張　慶，　莊治國，　許建榮，　華　佳，　張丹丹，　李　嵐

MR是乳腺癌診斷的重要影像檢查方法［1-3］，其對乳腺癌診斷的敏感性高達(dá)92.3%，明顯高于乳腺X 線和超聲［4-5］；其特異性亦較高，可達(dá) 95%［6］。 MR成像已成為分析乳腺病灶性質(zhì)、保守治療乳腺病變隨訪和乳腺癌療效評估的最主要的影像學(xué)技術(shù)［1，5］。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，越來越多觸診、超聲、X線均陰性的乳腺病灶被檢出［6-12］，其中不少病灶根據(jù)2013版美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)被評價為BI-RADS 4類或4類以上的均需要病理明確［13］，MR引導(dǎo)下穿刺鉤針定位是此類病變獲取病理診斷的重要方法［10］。目前國際上應(yīng)用最多的MR導(dǎo)航下乳腺病灶定位技術(shù)主要為立體定位和徒手穿刺定位，并以前者居多［10-17］，所采用的MR大多為高場強(qiáng)半開放式MR，僅有一小部分報道是低場強(qiáng)MR引導(dǎo)下定位［14-15］。本研究分別采用 EMT-100導(dǎo)航技術(shù)輔助下0.4T全開放式MR和1.5T MR引導(dǎo)下兩種徒手穿刺定位法，比較分析其臨床應(yīng)用價值。

1　材料與方法

1.1　患者資料

我院2014年7月—2016年4月，共連續(xù)322例患者采用EMT-100引導(dǎo)技術(shù)輔助下0.4T全開放式MR引導(dǎo)下乳腺病灶徒手穿刺定位法（方法A），其中20例患者為雙病灶，2例患者為3病灶，299例為單病灶。322例患者年齡17～76歲，平均（46.2±10.7）歲。腋尾區(qū)病灶及靠近胸壁病灶共56例，31例病灶擬BI-RADS 5類，208例BI-RADS 4類，79例BI-RADS 3類，4例為BI-RADS 2類。我院2017年1—3月，共連續(xù)43例患者采用1.5T MR引導(dǎo)下乳腺病灶徒手穿刺定位法（方法B），其中4例患者為雙病灶，39例為單病灶，年齡17～71歲，平均（45.9±11.0）歲，腋尾區(qū)病灶及靠近胸壁病灶共5例，34例病灶擬BI-RADS 4類，9例BI-RADS 3類。

1.2　方法

1.2.1穿刺定位步驟及方法所有患者術(shù)前均已行乳腺M(fèi)R掃描（3.0T PhilipMR成像儀或3.0T GEMR成像儀），掃描序列包括 T1WI，T2WI，DWI，SPAIR，DCE。MRI平掃序列包括：橫軸位T1WI∶TR/TE＝569 ms/8 ms，F(xiàn)OV＝280 mm×341 mm×160 mm，矩陣＝512×512，層厚/層距＝4 mm/0 mm；橫軸位 T2WI∶TR/TE＝3655 ms/120 ms，F(xiàn)OV＝280 mm×341 mm×160 mm，矩陣＝432×432，層厚/層距＝4 mm/0 mm；增強(qiáng)掃描 THRIVE ∶TR/TE＝4.5 ms/2.2 ms，F(xiàn)OV＝280 mm×340 mm×150 mm，矩陣＝480×480，層厚/層距＝3.33 mm/0.67 mm。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量 0.2 mmol/kg，注射速率 2.0 mL/s，注射后追加20 ml 0.9%NaCl沖洗注射管，注射15 s后開始掃描，掃描4個動態(tài)。并與乳腺外科醫(yī)師共同確定所需手術(shù)定位病灶。

方法A：手術(shù)在0.4T全開放式MR介入手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，采用單通道乳腺專用線圈；患者取仰臥位，患側(cè)乳房常規(guī)消毒后以乳腺穿刺專用固定夾板固定（圖 1）；掃描采用 FLASH-2D快掃序列（層厚5 mm，每層采集時間5 s），掃描范圍通過術(shù)前MR診斷圖像對比選取，以確定能將病灶包全為準(zhǔn)；平掃分別采集橫斷位、矢狀位及冠狀位圖像，其中橫斷位及矢狀位圖像用以發(fā)現(xiàn)和確定病灶，擬定穿刺計劃時需用到冠狀位圖像；絕大多數(shù)患者（n＝284）需注入釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 mL/s，注射15 s后開始動態(tài)增強(qiáng)掃描，由乳腺影像診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師通過與術(shù)前MR診斷圖像對比確定所需定位病灶，確定病灶后停止掃描，將病灶所在層面橫斷位和冠狀位圖像發(fā)送至導(dǎo)航系統(tǒng)，并以3D定位系統(tǒng)擬定穿刺計劃，通過EMT-100導(dǎo)航系統(tǒng)實時追蹤穿刺針，于乳腺穿刺專用固定夾板上選取路徑最短、傾斜角度最小的進(jìn)針孔位，56例腋尾區(qū)及貼近胸壁病灶，進(jìn)針點(diǎn)選取固定夾板下方區(qū)域、水平進(jìn)針至病灶路徑最短處。所有手術(shù)進(jìn)針角度及深度均根據(jù)術(shù)前擬定的穿刺計劃及EMT-100導(dǎo)航系統(tǒng)對穿刺針的實時追蹤確定，采用徒手穿刺法，穿刺針采用18 G/10 cm MR專用穿刺針。穿刺針到位后，掃描橫斷位T1-FSE序列，評估穿刺針與病灶位置關(guān)系，并根據(jù)需要調(diào)整進(jìn)針角度與深度，以達(dá)到乳腺外科手術(shù)定位要求。在0.4T全開放式MR內(nèi)進(jìn)行穿刺定位，整個手術(shù)過程無需移動患者。穿刺完成后，將患者移出磁體，拔出穿刺針針芯，以穿刺針為鞘，置入hookwire定位鉤針（型號：LW0077、LW0107）。

圖1　方法A操作過程

方法 B：采用 GE（Optima MR360 1.5T）MR 掃描儀，采用乳腺表面相控陣線圈，患者取俯臥位，囑患者掃描及手術(shù)過程中保持不動，自由呼吸狀態(tài)下掃描圖像。掃描范圍包括雙側(cè)全部乳腺組織及腋窩軟組織。平掃掃描序列采用橫軸位Vibrant，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 mL/s，注射15 s后開始動態(tài)增強(qiáng)掃描，確定病灶后停止掃描。打開MR掃描定位線，將病灶中心所在層面移至定位線處，用以確定穿刺點(diǎn)所在頭腳方向（Y軸）位置，測量病灶至該層面垂直方向體表皮膚距離確定前后方向（X軸）位置，確定體表進(jìn)針點(diǎn)后，穿刺深度（Z軸）則通過測量進(jìn)針點(diǎn)至病灶中心水平深度確定，該方法類似于CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)穿刺定位法［17］。患側(cè)乳房自然下垂，常規(guī)消毒、2%利多卡因局部麻醉，穿刺針采用巴德公司MR專用穿刺針（型號：479201），穿刺針沿之前確定的Z軸方向水平進(jìn)針，到達(dá)深度后掃描橫軸位圖像，評估穿刺針與病灶位置關(guān)系，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，穿刺針到達(dá)理想位置后，釋放鉤針，并掃描橫軸位圖像，確定鉤針與病灶位置關(guān)系，供乳腺外科手術(shù)參考。

1.2.2分析術(shù)前MR診斷圖像根據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，由乳腺外科醫(yī)師與放射科醫(yī)師共同討論確定所需手術(shù)病灶；方法A定位準(zhǔn)確性通過掃描T1-FSE圖像測量穿刺鞘位置與病灶距離評估，方法B定位準(zhǔn)確性通過在手術(shù)最后掃描的橫軸位Vibrant序列圖像上測量鉤針與病灶距離評估；根據(jù)我院乳腺診治中心外科與放射科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，和便于統(tǒng)計分析，將2 cm范圍作為本研究定位準(zhǔn)確的評價標(biāo)準(zhǔn)，并定義分類為：“1”，穿刺針直接穿過病灶，“2”，穿刺針位于病灶周圍5 mm以內(nèi)，“3”，5～10 mm 范圍內(nèi)，“4”,11～20 mm 范圍內(nèi)，“5”，20 mm以外，其中“5”類視為定位失敗。兩種MR引導(dǎo)乳腺病灶穿刺定位方法的應(yīng)用價值除對定位準(zhǔn)確性評估外，在平均手術(shù)耗時、安全性、便捷性上亦可得到體現(xiàn)，所有數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計分析采用統(tǒng)計軟件SPSS for mac 23.0。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

方法A患者共322例，其中20例雙病灶，2例3病灶，其余均為單病灶；腋尾區(qū)病灶及靠近胸壁病灶共56例。方法B患者共43例，其中4例為雙病灶，其余均為單病灶；腋尾區(qū)病灶及靠近胸壁病灶共5例。兩種MR引導(dǎo)下穿刺定位法所有患者定位后行外科手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理結(jié)果分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。方法A手術(shù)耗時（自開始掃描圖像至釋放鉤針為止）16～52 min，平均（28.20±6.11）min，我院2014年7月開始探索該穿刺方法時的10例患者手術(shù)時間均較長（＞1 h），故在計算手術(shù)耗時時除外了此10例手術(shù)；方法B手術(shù)耗時 8～46 min，平均（17.19±6.64） min，方法 B手術(shù)平均耗時明顯短于方法A，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表1　兩種方法術(shù)后病理結(jié)果　n

方法A定位準(zhǔn)確性結(jié)果分類 “1”類患者117例，“2”類 90 例，“3”類 52 例，“4”類 29 例，“5”類 0例，另外10例病灶由于最后掃描T1-FSE圖像時病灶增強(qiáng)效應(yīng)已減退，病灶顯示不清，測量存在困難故無法精確測量，術(shù)后1年通過隨訪，其中6例病灶未顯示，視為病灶已切除、定位有效果，2例病灶仍見顯示，視為定位失敗，2例患者失訪，暫不歸為定位成功或失?。淮送?，24例0.4T全開放式MR掃描圖像后未顯示目標(biāo)病灶，故取消手術(shù)；所有患者中2例術(shù)后隨訪目標(biāo)病灶未切除，24例取消手術(shù)的患者視為定位失敗，故方法A共26例（8.1%）定位失敗。方法B定位準(zhǔn)確性結(jié)果分類 “1”類患者23例，“2”類 9 例，“3”類 4 例，“4”類 4 例，“5”類 1 例，另外2例病灶由于釋放鉤針后病灶增強(qiáng)效應(yīng)已減退，病灶顯示不清，測量存在困難故無法精確測量，暫不歸為定位成功或失敗。方法B共1例（2.3%）“5”類患者視為定位失敗，分析導(dǎo)致該例手術(shù)定位失敗的原因為病灶周圍乳腺以脂肪組織為主，釋放鉤針時無明顯阻力，導(dǎo)致定位鉤針釋放位置過深。兩種方法定位準(zhǔn)確性結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩種定位方法的準(zhǔn)確性分類與病灶大小之間并無明確相關(guān)性（P＞0.05），見表4、圖 2～4。

表2　兩種方法定位成功率及手術(shù)耗時比較

表3　兩種方法定位準(zhǔn)確性分類結(jié)果

表4　定位準(zhǔn)確性分類與病灶大小之間的相關(guān)性分析

圖2　EMT-100導(dǎo)航系統(tǒng)實時穿刺瞄準(zhǔn)圖

圖3　橫斷位FLASH-2D平掃圖像

3　討論

隨著MR在臨床上的廣泛應(yīng)用，更多查體、X線、超聲均陰性的乳腺病灶被發(fā)現(xiàn)［6，10-12］，隨之而來的就是該如何解決這些病灶的手術(shù)或活檢問題。在上述內(nèi)容中我們已經(jīng)給出本研究中兩種乳腺病灶徒手穿刺定位方法，共365例病灶，穿刺過程中技術(shù)難點(diǎn)方法A主要取決于病灶的位置以及患者腺體的致密程度，方法B主要在于需克服乳房自然下垂無夾板固定狀態(tài)下的移動性。

圖4　Philip 3.0T MR術(shù)前診斷圖像

自1992年起，國際上就已經(jīng)開始有MR引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺活檢或定位的報道［7-16，18-23］，大多數(shù)的報道均采用帶孔固定夾板固定乳腺，而多位學(xué)者在既往的研究中已提到過采用該種技術(shù)所存在的不足，主要是靠近胸壁、腋窩、乳暈等區(qū)域的病灶難以穿刺，van den Bosch等［15］報道了徒手穿刺的方法，可以很好解決這一不足，我們的兩種定位方法與之相似，均采取徒手穿刺法，故亦可對這些特殊區(qū)域病灶進(jìn)行穿刺定位，本研究中方法A雖然也采用乳腺穿刺專用固定夾板的方法，但由于EMT-100導(dǎo)航系統(tǒng)的加入，使我們可在固定夾板以外的區(qū)域選取最短路徑的水平進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，或利用對穿刺針的實時導(dǎo)航功能調(diào)整進(jìn)針角度以對這些特殊區(qū)域的病灶進(jìn)行定位，并且在穿刺過程中，由于實時導(dǎo)航功能，可幫助我們避免損傷鄰近的粗大血管及重要結(jié)構(gòu)，更重要的是可避免在穿刺靠近胸壁的病灶時將穿刺針穿入胸腔。方法A所有患者中有1例體型肥胖且乳房較大的患者，其病灶靠近乳暈區(qū)，導(dǎo)致在磁體內(nèi)未選取到合適的進(jìn)針點(diǎn)，我們利用了EMT-100導(dǎo)航系統(tǒng)的移動標(biāo)定功能，將患者移出磁體，從乳房正上方進(jìn)針進(jìn)行定位。

在既往國內(nèi)外眾多學(xué)者的研究中，無論是在高場強(qiáng)MR或是在低場強(qiáng)半開放式MR內(nèi)進(jìn)行穿刺，同樣包括本研究的方法B，俯臥位成為了幾乎所有手術(shù)選取的體位［7-16，18-21，23］，雖然 也有少數(shù)研究采 取仰臥位［22］，對于平均 20 min～1 h，甚至更長的手術(shù)時間而言，患者始終保持俯臥位，勢必會有不同程度的不適感。在我們的研究中，方法A手術(shù)在0.4T全開放式MR下進(jìn)行，患者取仰臥位，可以最大限度減少手術(shù)過程中的不適感。另外，全開放式MR使得我們在整個手術(shù)過程中都不需要將患者移出磁體，遺憾的是在臨床實際應(yīng)用中，由于全開放式低場強(qiáng)MR的普及程度不夠，限制了方法A在其他醫(yī)院中的推廣。

van den Bosch等［15］的研究中采用徒手穿刺方法手術(shù)耗時平均20 min，邢寧等［23］學(xué)者的報道每例手術(shù)耗時平均30～65 min，本研究中我院所采用的兩種穿刺方法手術(shù)耗時分別約平均（28.20±6.11）min和（17.19±6.64）min，其中方法 B的手術(shù)時間與既往國內(nèi)外學(xué)者所采用的方法比較存在明顯的優(yōu)勢，其中手術(shù)時間最短的僅僅耗費(fèi)了8 min，且手術(shù)平均耗時明顯快于方法A，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中兩種穿刺定位方法準(zhǔn)確性分類與病灶大小相關(guān)性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。我們分析可能原因為：①本研究中，兩種定位方法當(dāng)定位針到達(dá)預(yù)定深度后，我們會根據(jù)定位針與病灶的位置關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，以保證最后定位鉤針釋放在理想位置，故即使病灶較小時，通過調(diào)整后仍能使定位達(dá)到較高的準(zhǔn)確性；②定位準(zhǔn)確性可能與多種其他因素相關(guān)，比如病灶位置、患者乳房腺體致密程度等，對于相關(guān)內(nèi)容，我們正在進(jìn)行進(jìn)一步研究。

當(dāng)然，和其他研究相同，我們的定位方法也存在著不足之處，其中方法A的不足主要體現(xiàn)在：①0.4T的低場強(qiáng)MR圖像質(zhì)量不佳［15］，部分病灶顯示不清，導(dǎo)致24例（7.5%）未發(fā)現(xiàn)病灶，使得手術(shù)取消；②由于研究期間我院缺少磁兼容的hookwire定位鉤針，在最后釋放定位鉤針后，無法通過掃描圖像來確定最終鉤針與病灶的位置關(guān)系，僅憑借評估穿刺鞘與病灶位置關(guān)系可能會存在誤差。方法B的不足主要在于乳房未使用固定夾板固定，需克服乳房擺動帶來的干擾，對手術(shù)者的操作要求較高；另外方法B的患者數(shù)目前較少，還在繼續(xù)收集中。此外，在本研究進(jìn)行過程中，我們發(fā)現(xiàn)病灶定位準(zhǔn)確性可能與多種因素相關(guān)，如病灶位置、患者乳房腺體致密程度，我們也正在進(jìn)行對于相關(guān)內(nèi)容的研究。

EMT-100輔助下0.4T全開放式引導(dǎo)與1.5T MR引導(dǎo)兩種乳腺病灶徒手穿刺定位方法均操作簡便、定位準(zhǔn)確性高，前者手術(shù)中選取仰臥位舒適度較好，而后者的耗時更短、圖像更清晰，兩種定位方法都能應(yīng)用于靠近胸壁、腋窩區(qū)域及乳暈區(qū)域的病灶，對外科手術(shù)具有重要的指導(dǎo)價值和臨床意義。

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