張重明

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳　518036)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部疾病的定性診斷具有重要作用。隨著肺癌篩查工作的開展及肺癌病理、基因診斷的進(jìn)步，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥是氣胸和肺出血[1-2]，而肺動(dòng)脈高壓會(huì)增加肺出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此肺動(dòng)脈高壓是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的相對(duì)禁忌證[3]。本研究選取接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的患者，分析術(shù)后肺出血的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1 一般資料收集2013年5月—2017年5月我院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、資料齊全的患者347例，男210例，女137例，年齡19～84歲，平均(55.0±14.0)歲，其中女性患者平均年齡(51.7±13.8)歲，男性患者平均年齡(57.0±13.6)歲。男女患者平均年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

術(shù)前完善血常規(guī)及凝血功能檢查?？刂蒲“逵?jì)數(shù)>50 000/mm3、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.5且部分凝血酶原時(shí)間≤1.5倍?；颊呔唇邮芸鼓委煟每寡“逅幬锫冗粮窭渍咝g(shù)前需停藥7天，服用阿司匹林者不需停服。

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺出血，將患者分為出血組和未出血組。根據(jù)CT診斷肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)[4]，將患者分為主肺動(dòng)脈直徑(main pulmonary artery diameter，mPAD)<2.9 cm組和mPAD≥2.9 cm組。

1.2 方法采用Siemens Somaton Plus 4排CT機(jī)進(jìn)行引導(dǎo)穿刺。采用16G×9 cm活檢穿刺針(Argon Super Core)。根據(jù)病變位置，囑患者仰臥、俯臥或側(cè)臥，于CT引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)，盡量選擇肋骨上緣以避開肋間血管，并避開心肺大血管；選擇主肺動(dòng)脈分叉近端3 cm范圍內(nèi)的最寬處測(cè)量mPAD(圖1A)。常規(guī)消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉。選擇胸膜至病灶最短距離進(jìn)行穿刺，確認(rèn)穿刺針尖位于病灶內(nèi)，切取2～3條組織并放入福爾馬林固定。

肺出血定義為術(shù)后新出現(xiàn)的肺實(shí)變及磨玻璃密度影。如術(shù)中CT影像未包括mPAD，則測(cè)量術(shù)前30天內(nèi)胸部CT的mPAD。

1.3 術(shù)后評(píng)估觀察記錄患者是否合并肺氣腫，記錄測(cè)量病灶的形態(tài)、最大徑、與胸膜間距離及穿刺角度。病變與胸膜間距離為穿刺針自胸膜至病變的針道距離，與胸膜相貼的病變?yōu)樾啬は虏∽?。穿刺角?銳角)為穿刺針與穿刺點(diǎn)胸膜切線之間角度(圖1B)。根據(jù)病變形態(tài)將病灶分為實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞，亞實(shí)性結(jié)節(jié)包括磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。將最終穿刺病理結(jié)果分為：惡性腫瘤、良性腫瘤、感染及其他(包括未見惡性腫瘤細(xì)胞或無法明確診斷)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

347例患者中，168例(168/347，48.41%)發(fā)生術(shù)后肺出血，其中25例(25/347，7.20%)發(fā)生咯血，1例(1/347，0.29%)血?dú)庑匦兄夤軇?dòng)脈栓塞+胸腔閉式引流。25例咯血患者中，對(duì)3例(3/25，12.00%)行支氣管動(dòng)脈栓塞，其余患者對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生肺出血與未發(fā)生肺出血患者的mPAD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.221)。術(shù)后出血組女性比率、合并肺氣腫比率、亞實(shí)性病變比率較未出血組高，病灶最大徑、胸膜下病變比率較未出血組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而2組間患者年齡、口服抗血小板藥物患者比例、病理結(jié)果、穿刺針角度及穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

mPAD<2.9 cm組患者249例，術(shù)后發(fā)生肺出血121例(121/249，48.59%)，mPAD≥2.9 cm組患者98例，術(shù)后發(fā)生肺出血45例(45/98，45.92%)，2組術(shù)后肺出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.011，P=0.915)。mPAD<2.9 cm組術(shù)后發(fā)生咯血患者14例(14/249，5.62%)，1例行支氣管動(dòng)脈栓塞止血，1例發(fā)生血?dú)庑匦兄夤軇?dòng)脈栓塞+胸腔閉式引流。mPAD≥2.9 cm組術(shù)后發(fā)生咯血患者11例(11/98，11.22%)，2例行支氣管動(dòng)脈栓塞止血。2組患者除年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.001)，其余因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3　討論

既往研究[5]顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后肺出血發(fā)生率為18.0%(2.9%～54.5%)，術(shù)后咯血、血胸的發(fā)生率分別為4.1%(0.0%～14.4%)[5]、0.1%～0.2%[6]。本研究中，術(shù)后肺出血發(fā)生率為48.41%(168/347)，咯血發(fā)生率7.20%(25/347)，血胸發(fā)生率0.29%(1/347)。本研究顯示與未出血組比較，術(shù)后肺出血組女性患者、合并肺氣腫、亞實(shí)性病變、小病灶比率高。Yildirim等[7]研究發(fā)現(xiàn)女性與穿刺術(shù)后肺出血明顯相關(guān)，但不是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于合并肺氣腫患者，由于終末細(xì)支氣管及肺泡壁的破壞，對(duì)肺出血的局限作用減低，從而易發(fā)生較嚴(yán)重出血。非胸膜下病變由于針道較長(zhǎng)增加了穿刺過程中肺組織血管損傷的概率。對(duì)于小病灶，由于準(zhǔn)確定位困難，同時(shí)受患者呼吸影響，穿刺難度大，調(diào)整穿刺針方向概率增加，穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，可增加肺及胸膜損傷的概率[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，亞實(shí)性病變術(shù)后發(fā)生出血的概率高，推測(cè)原因可能為亞實(shí)性病變組織不夠致密，對(duì)出血的局限作用較弱。此外，與實(shí)性病變比較，CT較易發(fā)現(xiàn)術(shù)后亞實(shí)性病變的出血。有研究[10]認(rèn)為穿刺次數(shù)與出血具有明顯相關(guān)性，而本研究顯示出血組與未出血組患者穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)楸狙芯恐写┐檀螖?shù)受胸膜下實(shí)性病變等影響。

既往研究[3]顯示，肺動(dòng)脈高壓是肺穿刺活檢術(shù)后肺出血的危險(xiǎn)因素，因此被列為肺穿刺活檢的相對(duì)禁忌證，但樣本量較小，且采用支氣管鏡活檢[11]，因此將肺動(dòng)脈高壓作為肺穿刺活檢禁忌證的證據(jù)并不充分。肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓≥25 mmHg[12]。但臨床需行穿刺活檢的患者很少行右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓。因此，mPAD可作為患者是否合并肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究[13]表明，mPAD≥2.9 cm診斷肺動(dòng)脈高壓的敏感度為89%，特異度為91%。本研究中，肺穿刺術(shù)后出血患者的mPAD與未出血患者的mPAD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，mPAD≥2.9 cm患者中，術(shù)后發(fā)生肺出血的比例并不高于mPAD<2.9 cm患者，提示mPAD增寬不會(huì)增加肺出血風(fēng)險(xiǎn)。

表1　2組術(shù)后臨床資料比較

表2　不同mPAD組患者臨床資料比較

注：*：1例行支氣管動(dòng)脈栓塞；#：2例行支氣管動(dòng)脈栓塞；&：行支氣管動(dòng)脈栓塞+閉式引流

本研究的局限性：mPAD與患者的體型、年齡等因素相關(guān)[14]，其對(duì)肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議，對(duì)于體型較大或高齡患者，mPAD增寬為正常生理改變，對(duì)于這類患者，mPAD≥2.9 cm對(duì)肺動(dòng)脈高壓診斷的準(zhǔn)確率降低；為回顧性研究，無法直接測(cè)量患者的肺動(dòng)脈壓力，只能根據(jù)CT測(cè)量的mPAD預(yù)測(cè)患者是否合并肺動(dòng)脈高壓；CT難以顯示胸膜下病變、實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡畲┐毯笊倭砍鲅?，因此?huì)低估此類患者術(shù)后出血的發(fā)生率。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后肺出血并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但很少需要干預(yù)。女性、合并肺氣腫、非胸膜下病變、亞實(shí)性病變、小病變術(shù)后發(fā)生肺出血的概率較高，而mPAD增寬并不會(huì)增加術(shù)后肺出血的風(fēng)險(xiǎn)。

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