唐 瑛

（1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院中醫(yī)經(jīng)典教研室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

《傷寒論》是中醫(yī)的經(jīng)典著作。《傷寒論》這門(mén)課程是中醫(yī)專業(yè)的主要課程之一，也是中醫(yī)院校課程體系中的主干課程和核心課程。PBL教學(xué)法（Probleme—Based Learning，PBL），即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式。此教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，由學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、獲取知識(shí)及解決問(wèn)題的一種教學(xué)模式[1]。2010年，我院在《仲景學(xué)說(shuō)》（包括《傷寒論》和《金匱要略》）這門(mén)課程的教學(xué)工作中引進(jìn)了PBL教學(xué)法，深受學(xué)生歡迎。在本文中，筆者僅就PBL教學(xué)法在提高《傷寒論》課程教學(xué)質(zhì)量方面的應(yīng)用價(jià)值及體會(huì)進(jìn)行論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是西南醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)專業(yè)2013級(jí)的51名學(xué)生。在這51名學(xué)生中，有男性12名，女性39名。

1.2 方法

在這51名學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》課程的過(guò)程中，采用PBL教學(xué)法幫助其理解和掌握這門(mén)課程，具體的方法是：1）在講授《傷寒論》這門(mén)課程前，主講教師向?qū)W生介紹應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)的意義、優(yōu)點(diǎn)及具體的教學(xué)方法等，并要求學(xué)生自行組成學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組有6～7人。2）在講授《傷寒論》這門(mén)課程時(shí)，教師要熟悉教材及教學(xué)大綱所要求的教學(xué)內(nèi)容，在授課時(shí)要突出教學(xué)重點(diǎn)，給學(xué)生標(biāo)出關(guān)鍵性的知識(shí)點(diǎn)。3）授課10周左右，在學(xué)生熟悉《傷寒論》的原文后，教師為學(xué)生提供兩則醫(yī)案，讓學(xué)生以小組為單位在課下自行展開(kāi)討論，針對(duì)給出的醫(yī)案歸納出2～3個(gè)問(wèn)題，并就歸納的問(wèn)題給出自己的答案。每個(gè)小組選出一位主講人，讓其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在課堂上匯報(bào)該組討論的結(jié)果、總結(jié)的問(wèn)題及給出的答案。其他學(xué)生根據(jù)各小組主講人的匯報(bào)內(nèi)容，提出問(wèn)題并進(jìn)行集體討論和補(bǔ)充發(fā)言。最后由教師對(duì)學(xué)生的匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。每個(gè)學(xué)期開(kāi)展1～2次集體討論和總結(jié)匯報(bào)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

學(xué)期結(jié)束后，采用自制的《PBL教學(xué)效果調(diào)查表》調(diào)查這51名學(xué)生對(duì)接受PBL教學(xué)的反饋情況。此調(diào)查表中共包括“你喜歡PBL教學(xué)法嗎”、“你認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高自己提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力嗎”、“你認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高自己自主學(xué)習(xí)《傷寒論》的能力嗎”等十個(gè)問(wèn)題，學(xué)生按照自己的真實(shí)想法作答。此調(diào)查表共發(fā)放51份，回收51份（回收的調(diào)查表均為有效調(diào)查表），回收率為100%。統(tǒng)計(jì)并比較這51名學(xué)生《傷寒論》課程期末考試成績(jī)的優(yōu)良率。優(yōu)：考試成績(jī)≥90分。良：考試成績(jī)?yōu)?0～89分。可：考試成績(jī)?yōu)?0～79分。差：考試成績(jī)＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 這51名學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法的反饋意見(jiàn)

對(duì)51名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，這些學(xué)生均認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高自己提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、自主學(xué)習(xí)的能力及對(duì)中醫(yī)醫(yī)案的分析能力，且能鞏固自己學(xué)過(guò)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)；有50名（占98%）學(xué)生喜歡PBL教學(xué)法并認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高自己對(duì)《傷寒論》方證的理解和自己的中醫(yī)臨床辨證思維；有46名（占90.2%）學(xué)生認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高自己的學(xué)習(xí)興趣；有45名（占88.2%）學(xué)生認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高自己的表達(dá)能力；有49名（占96.1%）學(xué)生認(rèn)為接受PBL教學(xué)能提高團(tuán)隊(duì)合作的能力。詳見(jiàn)表1。

表1 這51名學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法的反饋意見(jiàn)[n（%）]

2.2 這51名學(xué)生《傷寒論》課程期末考試的成績(jī)

在這51名學(xué)生中，《傷寒論》課程期末考試成績(jī)?yōu)閮?yōu)的學(xué)生有6名，為良的學(xué)生有16名，為可的學(xué)生有28名，為差的學(xué)生有1名，其《傷寒論》課程期末考試成績(jī)的優(yōu)良率為43.1%（22/51）。

3 教學(xué)醫(yī)案舉例及體會(huì)

3.1 醫(yī)案舉例

患者劉某，男，18歲，早婚，素體氣怯。其在婚后半年出現(xiàn)腰酸腿軟、頭暈耳鳴、小便頻數(shù)且短澀、淅淅惡寒、下肢麻冷、三伏天裹棉衣仍感肢冷、動(dòng)則汗出、納差、腹脹、口中甜膩、夜寐多夢(mèng)及思色欲動(dòng)等癥狀。其體質(zhì)日衰，曾用人參、鹿茸培補(bǔ)而無(wú)效。其在入院時(shí)存在以下表現(xiàn)：形瘦氣怯、面萎神衰、語(yǔ)聲低微、脈沉細(xì)、舌質(zhì)紅嫩且苔少。診斷其病機(jī)主要是房勞過(guò)度，耗氣傷精，致使臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)虧損。用桂枝湯對(duì)其進(jìn)行治療。桂枝湯的處方是：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗10枚。該患者連服5劑桂枝湯后，其腰酸腿軟、頭暈耳鳴等癥狀明顯減輕。在上方中加入懷山藥15 g，炒白術(shù)12 g，雞內(nèi)金10 g，讓其再服用5劑，同時(shí)讓其加服桂附八味九以補(bǔ)腎氣。半個(gè)月后，該患者精力充沛，飲食倍增，諸病皆除[2]。

3.2 學(xué)生提出的問(wèn)題舉例

1）為什么用桂枝湯對(duì)醫(yī)案中的患者進(jìn)行治療？2）為什么用人參、鹿茸對(duì)該患者進(jìn)行治療無(wú)效？3）開(kāi)始為患者應(yīng)用人參、鹿茸，其表邪未解，但為何未造成其表邪內(nèi)陷或“閉門(mén)留寇”？

3.3 教學(xué)體會(huì)

對(duì)于這則醫(yī)案，學(xué)生很容易從“淅淅惡寒”想到患者所患為風(fēng)寒表證未解之證，從而易使其思維局限在“表證”之內(nèi)。從學(xué)生提出的上述問(wèn)題可以看出，其對(duì)醫(yī)案中患者臨床癥狀的理解具有片面性。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生將“淅淅惡寒”與“三伏天裹棉衣仍感肢冷”、“動(dòng)則汗出”、“脈沉細(xì)”結(jié)合起來(lái)理解，這樣就能明白該患者發(fā)生里陽(yáng)不足之證。其里陽(yáng)不足，自然不能溫煦其肢體，因此，其癥狀看似“惡寒”，實(shí)為畏寒。其次，教師應(yīng)告知學(xué)生本醫(yī)案中的患者出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛、營(yíng)衛(wèi)不和之證，故應(yīng)用桂枝湯調(diào)和其陰陽(yáng)。對(duì)于陰陽(yáng)兩虛證患者，“補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥”。因此，用人參、鹿茸對(duì)其進(jìn)行治療無(wú)效。另外，教師還應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)桂枝湯雖然能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治太陽(yáng)中風(fēng)證，但其同樣具有調(diào)理脾胃、調(diào)理氣血、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，故可用桂枝湯治療氣血不足、陰陽(yáng)兩虛之證。

4 討論

筆者認(rèn)為，將PBL教學(xué)法應(yīng)用到《傷寒論》課程的教學(xué)工作中，通過(guò)讓學(xué)生對(duì)教師給出的醫(yī)案進(jìn)行分析、討論和探究，能鞏固其學(xué)過(guò)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維，提高其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。另外，讓學(xué)生進(jìn)行分組討論還能提高其團(tuán)隊(duì)合作的能力。但采用PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)較為費(fèi)時(shí)，每個(gè)學(xué)期最多只能開(kāi)展1～2次。

綜上所述，將PBL教學(xué)法應(yīng)用到《傷寒論》課程的教學(xué)工作中，能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及對(duì)本課程的理解度和掌握度，且能提高其綜合能力。

[1]何慶南.對(duì)以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（PBL）的認(rèn)識(shí)與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2006(8):706-708.

[2]陳明,張印生.傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選[M].北京:學(xué)苑出版社,1998:8.