肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌性結(jié)構(gòu)，肩袖損傷是一種臨床上常見的肌肉組織結(jié)構(gòu)外傷性疾病，表現(xiàn)為不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，多伴有明顯的疼痛，病程長(zhǎng)者有肌肉萎縮[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。保守治療失敗或嚴(yán)重的肩袖撕裂需要采取手術(shù)治療，以往多為大切口開放性手術(shù)治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)理念的深入，小切口手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)被廣泛應(yīng)用[2]，其中，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)用于肩袖損傷的治療取得良好的效果，但相關(guān)的預(yù)后影響因素報(bào)道尚較少。本研究對(duì)行關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)術(shù)治療的67例肩袖損傷患者進(jìn)行分析，探討其臨床療效和預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年10月在安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科就診的67例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，男性36例，女性31例；年齡32～74歲，平均(54.81±9.62)歲；病程2 d～5年，平均(7.93±11.74)個(gè)月；左肩26例，右肩41例。根據(jù)DeOrio損傷程度分型[3]：撕裂破口<1 cm為輕度撕裂；1～3 cm為中度撕裂；3～5 cm為重度撕裂；>5 cm為巨大撕裂。本研究中，輕度者22例，中度者35例，重度者8例，巨大撕裂者2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果證實(shí)肩袖斷裂，見圖1，適合手術(shù)治療者；②未見骨質(zhì)病變者；③年齡≥18歲者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能異常者，如肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、既往外傷致肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等；②惡性腫瘤患者、心肺等嚴(yán)重臟器功能不全者；③不能配合康復(fù)鍛煉和失隨訪者。

1.2研究方法

1.2.1治療方法患者采用全身麻醉，健側(cè)臥位，檢查患肩活動(dòng)。若患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，注意輕揉松解，患肩外展位牽引。自肩關(guān)節(jié)后方進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，檢查盂肱關(guān)節(jié)，之后，關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，以刨刀、射頻清理肩峰下間隙，觀察肩峰下表面有無(wú)撞擊表現(xiàn)，如存在，同時(shí)行肩峰成形術(shù)，找到破裂的肩袖，用探鉤測(cè)量撕裂肩袖前后徑大小。松解肌腱，清理殘端，顯露肩袖足印區(qū)，并處理成新鮮骨床。根據(jù)撕裂大小，置入1～3枚直徑5.0 mm帶線錨釘，過(guò)線器縫合肩袖，縫線穿過(guò)肩袖近側(cè)斷端，打結(jié)固定，見圖2。錨釘?shù)臄?shù)量取決于撕裂的大小。術(shù)后，使用外展包固定患者于外展位，1周后，進(jìn)行功能被動(dòng)康復(fù)鍛煉，4周后，進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，常規(guī)復(fù)查肩關(guān)節(jié)攝片，見圖3。

圖1　右側(cè)肩袖損傷患者術(shù)前影像學(xué)檢查

注：A為術(shù)前斜矢狀位MRI，B為術(shù)前冠狀位MRI

圖2　右側(cè)肩袖損傷患者術(shù)中鏡下縫合

注：A為術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查，B為術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)

圖3　右側(cè)肩袖損傷患者術(shù)后復(fù)查, X線正位片

1.2.2評(píng)價(jià)方法患者分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用Neer評(píng)分評(píng)估患者疼痛、肌力、功能活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以此來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月隨訪的Neer評(píng)分，對(duì)療效進(jìn)行判斷。其中，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差，統(tǒng)計(jì)預(yù)后優(yōu)良率；將預(yù)后分類，其中，優(yōu)、良組定義為預(yù)后良好，中、差組定義為預(yù)后不良，納入性別、年齡、損傷側(cè)別、DeOrio損傷程度分型、Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級(jí)和脂肪浸潤(rùn)Goutallier分級(jí)進(jìn)行預(yù)后影響因素分析。

2　結(jié)果

2.1臨床療效67例患者均手術(shù)成功，術(shù)后6個(gè)月隨訪，優(yōu)12例，良36例，中17例，差2例，總體優(yōu)良率為71.64%?；颊咝g(shù)前Neer評(píng)分為(59.03±8.89)分，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分為(83.33±6.57)分，手術(shù)前后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.791，P=0.000)。

2.2預(yù)后影響因素的單因素分析術(shù)后6個(gè)月隨訪，預(yù)后優(yōu)良共48例，預(yù)后不良19例，將預(yù)后與性別、年齡、損傷側(cè)別、DeOrio損傷程度分型、Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級(jí)和脂肪浸潤(rùn)Goutallier分級(jí)之間進(jìn)行單因素分析。患者年齡(χ2=9.80，P=0.002)、DeOrio分型(χ2=5.80，P=0.016)、Thomazeau 分級(jí)(χ2=6.04，P=0.014)和Goutallier分級(jí)(χ2=5.62，P=0.018)與患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，見表1。

2.3預(yù)后影響因素的多因素分析將年齡(0=<60歲，1=≥60歲)、DeOrio分型(輕中型=0，重特重度型=1)、Thomazeau分級(jí)(0～1級(jí)=0，2～3級(jí)=1)和Goutallier分級(jí)(0～1級(jí)=0，≥2級(jí)=1)納入多因素分析，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析預(yù)后影響因素，發(fā)現(xiàn)年齡、DeOrio分型和Goutallier分級(jí)是預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

3　討論

外科治療對(duì)于保守治療失敗或者撕裂面積大的肩袖損傷是必要的，既往多采用開放性手術(shù)，這種術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，而近些年逐漸普及的關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、鏡下視野良好、便于保護(hù)三角肌、術(shù)后粘連少等優(yōu)點(diǎn)，患者手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間縮短[4]，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率也低于傳統(tǒng)開放性手術(shù)[5]。本研究67例患者術(shù)前Neer評(píng)分為(59.03±8.89)分，術(shù)后6個(gè)月隨訪，升高為(83.33±6.57)分，整體優(yōu)良率為71.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷療效顯著，與其他研究[6-7]的結(jié)果一致。

表1患者預(yù)后影響因素的單因素分析[例(%)]

因素優(yōu)良組(n=48)不良組(n=19)χ2值P值性別0．4320．511　男性27(56．25)9(47．37)　女性21(43．75)10(52．63)年齡9．7950．002　≥60歲13(27．08)13(68．42)　<60歲35(72．92)6(31．58)病程0．2670．605　<6個(gè)月27(56．25)12(63．16)　≥6個(gè)月21(43．75)7(36．84)患肩側(cè)別2．1350．144　左側(cè)16(33．33)10(52．63)　右側(cè)32(66．67)9(47．37)DeOrio分型5．7930．016　輕、中度44(91．67)13(68．42)　重、特重度4(8．33)6(31．58)Thomazeau分級(jí)6．0360．014　0～126(54．17)4(21．05)　2～322(45．83)15(78．95)Goutallier分級(jí)5．6210．018　0～135(72．92)8(42．11)　≥213(27．08)11(57．89)

注：DeOrio分型為DeOrio損傷程度分型，Thomazeau分級(jí)為Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級(jí)，Goutallier分級(jí)為脂肪浸潤(rùn)Goutallier分級(jí)

表2預(yù)后影響因素多因素logistic分析

因素B值標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR值95%CI年齡3．021．078．030．00520．542．54～166．18DeOrio分型2．941．176．330．01218．911．91～186．92Thomazeau分級(jí)-1．851．023．300．0690．160．02～1．16Goutallier分級(jí)2．781．037．290．00716．062．14～120．50

注：DeOrio分型為DeOrio損傷程度分型，Thomazeau分級(jí)為Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級(jí)，Goutallier分級(jí)為脂肪浸潤(rùn)Goutallier分級(jí)

同時(shí)，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、病程和患肩側(cè)別與預(yù)后無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，提示性別、病程和患肩側(cè)別的差異并不影響患者的預(yù)后，與陳垍航等[8]研究一致。關(guān)于病程，有研究[9]認(rèn)為，病程越長(zhǎng)，岡上肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)程度越重，術(shù)后預(yù)后越差。但本研究發(fā)現(xiàn)，病程與預(yù)后不具有相關(guān)性，可能與納入樣本量小有關(guān)。

多因素分析顯示，年齡、術(shù)前DeOrio損傷程度分型和脂肪浸潤(rùn)Goutallier分級(jí)是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。①年齡：年齡≥60歲預(yù)后不良的概率是年齡<60歲的20.54倍(95%CI:2.54～166.18,P=0.005)，提示高齡是術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，一方面是因?yàn)楦啐g者肩袖組織的質(zhì)量較差[10]，另一方面是因?yàn)殡S著患者年齡的增大，自身恢復(fù)能力減弱，該結(jié)果與郭家全等[11]研究一致。②術(shù)前DeOrio損傷程度分型：國(guó)內(nèi)研究[8,11]顯示，肩袖損傷的大小是影響手術(shù)療效最重要的因素之一，撕裂程度越高，術(shù)后預(yù)后越差，再撕裂的概率也越大。本研究中，撕裂≥3 cm的患者預(yù)后不良的概率是<3 cm患者的18.91倍(95%CI:1.91～186.92,P=0.012)，這是因?yàn)樗毫衙娣e越大，術(shù)中探查肩肌腱質(zhì)量較差，與周圍粘連明顯，術(shù)中松解和縫合困難，修補(bǔ)后斷端收到牽張拉力越高，愈合不良和再撕裂的概率越高。③脂肪浸潤(rùn)Goutallier分級(jí)：本研究顯示，Goutallier分級(jí)2級(jí)及以上的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是0～1級(jí)患者的16.06倍(95%CI:2.14～120.50,P=0.007)，表明患肩脂肪浸潤(rùn)的程度也影響患者預(yù)后，脂肪浸潤(rùn)的程度越高，肌腱質(zhì)量越差，患者預(yù)后越差，這與國(guó)外研究[12]結(jié)果類似。④Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級(jí)：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級(jí)與患者預(yù)后相關(guān)，但多因素分析提示二者無(wú)顯著相關(guān)性，可能與樣本量較小有關(guān)，另外也可能因?yàn)殡S訪時(shí)間較短。本研究多因素分析得到的OR值均較高，這可能是因?yàn)檠芯繕颖玖啃?，?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，將評(píng)價(jià)指標(biāo)和分析指標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)單二分類不夠合理有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下錨釘修補(bǔ)術(shù)是肩袖損傷的有效治療方式，值得臨床應(yīng)用；患者年齡、肩袖撕裂程度和脂肪浸潤(rùn)程度和預(yù)后效果有關(guān)。

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(2017-05-08收稿)