30(1):143-143.

[4] 佟昕,謝艷敏.腹腔鏡直腸癌手術的術中配合[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):574-576.

[5] 鄔術平,鐘惠,李秋菊.腹腔鏡下直腸癌根治術的配合及體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2012,29(4):462-463.

[6] 楊俊霞.15例腹腔鏡直腸癌根治術的護理配合體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(21):160.

[7] 史立霞.腹腔鏡輔助下直腸癌根治術的護理[J].醫(yī)學美學美容旬刊,2014,14(11):522-523.

[8] 譚鳳麗,黃海媚,黃巧萍,等.雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術的手術護理配合[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2016,11(1):140-141.

[9] 羅慧，潘燕.腹腔鏡下老年直腸癌切除術患者的手術室護理效果評價[J].當代醫(yī)學，2016，22（29）：102-103.