對于牙體組織大面積缺損的患牙，采用全冠或樁核冠修復(fù)較常見[1]。但是臨床上常見咬合面大面積缺損，僅殘留近遠(yuǎn)中或頰舌側(cè)壁的患牙，全冠修復(fù)需磨除大量牙體組織，導(dǎo)致牙齒抗折性能進(jìn)一步降低。隨著牙本質(zhì)粘接技術(shù)和微創(chuàng)修復(fù)的發(fā)展，高嵌體修復(fù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛[2]。高嵌體修復(fù)材料主要有樹脂、金屬、全瓷和二氧化鋯。金屬材料具有高強(qiáng)度、適合性好、打磨方便等優(yōu)點(diǎn)，常常是高嵌體修復(fù)材料的首選。但是，金屬修復(fù)體由于缺乏粘接性能，對固位的要求更高，因此需要磨除更多的健康牙體組織，在大面積缺損的修復(fù)方面受限；另一方面，金屬顏色與天然牙齒差異較大，隨著人們對美學(xué)要求的提高，金屬高嵌體的臨床應(yīng)用多局限于磨牙。近年來隨著陶瓷材料的發(fā)展和微創(chuàng)修復(fù)理念的實(shí)施，硅酸鋰陶瓷由于極佳的粘接性能、生物相容性和美觀性，在后牙牙體缺損的修復(fù)方面越來越受到親賴[3]。但是，由于硅酸鋰陶瓷是脆性材料，其彎曲強(qiáng)度為350～400 Mpa[4]，遠(yuǎn)低于金屬材料，對其修復(fù)效果的擔(dān)心一直存在。因此，評價其修復(fù)效果具有重要的臨床意義。本研究選取后牙牙體缺損采用高嵌體修復(fù)的患者，1年后進(jìn)行隨訪檢查，評估硅酸鋰全瓷高嵌體與金屬高嵌體的修復(fù)療效，以期為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2015年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科行高嵌體修復(fù)的患者68例(75顆患牙)，其中男性29例，女性39例，年齡20～74歲，平均(42.17±12.66)歲。將采用硅酸鋰全瓷高嵌體修復(fù)的49顆作為硅酸鋰組，采用金屬高嵌體修復(fù)的26顆作為金屬組。金屬組中，銀鈀合金10顆、純鈦7顆、鈷鉻合金6顆、金鈀合金3顆。所有高嵌體修復(fù)設(shè)計(jì)和臨床操作均由修復(fù)科在職醫(yī)師完成，臨床回訪時間段為修復(fù)完成后功能負(fù)載1年?；颊呔亲栽竻⒓哟舜窝芯?，并都有簽署知情同意書(安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會：20150251)。

1.2方法根據(jù)患牙缺損和意愿評估確定嵌體修復(fù)方式和材料類型?；钏柩佬g(shù)前拍攝X線片并結(jié)合臨床診斷確認(rèn)牙髓狀況無異常，死髓牙修復(fù)在根管治療術(shù)后1周，無明顯主訴癥狀的情況下實(shí)施并確認(rèn)根尖根充密實(shí)。

1.2.1牙體預(yù)備牙體預(yù)備用柱狀金剛砂車針進(jìn)行高嵌體洞型預(yù)備。對于金屬高嵌體，去凈齲壞組織，消除倒凹并去除薄壁弱尖和無基釉，在洞緣處做45°、寬0.5～1.0 mm的洞緣斜面，患牙牙合面可制備鳩尾及鳩尾峽、溝形等固位形，使預(yù)備后的患牙與對頜牙有1.0～1.5 mm均勻間隙。要求底平壁直，點(diǎn)線角圓鈍而清晰，軸壁外展2～5°。硅酸鋰全瓷高嵌體不制備洞緣斜面和輔助固位形，對于過深的窩洞或軸壁的倒凹可以用樹脂類材料墊平，盡量保留牙釉質(zhì)，使預(yù)備后的患牙與對頜牙有1.5～2.0 mm均勻間隙。用硅橡膠印模材料(DMG，德國)制取工作印模，藻酸鹽印模材料制取對頜印模，超硬石膏灌制模型，根據(jù)情況選擇蠟片或咬合記錄硅橡膠記錄咬合關(guān)系，模型送加工廠制作，見圖1。患牙制作臨時高嵌體，氧化鋅水門汀臨時粘接。

圖1　高嵌體牙體預(yù)備后灌制的超硬石膏模型

1.2.2硅酸鋰全瓷高嵌體試戴粘接嵌體組織面涂氫氟酸蝕刻1min，流水沖洗后吹干呈脫水狀。嵌體組織面涂硅烷偶聯(lián)劑，預(yù)備體采用釉質(zhì)區(qū)選擇性磷酸酸蝕后，常規(guī)涂自酸蝕粘結(jié)劑，嚴(yán)格按照材料說明書將嵌體通過樹脂水門汀粘固于牙體窩洞內(nèi)，加壓，使之與洞壁完全貼合，用刮匙去除多余粘結(jié)劑，光固化40 s，調(diào)整咬合，拋光，見圖2。

圖2硅酸鋰全瓷高嵌體修復(fù)下頜第二磨牙1年后頰面觀

1.2.3金屬高嵌體試戴粘接金屬高嵌體制作完成后試戴，調(diào)整咬合，拋光，處理窩洞，用樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀粘接、加壓，使之與洞壁完全貼合，去除多余粘接劑，見圖3。

圖3　金屬高嵌體修復(fù)下頜第二磨牙1年后頰面觀

1.3臨床檢查及療效評價2016年9月至12月期間對修復(fù)完成后功能負(fù)載1年后的患者進(jìn)行臨床檢查、評估。根據(jù)改良修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，設(shè)置6項(xiàng)評價指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)患牙情況進(jìn)行分級，見表1。對修復(fù)體周圍牙齦健康狀況、修復(fù)體完整度、繼發(fā)齲、固位、邊緣適合度及鄰面接觸點(diǎn)6個方面進(jìn)行評價，修復(fù)體出現(xiàn)A級視為修復(fù)成功，修復(fù)體出現(xiàn)B、C級視為修復(fù)失敗。

2　結(jié)果

在牙齦健康狀況、修復(fù)體完整度、繼發(fā)齲、固位和邊緣適合度方面，兩組修復(fù)體成功率(A級)均達(dá)到90%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在鄰面接觸點(diǎn)評價方面，硅酸鋰組11例(B級9例、C級2例)出現(xiàn)鄰接關(guān)系恢復(fù)失敗，成功率僅為77.55%，而金屬組僅失敗1例(C級)，成功率為96.15%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.374，P=0.036)，見表2。在修復(fù)體完整度方面，硅酸鋰組2例修復(fù)體在邊緣嵴處發(fā)生崩瓷，見圖4； 1例下頜遠(yuǎn)中舌尖折裂，見圖5。

表1改良修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)分級評價標(biāo)準(zhǔn)牙齦健康狀況A級牙齦色澤正常，無萎縮，探診無出血B級有輕微牙齦炎癥，探診有少量出血及輕度牙齦萎縮，但不影響美觀C級戴入后有明顯牙齦紅腫、出血、牙周袋加深及影響美觀的牙齦萎縮修復(fù)體完整度A級修復(fù)體完整B級有不影響美觀的缺損C級透照可見裂紋或折斷、脫落繼發(fā)齲A級修復(fù)體周圍組織無可見的顏色變深現(xiàn)象B級修復(fù)體周圍組織有可見的顏色變深現(xiàn)象固位A級修復(fù)體固位良好B級修復(fù)體松動，但無脫落C級修復(fù)體脫落邊緣適合度A級不卡探針，修復(fù)體與基牙無間隙B級卡探針，修復(fù)體與基牙稍有間隙，探針能進(jìn)入間隙，但牙本質(zhì)未暴露C級探針能進(jìn)入間隙，可探及牙本質(zhì)鄰面接觸點(diǎn)A級鄰接緊密，無食物嵌塞B級鄰接不緊密，無明顯食物嵌塞或可輕易去除嵌塞C級無鄰面接觸點(diǎn)，明顯食物嵌塞

表2兩組修復(fù)體修復(fù)成功與失敗比較[牙數(shù)(%)]

指標(biāo)硅酸鋰組(n=49)金屬組(n=26)成功失敗成功失敗χ2值P值牙齦健康狀況49(100．00)0(0．00)25(96．15)1(3．85)1．8830．170修復(fù)體完整度46(93．87)3(6．13)26(100．00)0(0．00)1．6580．198繼發(fā)齲48(98．00)1(2．04)25(96．15)1(3．85)0．2180．640固位48(98．00)1(2．04)25(96．15)1(3．85)0．2180．640邊緣適合度46(93．87)3(6．13)24(92．31)2(7．69)0．0690．793鄰面接觸點(diǎn)38(77．55)11(22．45)25(96．15)1(3．85)4．3740．036

圖4硅酸鋰組失敗患者，隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中邊緣嵴崩瓷圖5硅酸鋰組失敗患者，隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中舌尖折裂

3　討論

嵌體為嵌入牙體內(nèi)部、用于恢復(fù)牙體缺損的形態(tài)和功能的修復(fù)體，其中部分嵌入牙體內(nèi)部高于牙面的修復(fù)體稱為高嵌體。相對于全冠修復(fù)，高嵌體具有很多優(yōu)勢：全冠修復(fù)體常因頸部肩臺的制備形成薄壁弱尖，使患牙難以應(yīng)對咬合壓力，最終行樁核冠修復(fù)，加大了根折的可能性[6]。而高嵌體則可以最大限度地保留健康的牙體組織及鄰接關(guān)系，使之不易出現(xiàn)食物嵌塞及牙齦受累等[7]。全冠修復(fù)體的邊緣線多位于齦下或者齊齦，對于牙齒結(jié)合上皮來說，修復(fù)體始終是異物刺激，而高嵌體的邊緣線位于牙齦上方，降低了侵犯生物學(xué)寬度的風(fēng)險[8]。本研究觀察期內(nèi)，絕大部分修復(fù)體保存完好。因此，全冠及樁核冠不應(yīng)再作為后牙牙體缺損常規(guī)的修復(fù)方式，高嵌體可作為一種可靠的修復(fù)方式，但其遠(yuǎn)期修復(fù)效果尚需進(jìn)一步的研究。

本研究中的全瓷高嵌體為硅酸鋰玻璃陶瓷，與正常牙齒顏色接近，美觀性好。但由于硅酸鋰陶瓷是脆性材料，其彎曲強(qiáng)度遠(yuǎn)低于金屬材料，國內(nèi)外研究[9-10]表明，崩瓷為全瓷高嵌體失敗最常見的原因，因此對硅酸鋰全瓷高嵌體修復(fù)后牙牙體缺損效果的擔(dān)心一直存在。相對于金屬高嵌體，本研究中硅酸鋰全瓷高嵌體的牙體預(yù)備主要位于咬合面和有缺損的鄰面，在牙體預(yù)備時不需要制備洞緣斜面，洞緣釉質(zhì)的保存增加了粘接面積，使全瓷高嵌體的邊緣線大部分與釉質(zhì)粘接，粘接力大大提高。硅酸鋰玻璃陶瓷經(jīng)氫氟酸酸蝕后形成凹凸不平的蜂窩狀結(jié)構(gòu)、再經(jīng)硅烷化處理后與樹脂粘接劑形成化學(xué)性粘接，改善了牙體-修復(fù)體的整體抗力[11]。本研究硅酸鋰組修復(fù)體完整度的成功率為93.87%，在失敗病例中，2例全瓷高嵌體在邊緣嵴處發(fā)生崩瓷，1例下頜遠(yuǎn)中舌尖折裂，可能是因?yàn)榇嬖谝Ш细唿c(diǎn)及側(cè)向咬合障礙導(dǎo)致局部咬合力集中，使修復(fù)體發(fā)生局部崩瓷。提示臨床在選擇全瓷高嵌體修復(fù)時，對于牙體預(yù)備的咬合空間和修復(fù)體咬合障礙點(diǎn)的調(diào)改應(yīng)仔細(xì)。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組高嵌體的鄰面接觸點(diǎn)指標(biāo)差異較明顯，硅酸鋰組成功率僅為77.55%，其中4.08%出現(xiàn)無鄰面接觸點(diǎn)，明顯食物嵌塞，低于金屬組的成功率(96.15%)。硅酸鋰全瓷高嵌體出現(xiàn)鄰面接觸不良，與臨床醫(yī)師的操作有直接的關(guān)系，為了防止硅酸鋰全瓷高嵌體的折裂采用先粘接后調(diào)整咬合關(guān)系的方法，使臨床醫(yī)師忽略了檢查鄰接關(guān)系。而金屬高嵌體則采用先調(diào)整咬合及鄰接關(guān)系再粘接的方法，臨床醫(yī)師在粘接之前應(yīng)使用牙線仔細(xì)檢查全瓷高嵌體的鄰接關(guān)系。

在臨床中，硅酸鋰全瓷高嵌體牙體預(yù)備時，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的保存及規(guī)范的樹脂粘接是高嵌體成功的重要條件。硅酸鋰全瓷高嵌體修復(fù)后牙牙體缺損是一種可行的修復(fù)方式，但是鄰面接觸點(diǎn)的恢復(fù)與保持較金屬高嵌體稍差。本研究主要著眼于更易突出臨床技術(shù)問題的短期效果，硅酸鋰全瓷高嵌體作為一種美觀微創(chuàng)的修復(fù)方式，修復(fù)后牙牙體缺損的臨床療效有待大樣本、長期的臨床研究。

[1]王春紅,姚麗麗.聚合瓷嵌體在后牙Ⅱ類洞牙體缺損修復(fù)中的療效[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2016,37(4):424-426.

[2]YU W, GUO K, ZHANG B, et al.Fracture resistance of endodontically treated premolars restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns or onlays and luted with two luting agents[J]. Dent Mater J, 2014, 33(3):349-354.

[3]SANTOS M J, FREITAS M C, AZEVEDO L M, et al.Clinical evaluation of ceramic inlays and onlays fabricated with two systems: 12-year follow-up[J].Clin Oral Investig,2016, 20(7):1683-1690.

[4]GUAZZATO M, ALBAKRY M, RINGER S P, et al. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and alumina glass-infiltrated ceramics[J]. Dent Mater, 2004, 20(5):441-448.

[5]CVAR J F, RYGE G.Reprint of criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials[J]. Clin Oral Investig, 2005, 9(4):215-232.

[6]ROLLINGS S, STEVENSON B, RICKETTS D. Posts—when it all goes wrong! Part 1: case assessment and management options[J]. Dent Update, 2013, 40(2):82-84, 86-88, 90-81.

[7]BACHHAV V C, ARAS M A. Zirconia-based fixed partial dentures: a clinical review[J]. Quintessence Int, 2011, 42(2):173-182.

[8]ARDLIN B I. Transformation-toughened zirconia for dental inlays, crowns and bridges: chemical stability and effect of low-temperature aging on flexural strength and surface structure[J]. Dent Mater, 2002, 18(8):590-595.

[9]LANGE R T, PFEIFFER P. Clinical evaluation of ceramic inlays compared to composite restorations[J]. Oper Dent, 2009, 34(3):263-272.

[10]曹桂珍, 郭大偉, 李亞芹,等. 全瓷高嵌體用于根管治療后牙牙體修復(fù)的臨床觀察[J]. 口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志, 2017, 18(2):87-92.

[11]FLURY S, LUSSI A, PEUTZFELDT A, et al. Push-out bond strength of CAD/CAM-ceramic luted to dentin with self-adhesive resin cements[J]. Dent Mater, 2010, 26(9):855-863.