宋世飛

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

房顫是心內(nèi)科常見持續(xù)性心律失常，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約占心律失?？倲?shù)的14%～21%，是繼室性早搏后第二位常見的、有臨床意義的心律失常，發(fā)病與冠心病、心力衰竭等心臟器質(zhì)性病變存在密切相關(guān)性[1]。研究發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)作不僅可導(dǎo)致心室排血量減少，損害心功能，而且還能引起心房內(nèi)漩渦、瘀滯，久之形成血栓，脫落后易引起動(dòng)脈栓塞，威脅生命，因此，臨床治療房顫應(yīng)重視予以患者抗栓治療，以預(yù)防血栓形成，降低腦卒中等疾病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。華法林為維生素K拮抗劑，可抑制維生素K參與的凝血因子合成，是房顫患者抗栓治療常用藥物。目前，將INR維持在2.0～3.0是臨床普遍認(rèn)可的預(yù)防血栓栓塞事件有效且安全的達(dá)標(biāo)范圍[3]，文章現(xiàn)以本院近年門診及住院的房顫患者為例，探討年齡對華法林INR達(dá)標(biāo)劑量的影響，旨在為房顫患者華法林的合理使用提供參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年5月～2017年5月本院門診及住院的132例房顫患者為研究對象，全部患者均口服華法林進(jìn)行治療，依據(jù)年齡將入選病例分為3組。低齡組（年齡＜40歲，39例）：男21例，女18例；病程1～4年，平均（1.3±0.5）年；陣發(fā)性房顫18例，持續(xù)性房顫13例，永久性房顫8例。中齡組（年齡40～60歲，45例）：男24例，女21例；病程1～6年，平均（1.4±0.4年）；陣發(fā)性房顫20例，持續(xù)性房顫16例，永久性房顫9例。高齡組（年齡＞60歲，48例）：男26例，女22例；病程1～7年，平均（1.6±0.2）年；陣發(fā)性房顫17例，持續(xù)性房顫18例，永久性房顫13例。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、體征、心電圖（GE MAC1200）等檢查明確房顫診斷；②瓣膜病及非瓣膜病房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評估（CHA2DS2VASc）≥2分，華法林抗凝治療適應(yīng)證，INR2.0～3.0；③年齡18～80歲；④依從性良好，遵醫(yī)用藥，配合隨訪；⑤簽署知情同意書；⑥倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顱內(nèi)出血病史；②嚴(yán)重且未控制的高血壓；③合并急慢性肝腎疾病或功能異常；④血小板減少；⑤凝血功能異常；⑥消化道或泌尿生殖系出血病史；⑦華法林過敏；⑧血液疾病或出血傾向；⑨合并急性心梗、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病等手術(shù)；⑩合并認(rèn)知障礙等無法配合本研究者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 3組患者均口服華法林鈉片（2.5 mg×60 s，上海信誼九福藥業(yè)，H31022123），初始劑量3 mg/d，晚飯后服用（每日服藥時(shí)間固定，保證間隔24 h）。服藥后，患者每間隔1～2 d測定一次INR值，并根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整華法林劑量，每次調(diào)整值±（0.375～0.50）mg，劑量調(diào)整后次日，復(fù)查INR，直到患者血INR水平達(dá)到目標(biāo)值（2.0～3.0）后，維持該劑量。維持劑量期間，非同日連續(xù)三次測定INR值處于2.0～3.0范圍，則判定為初始達(dá)標(biāo)，記錄3組此時(shí)華法林服用劑量（初始達(dá)標(biāo)計(jì)量）。以后，每周測定一次INR，連續(xù)2次（2周）測定INR值處于2.0～3.0范圍，則判定為穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，記錄3組此時(shí)華法林服用劑量（穩(wěn)定達(dá)標(biāo)計(jì)量）。監(jiān)測期間，如測定INR值＞3.0，則暫?？诜A法林，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及合并用藥劑量等使INR值降至3.0以下后，減量0.375～0.50 mg，予以患者繼續(xù)治療，然后重復(fù)初始劑量INR監(jiān)測方法重新調(diào)整華法林劑量至INR達(dá)標(biāo)。以后，囑患者依穩(wěn)定達(dá)標(biāo)計(jì)量維持用藥，每月測定一次INR，指導(dǎo)患者用藥期間均衡飲食，告知患者可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，囑出現(xiàn)問題及時(shí)就醫(yī)。

1.3.2 INR 測定方法于清晨空腹抽取患者靜脈血樣2 ml，即刻與0.1 ml枸櫞酸鈉混合并搖勻。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，樣本上機(jī)離心，取血漿，以CS5100全自動(dòng)凝血分析儀測定凝血原酶時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等。INR計(jì)算采用標(biāo)準(zhǔn)模型公式：INR=PT/ISI，ISI為國際敏感度指數(shù)，代表凝血活酶對凝血因子缺乏的敏感性，本研究所用試劑盒ISI范圍1.15～1.20。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察3組初始達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)是INR值，觀察3組INR值初始達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)時(shí)華法林的服用劑量，INR達(dá)標(biāo)值2.0～3.0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“”表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組初始達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)時(shí)INR值比較初始達(dá)標(biāo) 低齡組 INR（2.44±0.31），中齡組 INR（2.41±0.32），高齡組INR（2.38±0.28），3組INR值差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

穩(wěn)定達(dá)標(biāo)：低齡組 INR（2.35±0.27），中齡組 INR（2.39±0.30），高齡組INR（2.36±0.25），3組INR值差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3組INR初始達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)時(shí)華法林劑量比較初始達(dá)標(biāo) 低齡組劑量（3.85±0.64）mg，中齡組劑量（3.36±0.51）mg，高齡組劑量（2.94±0.57）mg，3組INR值差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

穩(wěn)定達(dá)標(biāo)：低齡組劑量（3.71±0.50）mg，中齡組劑量（3.22±0.48）mg，高齡組劑量（2.79±0.53）mg，3組INR值差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，隨著人口老齡化發(fā)展以及冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病的增加，房顫患者數(shù)逐年增多。房顫是引起栓塞性疾病的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜病性房顫患者和瓣膜病房顫患者的腦動(dòng)脈栓塞發(fā)生率分別是竇性心律人群的6倍和17倍[5]，死亡率也明顯高于健康人群，且患者即使搶救存活，也多伴永久性功能喪失，嚴(yán)重影響正常工作及生活，因此，預(yù)防血栓栓塞是臨床治療房顫的重要一環(huán)。

華法林為香豆素類口服抗凝藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6]，華法林能通過競爭性拮抗維生素K來阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，從而抑制抗凝因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的?羧化作用，防止血液凝固，是房顫患者抗凝治療常用藥物。但是，本品治療窗口窄、作用機(jī)制復(fù)雜，藥劑量過小，抗凝效果不理想，藥劑量過大，則易并發(fā)出血，威脅生命，因此，準(zhǔn)確掌握患者用藥劑量，保證抗凝治療穩(wěn)定與強(qiáng)度，成為保證房顫患者服用華法林安全有效的關(guān)鍵[7]。

影響患者華法林口服劑量的因素眾多，包括年齡、體質(zhì)量、合并疾病、聯(lián)合用藥種類、日常飲食維生素K攝入等。其中，年齡是影響華法林用量的重要原因，其主要原因在于高齡患者生理機(jī)能下降，維生素K吸收與攝入減少，肝臟合成能力與酶活力減低，華法林清除率下降，對此，把握老年患者口服華法林的合理計(jì)量至關(guān)重要[8]。本次臨床研究以相同用藥方案指導(dǎo)患者口服華法林，研究結(jié)果顯示，相同初始劑量用藥下，3組初始達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)時(shí)INR值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同年齡患者規(guī)范化使用華法林均可獲得理想的抗凝治療效果。而高齡組患者INR初始達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)時(shí)的華法林劑量均低于低齡組和中齡組患者，考慮與高齡組患者年齡大，對華法林耐受相對較差有關(guān)。對此，為提高老年患者用藥安全性，防止用藥后INR值過高增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床用藥初期采用小劑量，同時(shí)用藥期間加強(qiáng)飲食干預(yù)，以獲得準(zhǔn)確的INR監(jiān)測值，更好的指導(dǎo)臨床用藥，提高華法林治療安全性。