許杰 張知博 姜永沖 李小偉

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，因此外傷后多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，治療相對困難，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于高齡轉(zhuǎn)子間骨折的病人，在沒有特殊注意事項(xiàng)的情況下，要求及時(shí)進(jìn)行診斷，并給予針對性的治療，改善其活動(dòng)和行為功能[1,2]。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘 (PFNAⅡ)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被人們所接受并廣泛應(yīng)用，成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種常規(guī)術(shù)式。但是其術(shù)后也存在著內(nèi)固定失效、早期不適當(dāng)負(fù)重易致骨結(jié)構(gòu)破壞、髖關(guān)節(jié)畸形愈合、臥床休息時(shí)間長等問題。而加長柄股骨頭置換術(shù)術(shù)后具有髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、能早期負(fù)重下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。因此我們比較了我科2004年9月～2011年6月102例接受上述兩種術(shù)式治療的患者經(jīng)過治療后的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在2004年6月～2011年6月間在本院接受治療的高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者102例為對象進(jìn)行研究，年齡均＞70歲，隨機(jī)分為A、B組各51例。其中A組中男21例、女30例，年齡70～96（76.8±3.4）歲；AO分類 A2.2型24例，A2.3型15例，A3.1型9例，A3.3型3例。B組中男19例、女32例，年齡70～98（77.2±4.7）歲；A2.2型25例，A2.3型12例，A3.1型10例，A3.3型4例。入選者均無嚴(yán)重內(nèi)科疾病、免疫疾病性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、病理性骨折及代謝性骨病。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）?；颊呋蚣覍傩g(shù)前被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署相關(guān)手術(shù)文書；所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組患者根據(jù)自身身體情況選擇合適的麻醉方式。具體手術(shù)操作：A組病例在牽引床上保持仰臥位。在C臂下透視牽引閉合復(fù)位骨折，復(fù)位成功后維持患肢牽引。常規(guī)手術(shù)切口，根據(jù)骨折及其復(fù)位情況從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或附近置入導(dǎo)針，直到針頭抵達(dá)髓腔中心部位。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，插入PFNA，操作時(shí)不斷旋轉(zhuǎn)。Ⅱ髓內(nèi)主釘，調(diào)整主釘深淺保證螺旋刀片導(dǎo)針位于股骨頸中心或略偏下，經(jīng)近端導(dǎo)向套筒保持10°前傾向股骨頭頸內(nèi)打入一枚導(dǎo)針。C臂正、側(cè)位透視后，選擇合適長度的螺旋刀片打入并鎖定。鎖入遠(yuǎn)端交鎖螺釘。重新透視，檢查骨折是否完全部位復(fù)位和固定，閉合切口，一般不需要安裝引流裝置。B組取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。顯露股骨近端并去除股骨頭，適當(dāng)保留部分股骨頸，盡可能保留大小轉(zhuǎn)子骨性組織，復(fù)位轉(zhuǎn)子間骨折并用鋼絲捆扎，最大限度重建股骨近端結(jié)構(gòu)，于小轉(zhuǎn)子上1 cm～1.5 cm處截?cái)喙晒蔷?，磨銼髓腔后置入合適型號加長柄雙動(dòng)股骨頭。通過克氏針打孔穿線方式將臀中肌縫回原位，常規(guī)關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流。本組均采用施樂輝公司遠(yuǎn)端固定型SL-R加長股骨柄假體。

1.2.2 術(shù)后處理

B組患者常規(guī)術(shù)后24 h～48 h拔除術(shù)區(qū)引流管。兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素48 h～72 h，如有感染趨勢可適當(dāng)延長使用時(shí)間或更換高級抗生素，另外，為了避免下肢深部產(chǎn)生靜脈血栓，一周之后往患者皮下注入低分子肝素鈣。該組所有病例在手術(shù)后著防旋鞋，確保其病肢外展15°～30°。完成手術(shù)后，待能耐受疼痛即開始股四頭肌力量訓(xùn)練，第48 h～72 h開始床邊不完全屈髖坐起，第4天可拄雙拐半負(fù)重行動(dòng)；A組病例在術(shù)后通過訓(xùn)練恢復(fù)四頭肌力量，術(shù)后2～3天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)訓(xùn)練。在隨訪、復(fù)查過程中，重點(diǎn)了解、檢查愈合程度，以此為依據(jù)決定負(fù)重時(shí)間，直到骨折臨床愈合后才開始完全負(fù)重。

1.2.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、隱性失血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，其中根據(jù) Gross方程[3]計(jì)算隱性失血總量；根據(jù)nadler方法[4]計(jì)算術(shù)前血容量。如果患者輸血，認(rèn)為1單位的濃縮紅細(xì)胞等于200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量來計(jì)量。分別在術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月等不同隨訪時(shí)間點(diǎn)，記錄兩對照組所有術(shù)后并發(fā)癥（創(chuàng)口感染，深靜脈血栓以及重要組織器官病變等并發(fā)癥，以及骨折相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)固定斷裂、切出、內(nèi)固定失?。?。每次復(fù)查均行患側(cè)髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

對所有病例進(jìn)行隨訪，B組3例患者半年后失訪，1例術(shù)后4周出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)治療至術(shù)后6個(gè)月未發(fā)生脫位現(xiàn)象；A組無1例失訪，半年后所有患者均康復(fù)。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，所有病例中，發(fā)生肺部感染、泌尿感染、下肢深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)固定失效的依次有3、3、1、1、3例，內(nèi)固定失敗患者再次開展關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。在并發(fā)癥發(fā)生率上，組間對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見表 1）。

表1，兩組術(shù)后早期并發(fā)癥對比

術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié) Harris評分[5]比較，術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月，關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)Harris評分和術(shù)前相比大幅提高，出于健康考慮，A組病例此時(shí)無法負(fù)重行走，無法評分，不過三個(gè)月后復(fù)查結(jié)果表明，B組要優(yōu)于A組（P＜0.05）(見表2)。

表2，兩組患者術(shù)后Harris評分比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、隱性失血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)比較，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），A 組的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量少于B組，而隱性失血量更高，在手術(shù)的過程中，X線暴露次數(shù)更多。在住院時(shí)間這一項(xiàng)指標(biāo)上，組間對比不具有顯著性差異（P＞0.05）（見表 3）。

表3，兩組患者手術(shù)的基本情況對比表

3 討論

不同于其他部位的骨折，目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器材分為很多種，被人們所接受并廣泛應(yīng)用的為DHS、PFN、PFNA、針、Ender釘、AO/ASIFL角鋼板等，目前研究及大量實(shí)踐表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折行內(nèi)固定治療仍是外科治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。Stappaerts等[6]認(rèn)為動(dòng)力髖螺釘可以滿足大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用，但對于伴有較重骨質(zhì)疏松且骨折復(fù)雜不穩(wěn)定的高齡患者，則不太適用，相反人工關(guān)節(jié)置換則具有一定的優(yōu)勢。原因在于針對該疾病 (Evans-Jenson II a、II b、Ⅲ型)而言，如果股骨小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折片不能固定或固定不牢，早期負(fù)重仍可導(dǎo)致股骨近端骨結(jié)構(gòu)的破壞，如加壓釘可在應(yīng)力作用下切割穿透股骨頭及股骨頸部，后期發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合，發(fā)生率可高達(dá)16%～21%。高齡患者多合并骨質(zhì)疏松，由于局部應(yīng)力集中，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，不容易固定，出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率達(dá)36%～54%，有報(bào)道甚至高達(dá)75%。而且，行內(nèi)固定術(shù)后，在骨折臨床愈合之前，不能早期下地負(fù)重，臥床時(shí)間長達(dá)6～12周，臥床期間容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重地威脅患者的生命。因此如果施術(shù)者本身有足夠的能力和經(jīng)驗(yàn)，也可以采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療。學(xué)者們通過研究發(fā)現(xiàn)，和人工股骨頭置換術(shù)相比，髓內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)中出血量少，需要輸血的概率低[7]。此次研究表明半髖關(guān)節(jié)置換的隱性失血量明顯低于髓內(nèi)釘系統(tǒng)[8]，輸血量兩組相比并無明顯差異，可能由于開放手術(shù)止血徹底及時(shí)，并且在髓腔中注入的骨水泥，以及骨柄都會(huì)對股骨近端松質(zhì)骨和髓腔的血竇施加壓力而有效止血，大大減少隱性出血量。半髖關(guān)節(jié)置換有效地解決了內(nèi)固定出現(xiàn)的難題，不但能夠使患側(cè)肢體恢復(fù)到正常的長度，也能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的提高，讓患者能夠更早地下床，將相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率控制在更低范圍內(nèi)[9]。

在過去的幾年間，學(xué)者們不斷進(jìn)行研究和實(shí)踐，以強(qiáng)化人工股骨頭置換術(shù)的療效。其通過植入假體，可以在復(fù)位固定骨折的同時(shí)即刻恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，大大減少了術(shù)后臥床時(shí)間，避免長期臥床引起的并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。考慮到不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端不穩(wěn)定、大部分缺少股骨頸支撐，且高齡患者由于年齡因素出現(xiàn)二次翻修的可能性小，因此可以適當(dāng)增加人工股骨柄在股骨髓腔內(nèi)固定的有效控制長度，選擇遠(yuǎn)端固定型加長柄將是比較合理的選擇。尹慶偉等[10]通過加長柄人工雙極股骨頭置換對患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率可高達(dá)84.7%，故其認(rèn)為該術(shù)式在治療該疾病方面具有良好的效果，但是須嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證及掌握術(shù)中操作技巧。

針對股骨粗隆骨折老年患者，是否應(yīng)該采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，醫(yī)學(xué)界并未達(dá)成一致。這是因?yàn)檫@種疾病會(huì)使股骨距和大粗隆骨折分離，股骨近端提供給人工關(guān)節(jié)股骨柄的支撐力度非常有限，插入深度、前傾角不好把握。如此一來，該術(shù)式的操作就會(huì)變得更加復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間大幅延長[11]。特別是Boyd分型II～I(xiàn)V型，Evens III～I(xiàn)V型，AO分型的A2、A3型的非穩(wěn)定性粗隆間骨折，由于大、小粗隆粉碎性骨折骨塊位置異常，股骨距結(jié)構(gòu)受損，因此假體無法起到應(yīng)有的支撐作用，對假體位置確定和穩(wěn)定性造成不利的影響[12]。并且股骨轉(zhuǎn)子位置和髖關(guān)節(jié)重要肌肉相連，如果大、小粗隆骨折復(fù)位效果不理想，髖關(guān)節(jié)功能就難以恢復(fù)到正常水平。在常規(guī)人工股骨頭置換過程中，由于作為重要骨性標(biāo)志的大小轉(zhuǎn)子因骨折而發(fā)生移位，故股骨近端保守的殘端的良好的復(fù)位對手術(shù)有巨大幫助，同時(shí)其骨折的愈合情況對遠(yuǎn)期假體的穩(wěn)定性起到重大影響作用。本組術(shù)中操作時(shí)盡量恢復(fù)了大小轉(zhuǎn)子的解剖關(guān)系，采取克氏針臨時(shí)復(fù)位固定后用鋼絲環(huán)扎固定。

此次研究結(jié)果顯示，針對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者，實(shí)施加長柄人工股骨頭置換術(shù)，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能水平的提高，縮短負(fù)重行走時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，只要嚴(yán)格控制病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，可以取得良好的術(shù)后效果，并在臨床上推廣使用。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對而言手術(shù)難度較大，且目前對此治療方法仍存在爭議[11]。因此要求我們在制定治療方案時(shí)，應(yīng)該分析并確定股骨轉(zhuǎn)子間骨折后股骨柄的固定范圍，提高術(shù)者的操作能力，對股骨近端軟組織進(jìn)行修復(fù)和重建，在患者可承受的前提下，盡早下床進(jìn)行活

動(dòng)，有助于提高一期人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)療效[13]。

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