龔全婁紀(jì)剛劉浩*孟陽洪瑛王貝宇

隨著人口老齡化的進(jìn)展，多節(jié)段頸椎病的發(fā)生率與復(fù)雜性也相應(yīng)的提高，不同病變節(jié)段退變的嚴(yán)重程度不一，相應(yīng)的手術(shù)治療方式也不盡相同。對于多節(jié)段頸椎病的手術(shù)治療，若全部采用傳統(tǒng)的頸椎前路融合術(shù)，則會造成頸椎運動功能的較大損失和鄰近節(jié)段椎間盤的加速退變[1]；而人工頸椎間盤置換術(shù)（artificial cervical disc replacement,ACDR）雖較傳統(tǒng)的頸前路減壓融合術(shù)而言，具有保留手術(shù)節(jié)段活動度并減小相鄰節(jié)段活動度代償增大的優(yōu)點[2,3]，但因其具有嚴(yán)格的手術(shù)指征和較高的醫(yī)療花費，故多節(jié)段頸椎間盤置換術(shù)的臨床應(yīng)用相對較少[4]。因此，介于二者之間的聯(lián)合融合與置換的混合手術(shù)（hybrid surgery,HS）是治療多節(jié)段頸椎病患者的一種可供選擇的手術(shù)方式，且更利于多節(jié)段頸椎病患者的個性化治療[5-8]。而采用 HS治療三節(jié)段及以上頸椎病的相關(guān)報道較少，因此，本研究回顧性分析2009年1月～2013年4月于我院脊柱外科行HS治療多節(jié)段頸椎病患者的臨床資料，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行氣管推移訓(xùn)練，且手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，全麻滿意后患者仰臥位，頸部墊枕，維持頸椎適度后伸。取頸前右側(cè)橫切口，短針頭置于相鄰椎體后C臂X射線機(jī)透視以明確病變椎間隙，安裝CCRS自動撐開器以暴露視野。擬行 ACDR節(jié)段：去除病變椎間盤組織、終板下軟骨及椎體后緣增生的骨贅，細(xì)口徑椎板咬骨鉗咬除后縱韌帶，磨鉆打磨上下椎體前緣，使上下椎腰部齊平，打磨上位椎體前下緣，使前后緣連線與終板平行。應(yīng)用配套專業(yè)器械行試模、打磨及開槽后，植入合適型號人工頸椎間盤，假體后緣平行于上下椎體后緣。擬行 ACDF節(jié)段：同上行經(jīng)椎間隙減壓，試模后植入合適的加人工骨的椎間融合器。擬行ACCF節(jié)段：上下相鄰椎間隙均減壓完畢后，咬除兩椎間隙之間的大部分骨質(zhì)、留下蛋殼樣皮質(zhì)骨，去除的碎骨備植骨用。磨鉆磨去后份皮質(zhì)骨至后縱韌帶，神經(jīng)剝離子突破后縱韌帶、椎板咬骨鉗環(huán)繞邊緣咬除后縱韌帶，中間部分剝離并取出，處理上下軟骨終板，植入合適的加自體碎骨或髂骨的鈦網(wǎng)，固定合適長度的鈦板于椎體前方。

本研究中人工椎間盤為ProDisc-C（Synthes Spine,USA）和Prestige-LP（Medtronic Sofamor Danek，USA），Cage為Zero-P（Synthes Spine,USA），開槽后固定鈦板為Atlantis系統(tǒng)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12～24 h拔除引流管，常規(guī)行抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2天開始下床活動，在醫(yī)生指導(dǎo)下行頸椎功能鍛煉（屈伸、左右側(cè)偏及左右軸向旋轉(zhuǎn)活動），并逐漸增加活動量及活動范圍，間斷活動3周后佩戴頸托制動至術(shù)后8周。術(shù)后3天，3、6、12月，及之后每隔一年均門診隨訪，并行頸椎正側(cè)位、功能位X線片檢查，必要時行CT檢查。

1.4 療效評價

1.4.1 一般指標(biāo)

包括手術(shù)時間、出血量及手術(shù)并發(fā)癥。

1.4.2 神經(jīng)功能

術(shù)前、術(shù)后各隨訪時間點均采用日本整形外科協(xié)會評分（Japanese orthopaedic association,JOA）、頸椎功能殘障指數(shù) (neck disability index,NDI)、疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale,VAS)以評估神經(jīng)功能。

1.4.3 影像學(xué)評價

置換節(jié)段活動度 (range of motion,ROM)，于頸椎側(cè)位X線片上測量置換節(jié)段上位椎體下緣及下位椎體上緣連線的夾角即置換節(jié)段Cobb角，動力位（伸屈位）X線片上置換節(jié)段Cobb角的變化即為置換節(jié)段活動度；頸椎整體活動度，動力位X線片上C2椎體下緣與C7椎體下緣連線Cobb角的變化；手術(shù)相鄰節(jié)段活動度，動力位X線片上相鄰節(jié)段Cobb角的變化；觀察異位骨化、假體松動及融合節(jié)段融合情況。測量各節(jié)段活動度時定義前屈角為“-”，后伸角為“+”。

1.4.4 融合標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究18例患者中11例行ACDR聯(lián)合ACDF術(shù)（見圖1），7例行ACDR聯(lián)合ACCF術(shù)（見圖2），隨訪時間為18～54個月，平均26.3個月；平均手術(shù)時間（104.7±23.4）min（80 min～185 min），平均出血量（125.1±14.8）mL（45 mL～380 mL），全部患者圍手術(shù)期一般情況良好，切口一期愈合，體溫正常。

圖1，患者，女，53歲。A～C頸椎術(shù)前MRI示C4/5 C5/6 C6/7椎間盤突出壓迫脊髓，動力位X線片示頸椎整體活動度35.87°，置換節(jié)段（C4/5）活動度10.79°，D～E術(shù)后12月動力位X線片示內(nèi)固定及假體位置良好，頸椎整體活動度32.47°，C4/5活動度12.17°。

圖2，患者，女，37歲。A～C頸椎術(shù)前MRI示C3/4 C4/5 C5/6椎間盤突出壓迫脊髓，動力位X線片示頸椎總活動度49.47°，C3/4（置換節(jié)段）活動度10.55°，D～E術(shù)后12月動力位X線片示內(nèi)固定及假體位置良好，頸椎總活動度39.06°，C3/4活動度9.87°。

術(shù)后各隨訪點JOA、VAS、NDI評分與術(shù)前相比均不同程度改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。術(shù)后 3天時 HS組置換節(jié)段活動度（6.90°±2.46°）較術(shù)前（8.23°±3.36°）顯著下降（P＜0.05），之后逐漸恢復(fù)，術(shù)后3、6、12、24 月時置換節(jié)段活動度分別為：7.86°±2.74°、8.1°±2.97°、8.45°±2.81°、8.37°±2.77°，與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表2）。術(shù)后24個月時頸椎整體活動度較術(shù)前顯著減?。≒＜0.05）。術(shù)后3天置換與融合鄰近節(jié)段活動度較術(shù)前均顯著下降，之后逐漸增大，術(shù)后12個月時置換鄰近節(jié)段活動度達(dá)到術(shù)前水平并得到良好維持（P＞0.05）；術(shù)后12、24月時融合鄰近節(jié)段活動度較術(shù)前顯著增大（P＜0.05）。本組病例行融合手術(shù)節(jié)段術(shù)后6個月融合率為94.4%，術(shù)后12個月融合率為100%?；颊咝g(shù)后X線、CT片示頸椎穩(wěn)定性良好，無內(nèi)植物斷裂、松動、脫出，未觀測到異位骨化。但本組病例中，3例術(shù)后出現(xiàn)頸肩部疼痛，予以非甾體抗炎藥后癥狀緩解；1例出現(xiàn)吞咽異物感，5月后自行緩解。

表1，患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點JOA、VAS、NDI評分

表2，患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點節(jié)段活動度（°）

3 討論

3.1 HS治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效

多節(jié)段頸椎病是指在影像學(xué)上存在連續(xù)或不連續(xù)三個節(jié)段或以上的頸椎椎體后緣骨贅形成以及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成頸髓或硬膜囊多個平面受壓，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病。多節(jié)段頸椎病在臨床上并不少見，且病情較重常需手術(shù)治療，既往頸前路減壓融合術(shù)是治療多節(jié)段頸椎病的經(jīng)典術(shù)式[9-11]，但近年來隨著研究的深入，其術(shù)后鄰近節(jié)段活動度增大及相鄰節(jié)段加速退變（adjacentsegmentdegenerative,ASD）的發(fā)生受到了眾多學(xué)者的關(guān)注[12,13]。相鄰節(jié)段退變是影響頸前路減壓融合術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為 2.2%～ 25%[14,15]。Hilibrand等[14]報道ACDF術(shù)后患者中每年約2.9%患者出現(xiàn)典型ASD，約25%患者術(shù)后10年內(nèi)出現(xiàn)ASD，并指出ASD的發(fā)生與融合相鄰節(jié)段活動度及應(yīng)力增加有關(guān)。

人工頸椎間盤的設(shè)計理念為保留手術(shù)節(jié)段活動度，提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減緩ASD的發(fā)生。Sasso等[16]對99例單節(jié)段頸椎病患者行2年的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)置換組NDI、VAS、SF-36評分較融合組改善更佳。理論上多節(jié)段ACDR也是治療多節(jié)段頸椎病的手術(shù)方式，但目前相關(guān)研究較少，有學(xué)者提出多個人工椎間盤植入會引起頸椎活動的異常增大，且高昂的手術(shù)費用也限制了此類手術(shù)實施[17,18]。Barbagallo等[7]提出ACDR聯(lián)合ACDF的混合手術(shù)能最大程度保留頸椎活動度，減小長節(jié)段融合所致相鄰節(jié)段活動度代償增大，是一種可供選擇的治療多節(jié)段頸椎病的手術(shù)方式。Shin等[8]將40例雙節(jié)段頸椎病患者隨機(jī)分為 HS和ACDF組，術(shù)后1年及2年時HS組NDI評分優(yōu)于ACDF組，術(shù)后1個月及1年時HS組頸部VAS評分更佳，而兩組上肢VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組病例術(shù)后各隨訪時間點JOA、NDI、VAS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），術(shù)后 24個月與術(shù)后 12個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其可能是因為術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)在術(shù)后12個月后趨于穩(wěn)定。

3.2 HS對頸椎活動度的影響

頸椎活動度是影響頸椎病患者術(shù)后療效的重要因素，已有研究表明頸椎節(jié)段活動度的增大可能引起或加重頸椎節(jié)段的退變，置換較融合手術(shù)的優(yōu)勢之一在于可以保留手術(shù)節(jié)段活動度，更均勻的分擔(dān)頸椎應(yīng)力，重建頸椎動態(tài)穩(wěn)定[12-16]。Hou等[19]比較149例行單、雙節(jié)段ACDR和196例行單、雙節(jié)段融合術(shù)患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年時單、雙節(jié)段置換患者頸椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段及上下鄰近節(jié)段活動度均維持在術(shù)前水平；融合組患者頸椎整體及手術(shù)節(jié)段活動度均較術(shù)前顯著減小，而上下鄰近節(jié)段活動度較術(shù)前顯著增大。本組病例術(shù)后3天時置換節(jié)段活動度較術(shù)前顯著減小，考慮可能和患者術(shù)后頸托制動、精神緊張有關(guān)，術(shù)后3個月恢復(fù)到術(shù)前水平并在隨訪期內(nèi)得到良好的維持，術(shù)后24個月時置換節(jié)段活動度為8.37°±2.77°，與國內(nèi)外學(xué)者報道基本一致[7,8,18,20]。本組病例術(shù)后24個月時頸椎整體活動度 較 術(shù) 前 減 小，但 兩 者 差 異 不 大（44.91°±9.48°vs 41.71°±6.99°，P=0.044），筆者認(rèn)為隨著頸部功能的鍛煉及隨訪時間的延長，頸椎整體活動度存在恢復(fù)到術(shù)前水平的趨勢。混合手術(shù)頸托制動存在矛盾，因融合術(shù)要求患者術(shù)后長期的頸部制動，而人工椎間盤置換術(shù)則要求患者早期積極進(jìn)行頸椎功能鍛煉。我們目前采用折中的方法來處理這一矛盾，術(shù)后3周內(nèi)鼓勵患者活動頸椎，以減少粘連，在之后的8周內(nèi)要求患者頸部制動，以利于植骨融合。理由是術(shù)后3周內(nèi)為纖維瘢痕形成的高峰期，此時植入骨的爬行替代尚處于早期，短暫的活動對融合的影響相對較小，此時應(yīng)集中減少粘連，維持人工椎間盤良好的運動功能；而3周后粘連的發(fā)生已明顯減少，此時應(yīng)著重考慮制動以促進(jìn)植骨融合。但如何處理活動和制動的問題尚缺乏進(jìn)一步的實驗支持，國內(nèi)外對此也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而我們團(tuán)隊目前正在進(jìn)行相關(guān)的前瞻性研究，希望未來能對HS術(shù)后頸托制動提供一個可供參考的臨床依據(jù)。

目前，HS患者鄰近節(jié)段活動度的報道并不一致，Kang等[18]研究發(fā)現(xiàn)HS組患者鄰近節(jié)段活動度較術(shù)前無顯著差異，F(xiàn)aizan等[21]通過體外生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上下位鄰近節(jié)段活動度分別增大30%和40%，Cho等[22]研究發(fā)現(xiàn)雙節(jié)段HS標(biāo)本組相鄰節(jié)段活動度較術(shù)前無明顯差異；Lee等[5]報道HS患者下位相鄰節(jié)段活動度較上位相鄰節(jié)段活動度顯著增大。有學(xué)者提出上述不一致的原因可能為實驗條件的不同，筆者認(rèn)為HS組上下位鄰近節(jié)段中置換或融合節(jié)段鄰近節(jié)段所占的比例不一致而導(dǎo)致的偏倚可能為其主要原因。本組病例術(shù)后24個月時置換相鄰節(jié)段活動度維持在術(shù)前水平，融合相鄰節(jié)段活動度較術(shù)前顯著增大，上訴研究表明置換或融合相鄰節(jié)段活動度的差異是影響HS患者鄰近節(jié)段活動度的重要因素。

有體外生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)頸前路融合術(shù)后融合節(jié)段上下鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力較實驗前升高73.2%和45.3%[23]，理論上與融合節(jié)段相鄰的置換節(jié)段應(yīng)力的升高可能會影響椎間盤假體的穩(wěn)定性，且術(shù)后早期活動也可能會阻礙融合節(jié)段骨的生長。本研究HS組置換節(jié)段隨訪期內(nèi)維持了良好的活動度，未發(fā)現(xiàn)椎間盤假體的松動、脫出，術(shù)后12個月融合節(jié)段均獲得骨性融合，此與Lee[5]，Barbagallo[7]，Kang[18]和Cardoso等[20]報道的結(jié)果類似。短期研究表明人工椎間盤假體與周圍融合節(jié)段存在良好的生物力學(xué)相容性，但融合與置換的相互影響仍需后續(xù)的長期隨訪研究。

3.3 多節(jié)段HS術(shù)中置換節(jié)段的選擇

ACDR的手術(shù)適應(yīng)癥較前路減壓融合術(shù)更為嚴(yán)格，Barbagallo等[7]提出HS中置換節(jié)段的選擇主要基于以下因素考慮：致壓因素的性質(zhì)及程度；病變節(jié)段活動度；椎間隙及小關(guān)節(jié)退變程度；減壓過程中需去除骨結(jié)構(gòu)的范圍；手術(shù)節(jié)段上下終板形態(tài)；手術(shù)相鄰節(jié)段退變程度。Hilibrand等[14]報道頸椎各節(jié)段退變危險度不同，隨各節(jié)段自然活動度增大而相應(yīng)增加。本研究中如手術(shù)節(jié)段均滿足椎間盤置換要求時優(yōu)先選擇生理活動度較大的間隙行椎間盤置換術(shù)（C5/6＞C4/5＞C6/7＞C3/4）。本組病例置換節(jié)段的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：病變節(jié)段無節(jié)段不穩(wěn)、無椎間隙及小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、無椎間高度明顯下降；椎間隙后方無大骨贅或后縱韌帶骨化；節(jié)段活動度＞3°；病變節(jié)段上下終板形態(tài)相對規(guī)整無嚴(yán)重穹隆或凹陷。對于多節(jié)段頸椎病患者擬行人工頸椎間盤置換聯(lián)合前路減壓融合術(shù)時，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀患者影像學(xué)資料，明確手術(shù)節(jié)段，并綜合考慮選取置換節(jié)段。

3.4 HS術(shù)內(nèi)植物植入注意事項

多節(jié)段頸椎病患者病變節(jié)段較多，脊髓壓迫常較重，且人工椎間盤的植入程序較復(fù)雜，需要敲擊的操作較多，為減小手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為行HS植入內(nèi)植物時應(yīng)注意以下幾點：對于脊髓壓迫較重的患者，應(yīng)先減壓全部手術(shù)節(jié)段再行內(nèi)植物植入，以避免內(nèi)植物植入時敲擊操作加重已有的脊髓損害；應(yīng)先植入人工椎間盤再行椎間融合器或鈦網(wǎng)的植入，以避免植入人工椎間盤時的敲擊操作影響已植入內(nèi)植物的位置及穩(wěn)定性；對于相鄰 Prestige-LP假體植入時應(yīng)遵循由上到下的順序，以避免植入上位假體行敲擊操作時，已植入下位假體的上板中心球向后滑動受到下板凹槽后緣的阻擋而導(dǎo)致上板松動或脫出。

總之，人工頸椎間盤置換聯(lián)合前路減壓融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病可有效緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、維持頸椎生理活動度，取得滿意療效。本研究為回顧性研究，樣本量偏少，希望能借此展開應(yīng)用人工頸椎間盤置換聯(lián)合前路減壓融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究。

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