子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)[1]。隨著醫(yī)療檢查技術(shù)不斷發(fā)展，HSG檢查因操作簡(jiǎn)單，靈敏度高，假陰性率低，并且具有一定的治療作用[2]，在輸卵管通暢性檢查中一直具有重要的地位。Broeze等[3]指出HSG的特異性非常穩(wěn)定，適用所有不孕癥輸卵管通暢篩查。女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱為不孕癥，既往有過妊娠史稱為繼發(fā)不孕[4]。隨著我國(guó)“全面二胎”計(jì)劃生育政策的實(shí)施，要求生育二胎的繼發(fā)不孕患者行輸卵管通暢性檢查日益增加。通過正確的檢查，做出科學(xué)診斷，能夠?yàn)槎ダ^發(fā)不孕癥后續(xù)治療提供明確依據(jù)。本文對(duì)有二胎生育要求的繼發(fā)不孕患者采用動(dòng)態(tài)改良法HSG，結(jié)合病史分析造影結(jié)果，以期提高對(duì)HSG的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院就診的有二胎生育要求的繼發(fā)不孕患者329例進(jìn)行HSG檢查?；颊吣挲g21～48歲，平均(33.1±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：要求生育二胎的繼發(fā)不孕患者，無子宮輸卵管發(fā)育畸形，無活動(dòng)性婦科疾病。

1.2造影方法造影機(jī)器為西門子AXIOM Iconos MD胃腸機(jī)，造影劑使用非離子型造影劑碘佛醇(320 mgI/mL，50 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，有明確碘過敏史患者禁忌造影，有其他藥物過敏史或過敏體質(zhì)者檢查前予以地塞米松磷酸鈉注射劑5 mg靜脈注射。在月經(jīng)干凈3～7 d常規(guī)婦科檢查無異常后造影，術(shù)前排空膀胱，對(duì)于情緒緊張患者可于術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.5 mg，可減少輸卵管痙攣發(fā)生?；颊哐雠P于檢查床，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾；以陰道器擴(kuò)張陰道，充分暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道穹窿，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇；插入雙腔管，超過宮頸內(nèi)口，注入2～3 mL左右空氣形成氣囊，將導(dǎo)管固定，外連20 mL注射器抽入320 mgI/mL碘佛醇約15 mL，在X線電視透視下緩慢加壓注入宮腔，仔細(xì)觀察子宮及雙側(cè)輸卵管充盈情況。當(dāng)雙側(cè)輸卵管近段顯影良好時(shí)立即攝第1張片；雙側(cè)輸卵管壺腹部充盈攝第2張片；雙側(cè)輸卵管造影劑彌散至盆腔立即攝第3張片，過程中可變換體位使輸卵管顯影清晰；20 min后，排空造影劑攝第4張片，觀察造影劑在盆腔的彌散情況以及輸卵管內(nèi)有無造影劑滯留。

1.3問卷調(diào)查對(duì)329例二胎繼發(fā)不孕癥患者進(jìn)行生育史和手術(shù)史問卷調(diào)查，共收集完整調(diào)查表329份，入組329例患者，輸卵管共658條。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EPI DATA數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入管理，進(jìn)行雙錄入一致性檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究資料為頻數(shù)表資料，按輸卵管造影結(jié)果計(jì)算輸卵管條數(shù)。多組等級(jí)強(qiáng)度計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的K個(gè)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)2個(gè)獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P值修正，以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組等級(jí)強(qiáng)度計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的2個(gè)獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1問卷調(diào)查結(jié)果共收集完整調(diào)查表329份，患者中有流產(chǎn)史171例(52.0%)，無流產(chǎn)史158例(48.0%)；患者有剖腹產(chǎn)史115例(35.0%)，有宮外孕手術(shù)史32例(9.7%)，無剖腹產(chǎn)和/或?qū)m外孕手術(shù)史182例(55.3%)。

2.2造影表現(xiàn)成功完成入組患者檢查329例，輸卵管658條，成功率為100.0%，輸卵管通暢196條(29.8%)，其中雙側(cè)輸卵管正常者68例，陽(yáng)性率為71.2%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.1輸卵管通而不暢輸卵管通而不暢326條(49.5%)，其中雙側(cè)輸卵管通而不暢126例，表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管造影劑充盈可，彌散及時(shí)，但20 min后攝片仍見雙側(cè)輸卵管內(nèi)有較多造影劑滯留，盆腔內(nèi)見造影劑涂抹或不均勻涂抹，見圖1。

圖1　兩側(cè)輸卵管壺腹部造影濟(jì)滯留

2.2.2輸卵管梗阻 輸卵管梗阻136條(20.7%)，其中宮外孕手術(shù)切除術(shù)后梗阻輸卵管12條，雙側(cè)輸卵管梗阻37例，輸卵管梗阻合并積水53條，其中雙側(cè)積水14例。近段梗阻表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管不顯影，或近段顯影但中、遠(yuǎn)段不顯影，見圖2。遠(yuǎn)端梗阻表現(xiàn)為輸卵管囊狀擴(kuò)張顯影且在20 min后攝片仍有造影劑滯留于輸卵管內(nèi)并呈囊狀擴(kuò)張，盆腔無造影劑彌散或彌散量少，見圖3。

圖2　兩側(cè)輸卵管峽部梗阻

2.3病史與造影結(jié)果分析

2.3.1年齡根據(jù)臨床常規(guī)對(duì)年齡進(jìn)行分層，21～34歲和35～48歲患者輸卵管造影結(jié)果通暢性程度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.063，P=0.950)，見表1。

圖3　兩側(cè)輸卵管壺腹部囊袋狀擴(kuò)張

2.3.2流產(chǎn)史有流產(chǎn)史和無流產(chǎn)史患者輸卵管造影結(jié)果通暢性程度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.093，P=0.274)，見表2。

表1年齡分層輸卵管造影結(jié)果(條)

年齡輸卵管通暢輸卵管通而不暢輸卵管梗阻合計(jì)21～34歲1122147440035～48歲8411262258合計(jì)196326136658

表2流產(chǎn)史分組輸卵管造影結(jié)果(條)

流產(chǎn)史輸卵管通暢輸卵管通而不暢輸卵管梗阻合計(jì)有11713279328無7919457330合計(jì)196326136658

2.3.3手術(shù)史宮外孕手術(shù)史患者輸卵管造影結(jié)果通暢性最差，僅66條通暢。有剖腹產(chǎn)史、有宮外孕手術(shù)史、無剖腹產(chǎn)和/或?qū)m外孕手術(shù)史的患者輸卵管造影結(jié)果通暢性程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.643，P=0.003)，見表3。有剖腹產(chǎn)史和有宮外孕手術(shù)史患者比較：Z=-3.405、P=0.001，P值修正，P<0.017，TA=32059，TB=11306；有剖腹產(chǎn)史與無剖腹產(chǎn)和/或?qū)m外孕手術(shù)史患者比較：Z=-0.326P=0.744，P值修正，P>0.017，TA=67819，TC=108896；有宮外孕手術(shù)史與無剖腹產(chǎn)和/或?qū)m外孕手術(shù)史患者比較：Z=-3.112、P=0.002，P值修正，P<0.017，TB=16365，TC=75441。

表3手術(shù)史分組輸卵管造影結(jié)果(條)

手術(shù)史輸卵管通暢輸卵管通而不暢輸卵管梗阻合計(jì)剖宮產(chǎn)史6613034230宮外孕手術(shù)史14232764無剖腹產(chǎn)和/或?qū)m外孕手術(shù)史11617375364合計(jì)196326136658

3　討論

我國(guó)不孕癥發(fā)病率為7%～10%，盆腔因素約占不孕不育癥病因的35%，包括輸卵管異常、慢性輸卵管炎引起傘端閉鎖，或輸卵管黏膜破壞，使輸卵管完全阻塞或積水導(dǎo)致不孕。輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療包括一般療法、輸卵管成形術(shù)、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)等[4]。而且，不孕癥診斷后對(duì)患者的正常生活和夫妻感情均有不利影響[5]。因此，盡快找到不孕癥的病因以指導(dǎo)治療具有重要意義。

動(dòng)態(tài)改良法HSG較傳統(tǒng)造影方法進(jìn)行了一系列改進(jìn)，包括透視下動(dòng)態(tài)觀察、數(shù)字化X線攝片、雙腔球囊導(dǎo)管和非離子型碘對(duì)比劑的使用，這些改進(jìn)不但提高了診斷準(zhǔn)確性，而且降低了造影不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且提高了檢查的安全性[6-10]。檢查前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，檢查中根據(jù)情況調(diào)整造影管頭位置、氣囊大小、注射造影劑壓力及檢查體位等可減低假陽(yáng)性率，檢查后對(duì)于輕度造影反應(yīng)如疼痛、出血等予以對(duì)癥處理即可緩解。本組檢查共329例患者，成功率為100.0%，無肺栓塞、休克、盆腔膿腫或肉芽腫等嚴(yán)重并發(fā)癥患者出現(xiàn)，顯示動(dòng)態(tài)改良法HSG檢查是安全有效的。

本組檢查輸卵管共658條，輸卵管陽(yáng)性率70.2%，其中通暢196條(29.8%)，通而不暢326條(49.5%)，梗阻136條(20.7%)。依據(jù)輸卵管通暢程度可以選擇不同的治療方案，輸卵管通暢的患者可以進(jìn)行其他不孕檢查明確病因后予以相應(yīng)治療。輸卵管通而不暢主要是因?yàn)槁苑翘禺愋匝装Y等導(dǎo)致輸卵管排空障礙，輸卵管造影本身具有一定治療作用，結(jié)合后續(xù)輸卵管通液及物理治療可以有效緩解不暢。輸卵管梗阻因輸卵管的運(yùn)輸管道作用受到嚴(yán)重影響，對(duì)于非宮外孕手術(shù)切除術(shù)后梗阻，依據(jù)梗阻部位不同可以選擇不同的治療方法。研究[11]表明選擇性輸卵管造影和輸卵管再通術(shù)對(duì)近端輸卵管梗阻療效高；對(duì)于遠(yuǎn)端梗阻患者IVF-ET應(yīng)作為首選，合并輸卵管有積水可能會(huì)降低IVF-ET的臨床妊娠率，輸卵管栓塞術(shù)能有效處理輸卵管積水，提高IVF-ET成功率，降低宮外孕風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，輸卵管通暢性評(píng)價(jià)對(duì)二胎繼發(fā)不孕患者輸卵管性不孕癥的確診以及后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義。

通過對(duì)患者輸卵管造影結(jié)果與病史進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)育齡期婦女年齡的增加和既往的流產(chǎn)病史并沒有顯著降低輸卵管通暢性，有宮外孕手術(shù)史患者輸卵管通暢性最差，考慮行腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)可能增加了盆腔粘連的發(fā)生率，尤其宮腔鏡切除輸卵管直接導(dǎo)致梗阻發(fā)生。綜上所述，動(dòng)態(tài)改良法HSG可以安全有效的對(duì)要求生育二胎的繼發(fā)不孕患者輸卵管通暢性進(jìn)行評(píng)價(jià)，能為二胎繼發(fā)不孕癥后續(xù)的分類治療提供依據(jù)。

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