范婧妍

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 南充 637000）

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病[1]，特別近年來是隨著我國人民生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最為常見的甲狀腺疾病[3-4]，傳統(tǒng)開放性手術(shù)切除是治療這類疾病的主要方式[5]，療效確切，安全可靠，但其創(chuàng)面較大，且術(shù)后頸部會(huì)留下疤痕，影響美觀[3，6]。自1996年，Gagner報(bào)道了世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)以來[7]，因療效可靠，安全，且較傳統(tǒng)手術(shù)可明顯改善的美容效果獲得迅速發(fā)展和廣泛的應(yīng)用[8-9]。全乳暈入路是近年來在腔鏡甲狀腺切除術(shù)主流術(shù)式胸乳入路基礎(chǔ)上改良的一種的新術(shù)式，它可避免胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后胸骨前乳溝處切口的疤痕增生，具有更好的美容效果[10]。部分醫(yī)院已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選術(shù)式[11]。但腔鏡乳暈入路甲狀腺切除術(shù)也存在術(shù)后出血、神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥[10]，如果在護(hù)理工作中，患者未能于術(shù)前和術(shù)后獲得良好的身心護(hù)理干預(yù)以及并發(fā)癥防治、術(shù)后康復(fù)知識(shí)的科學(xué)指導(dǎo)，可能導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳[12]。如何對這一術(shù)式的患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是我們護(hù)理人員需要去思考、總結(jié)的問題。本院于2014年7月～2017年7月對34例有美容要求的甲狀腺結(jié)節(jié)患者實(shí)施全乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2014年7月～2017年7月收治有美容要求的甲狀腺結(jié)節(jié)患者34例，女32例，男2例。年齡18～35歲，平均年齡（27.2±5.3）歲，其中甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，甲狀腺乳頭狀癌8例，甲狀腺濾泡狀癌1例。手術(shù)方式：一側(cè)腺葉切除22例、一側(cè)腺葉加對側(cè)腺葉部分切除3例，一側(cè)腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃9例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)直尺及手術(shù)標(biāo)記筆標(biāo)記手術(shù)徑路。全麻氣管插管，麻醉滿意后患者取“大”字位。三個(gè)切口分別位于右乳暈3、9點(diǎn)，左乳暈11點(diǎn)。0.9%氯化鈉溶液500 ml+腎上腺素1 ml于預(yù)造空間區(qū)域胸壁皮下浸潤注射。沿術(shù)前標(biāo)記徑路建立皮下隧道置入Trocar，游離術(shù)區(qū)。注入CO2氣體，氣腹壓設(shè)置6～8 mmHg。分離皮下疏松結(jié)締組織離至甲狀腺上緣平面，切開頸白線切斷舌下肌群，切開甲狀腺外層被膜暴露甲狀腺，超聲刀切斷甲狀腺的血管，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，下標(biāo)本，標(biāo)本帶取出標(biāo)本送冰凍。依據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果行一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃。仔細(xì)止血后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，置入多孔引流管于殘腔固定，間斷縫合頸白線。釋放氣體，關(guān)閉切口，胸頸部加壓包扎，引流管持續(xù)負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

34例患者的手術(shù)時(shí)間48～220 min，平均（106.1±57.5）min；術(shù)中出血量15～44 ml，平均（31.6±11.9）ml。術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，平均（4.8±1.5）d。4例出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷，給予對癥、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。2例出現(xiàn)前胸壁皮膚瘀斑，給予對癥、頻譜理療后改善明顯。其余患者均未見明顯并發(fā)癥及后遺癥，隨訪3～9個(gè)月，平均隨訪（6.2±2.5）個(gè)月，對手術(shù)美容效果滿意。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）協(xié)助醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，完善術(shù)前相關(guān)輔查。如心電圖、胸部X線攝片、甲狀腺及頸淋巴結(jié)彩超、喉鏡。測肝腎功、血常規(guī)、凝血時(shí)間、甲狀腺功能、心率、血鈣和血磷濃度、計(jì)算基礎(chǔ)代謝率等。

（2）生活護(hù)理：給予高熱卡、高蛋白、高維生素食物。禁煙酒，對于吸煙患者，術(shù)前2周戒煙并指導(dǎo)深呼吸，加強(qiáng)肺功能鍛煉。避免辣椒、芥末、濃茶等刺激性食物飲品[13]。由于術(shù)中患者為仰臥頭后仰頸部過伸位，術(shù)前加強(qiáng)體位訓(xùn)練，盡量避免術(shù)后患者不適感。

（3）心理護(hù)理：因本術(shù)式于本院開展較晚，患者對術(shù)式缺乏了解，加之患者本身對甲狀腺結(jié)節(jié)可能為惡性腫瘤的恐懼，從而產(chǎn)生焦慮及緊張。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬交流，充分交代腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)越性，告知患者家屬甲狀腺惡性腫瘤的較好預(yù)后。護(hù)士耐心回答患者及家屬提出的各種問題，多給予心理安慰與支持，消除患者及家屬的焦慮及緊張心理。

（4）術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲。有條件情況下可囑患者術(shù)前1 d洗澡，更換手術(shù)衣，術(shù)區(qū)備皮，更換手術(shù)衣。

3.2 術(shù)后護(hù)理

（1）一般護(hù)理：患者返回病房后，去枕平臥4 h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐可能導(dǎo)致的誤吸。常規(guī)給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。嚴(yán)密患者生命體征是否平穩(wěn)。常規(guī)備氣管切開包于床旁。待患者麻醉清醒后可鼓勵(lì)患者半臥位，方便引流。每天霧化吸入，稀釋痰液，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。

（2）并發(fā)癥觀察與護(hù)理：①觀察患者切口有無滲血、滲液；②保持引流管引流通暢，觀察引流液量與顏色。如出現(xiàn)皮下淤血，頸部腫脹，引流液為鮮紅色，引流量超過100 ml/h當(dāng)即匯報(bào)醫(yī)師予以處理；③呼吸困難和窒息：排除術(shù)后出血等因素，可能為喉乳頭水腫或氣管塌陷所致，需匯報(bào)并協(xié)助醫(yī)師，利用氣管切口包或吸痰器等予以搶救；④神經(jīng)損傷：多為手術(shù)所致喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷?？纱颊呗樽砬逍押蠊膭?lì)患者發(fā)聲，觀察患者聲調(diào)變化，有無聲音嘶啞。術(shù)后6 h可囑患者少量飲水，觀察有無嗆咳。如出現(xiàn)聲嘶嗆咳，可安慰患者及家屬并解釋清楚，術(shù)后可通過營養(yǎng)神經(jīng)等處理，代償后可緩解，消除其緊張情緒；⑤手足抽搐：一般為術(shù)中甲狀旁腺挫傷，熱傳導(dǎo)損傷，血供受損甚至被誤切致低鈣血癥引起。在觀察過程中不僅需觀察患者有無抽搐，還需詳細(xì)詢問患者有無面部、口唇，四肢針刺或麻木感，并監(jiān)測血鈣變化。在護(hù)理過程中，輕者口服葡萄糖酸鈣、碳酸鈣，抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜注10%葡萄糖酸鈣靜推；⑥皮下瘀斑：常為術(shù)中建立腔隙時(shí)操作不當(dāng)所致，應(yīng)給予對癥、頻譜理療后可緩解。發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)告知并安慰患者及家屬，避免患者囑患者禁止過快過猛的頸部活動(dòng)；⑦皮下積液、積血：術(shù)后引流不充分、壓迫不到位所致。給予對癥及頻譜理療，并告知醫(yī)師，重新加壓包扎或調(diào)整引流；⑧皮下氣腫：通常為手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中CO2灌注過快、氣壓設(shè)置過高所致。一般無需特殊處理，24～48 h內(nèi)可自行吸收，應(yīng)向患者及家屬做好解釋安慰工作。

（3）心理護(hù)理：腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后最關(guān)心的往往是手術(shù)并發(fā)癥及美容效果。當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，護(hù)士應(yīng)以溫和的語言安慰患者及家屬，告訴其并發(fā)癥行之有效的處理方案及良好的預(yù)后。告知正確的活動(dòng)、飲食方案，使患者配合治療。

4 總結(jié)

全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口在乳暈邊緣，乳暈皮下組織疏松，術(shù)后瘢痕增生不明顯，瘢痕易被乳暈的色澤遮蓋，具有美容與心理的微創(chuàng)效應(yīng)[14]。這也是全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)獲得廣大愛美人士的青睞，越來越多的被應(yīng)用于甲狀腺外科手術(shù)中的主要原因。我們護(hù)理人員不僅需要關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的觀察干預(yù)，同時(shí)還應(yīng)注重對患者的情緒疏導(dǎo)與心理支持、康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)等，使我們更好的服務(wù)于患者，讓甲狀腺疾病的患者從這一術(shù)式中更多的獲益。

[1] 滕衛(wèi)平.我國甲狀腺疾病的研究方向[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2010,5(2):109-111.

[2] 劉超.甲狀腺疾病的流行病學(xué)研究[A]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C].2012,29.

[3] 劉鵬,孫振青.腔鏡甲狀腺手術(shù)機(jī)體創(chuàng)傷臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(10):1434-1437.

[4] 劉存?zhèn)?方麗.甲狀腺疾病不同手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥分析[J].西南國防醫(yī)藥,2012,22(8):853-856.

[5] 閔長國,邱劍,殷瑞忠,等.腔鏡甲狀腺手術(shù)220例經(jīng)驗(yàn)及技巧[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2015,9(5):397-400.

[6] 陳偉雄,李苑敏,溫永鋒.傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)與小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床對比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(11):33-34.

[7] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].British Journal of Surgery,1996,83(6):875.

[8] 張保根,游振輝.經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)研究進(jìn)展[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(2):140-141,172.

[9] 胡三元.腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):236-239.

[10]由田,胡友主.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜,2017,22(4):308-312.

[11]李進(jìn)義,王存川.完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):813-814.

[12]周磊,陳秀娟,李晶.甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2011,19(3):178.

[13]宋梅,趙平武,陳焱.腔鏡甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,24:3129-3131.

[14]朱江帆.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)兼具美容與心理微創(chuàng)效應(yīng)[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(2):145-146.