楊鳳文　陳素枝　藏倩男　袁國棟　檀金川　

(河北省中醫(yī)院腎病科，河北　石家莊　050011)

1天津中醫(yī)藥大學2河北醫(yī)科大學

膜性腎病(MN)病理主要表現(xiàn)為在腎小球上皮下沉積大量免疫復合物，而臨床主要表現(xiàn)為無癥狀的蛋白尿〔1〕。流行病學調(diào)查顯示，過半的MN患者會發(fā)生腎功能惡化，急需及時、規(guī)范、合理的治療。MN的具體發(fā)病機制尚未完全清楚〔2〕。近年來，中成藥對MN病的治療效果越來越受到重視。其中，黃葵膠囊是國內(nèi)研究較多的一種中成藥〔3〕?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊對MN患者的療效具有遺傳差異性，提示機體遺傳因素導致黃葵膠囊治療的個體差異〔4〕。人類白細胞抗原(HLA)Ⅱ類基因是迄今為止研究最多的人類遺傳因素之一，主要分為HLA-DQ、DR、DP三個亞型〔5〕。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DP基因rs3077位點多態(tài)性與膜性遺傳的發(fā)病風險存在關(guān)聯(lián)，且對MN患者的腎功能也存在影響〔6〕。本研究探討MN患者HLA-DP基因rs3077位點多態(tài)性與黃葵膠囊治療MN療效之間的關(guān)系。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究獲河北省中醫(yī)院倫理委員會的批準。研究對象均為河北省中醫(yī)院收治且病理學診斷為MN的患者，共計139例。入選標準：①患者均符合Ehrenreich-churg MN的診斷標準；②年齡18～70歲；③漢族；④自且確保完成實驗過程。排除標準：①其他腎臟相關(guān)疾?。虎谌焉锘虿溉閶D女；③心、腦、血管、腫瘤等嚴重原發(fā)性疾??；④未能堅持完成整個實驗者。

1.2治療方案所有研究對象口服黃葵膠囊治療(生產(chǎn)企業(yè)：蘇中藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Z19990040)，5粒/次，3次/d，治療周期為8 w。治療前后觀察指標包括24 h尿蛋白、血清肌酐和血清白蛋白。按照MN療效標準，完全緩解：尿蛋白量<0.3 g/d，血清白蛋白正常68例為完全緩解組。部分緩解：尿蛋白量0.3～2.9 g/d，血清白蛋白≥30 g/L 39例為部分緩解組。此兩組為有效組。無效：未能達到上述緩解標準32例為無效組。

1.3DNA提取和HLA-DP基因rs3077位點分型采集研究對象外周靜脈血5 ml，通過酚-氯仿法提取細胞DNA。運用ABI公司設(shè)計的TaqMan-MGB熒光探針實時定量聚合酶鏈反應(PCR)法檢測rs3077位點基因型。探針和引物均由南京驥驁生物技術(shù)公司設(shè)計，探針序列為P-C：FAM-AAACTACCCCAGTGGC-MGBP-T：HEX-AAACTACTCCAGTGGCT-MGB，引物序列為F：TCAGCTTTTCTTCTCACTTCATGTG；R：GAGCTTGAAG-GGTCAGCAATT。反應在ABI 7900 PCR儀中進行，采用SDS2.3軟件讀取檢測數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計分析應用SPSS17.0軟件進行Logistic回歸分析、方差分析及χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1不同療效組別HLA-DP基因rs3077位點基因型分布情況完全緩解組中GG基因型分布低于部分緩解組，部分緩解組中GG基因型分布低于無效組。rs3077位點AA基因型在無效組中的分布顯著低于有效組(OR=0.19，95%CI=0.04～0.90)；rs3077基因型在完全緩解組和部分緩解組中分布差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.21，95%CI=0.21～1.16)。見表1。

2.2不同rs3077位點基因型組別中各項血生化指標的分布不同rs3077位點基因型組別中24 h尿蛋白的分布水平差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)，血肌酐和血清白蛋白在不同rs3077位點基因型組別中分布差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3不同rs3077位點基因型組別中不良反應情況25例發(fā)生不良反應(GG 5例、GA 14例、AA 6例)，主要表現(xiàn)為胃腸道反應，肺部感染反應等。不良反應個體在不同rs3077位點基因型組別中(GG 46例、GA 51例、AA17例)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.89，P=0.11)。

表1　不同療效組別HLA-DP基因rs3077位點基因型分布情況〔n(%)〕

1)為完全緩解組+部分緩解組vs無效組；2)為完全緩解組vs部分緩解組

表2　不同基因型組別中血生化指標分布

3　討　論

周勁峰等〔7〕最早探討了HLA-DP位點等位基因多態(tài)性對鼻咽癌發(fā)病風險的影響，然而未能發(fā)現(xiàn)HLA-DP位點等位基因多態(tài)性與鼻咽癌發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。在一項日本學者開展的全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)研究中發(fā)現(xiàn)，HLA-DP基因rs3077位點多態(tài)性與肝細胞癌的發(fā)病風險有關(guān)〔5〕。張凱等〔8〕在北方漢族人群中發(fā)現(xiàn)，rs3077可能是女性宮頸癌的易感性位點。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DP基因rs3077位點多態(tài)性與MN發(fā)病風險存在關(guān)聯(lián)〔6〕。

黃葵膠囊具有抗?jié)?、消炎、保護腎小管上皮細胞等功能。臨床上，黃葵膠囊廣泛應用于腎臟相關(guān)疾病〔9〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HLA-DP基因rs3077位點多態(tài)性可能與黃葵膠囊治療MN的療效有關(guān)。本文提示攜帶AA基因型的患者黃葵膠囊治療效果較好。攜帶AA基因型的MN患者最終治療效果較好。黃葵膠囊的主要成分總黃酮元素，其可以抑制濕熱型慢性炎癥反應，從而抑制機體免疫反應〔10〕。攜帶AA基因型的個體HLA-DP mRNA表達較少，從而削弱了HLA分子在固體免疫和適應性免疫方面的功能〔11〕。因此，抑制機體免疫可能是黃葵膠囊和rs3077位點AA基因型共同作用于機體的結(jié)合點，從而發(fā)揮聯(lián)合作用。

本研究在該領(lǐng)域尚屬首次，也存在一些不足，如本研究樣本量不夠多，且研究對象局限于本院，不可避免存在選擇偏移，因此，還需進一步擴大樣本量，在其他人群中進行驗證；此外，rs3077位點位于HLA-DP基因3′-非編碼區(qū)，不能排除該區(qū)域其他位點也可能影響黃葵膠囊治療MN的療效。

1Grupper A,Cornell L,Lorenz E,etal.Recurrent membranous nephropathy(mn) post-kidney transplant(ktx).treatment and long term implications〔J〕.Am J Transplant,2014;14:97-8.

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3譚富媛,汪衛(wèi).黃葵膠囊治療難治性膜性腎病的臨床療效觀察〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010;11(9):819-20.

4胡桂才,黃蘭,趙亞娟,等.黃葵膠囊對特發(fā)性膜性腎病患者 ET-1 及 PAI 的臨床研究〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012;13(4):346-7.

5Kamatani Y,Wattanapokayakit S,Ochi H,etal.A genome-wide association study identifies variants in the HLA-DP locus associated with chronic hepatitis B in Asians〔J〕.Nature Genetics,2009;41(5):591-5.

6楊鳳文,馮忖,陳文軍,等.人類白細胞抗原DP基因多態(tài)性與特發(fā)性膜性腎病遺傳易感性研究〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學,2017;44(11):2108-12.

7周勁峰,郭實士,余平.湖南漢族人群 HLA-DP,-DQ 位點等位基因多態(tài)性與鼻咽癌的相關(guān)性〔J〕.中華醫(yī)學遺傳學雜志,2003;20(3):262-4.

8張凱,孫萍,郭蘭偉,等.中國北方漢族女性 HLA-DP/DQ 基因多態(tài)性與宮頸癌易感性的關(guān)聯(lián)研究〔J〕.中國腫瘤,2013;22(6):442-7.

9李鑫,蔡蘭英,黨毓起.黃葵膠囊聯(lián)合用藥治療腎性蛋白尿的臨床研究進展〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014;16(8):109-12.

10徐麗云.黃葵膠囊在慢性腎炎治療中的研究新進展〔J〕.醫(yī)學理論與實踐,2015;28(19):2605-6.

11O′brien TR,Kohaar I,Pfeiffer RM,etal.Risk alleles for chronic hepatitis B are associated with decreased mRNA expression of HLA-DPA1 and HLA-DPB1 in normal human liver〔J〕.Genes Immun,2011;12(6):428.