尹　娜，王　玲，胡　亮，楊　超,2，肖智博，陳錦云,2*，王智彪*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶　400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，3.放射科，重慶　400042)

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率達(dá)20%～50%[1]。HIFU消融治療子宮肌瘤安全、有效，且為非侵入性手段[2]，但腹壁位于超聲波進(jìn)入體內(nèi)的聲通道內(nèi)，能量易沉積于腹壁瘢痕，增加損傷風(fēng)險。近年來，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢[3]，導(dǎo)致腹壁有瘢痕的育齡期婦女急劇增多。因此對于聲通道腹壁有陳舊性手術(shù)瘢痕的子宮肌瘤患者行HIFU治療的可行性仍需探討。本研究評價超聲引導(dǎo)下HIFU治療聲通道腹壁有瘢痕子宮肌瘤患者的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2015年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)HIFU治療的子宮肌瘤患者861例，年齡21～59歲，平均(39.1±6.5)歲；202例聲通道腹壁有瘢痕(瘢痕組)，其中164例曾接受剖宮產(chǎn)術(shù)，18例曾接受子宮肌瘤切除術(shù)，20例曾接受輸卵管卵巢手術(shù)，103例為下腹部恥上橫切口，99例為下腹部縱切口；聲通道腹壁無瘢痕659例(無瘢痕組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后MR檢查資料完整；②MR顯示為子宮肌瘤，肌瘤數(shù)目≤3個；③HIFU治療前預(yù)定位時篩查病例，將聲通道中腹壁手術(shù)瘢痕造成的超聲衰減寬度<10 mm[4]者納入瘢痕組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聲通道中腹壁手術(shù)瘢痕造成的超聲衰減寬度≥10 mm；②合并子宮腺肌病。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲消融采用JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司)，超聲換能器中心組合包括超聲顯像探頭，換能器頻率0.8 MHz，聲功率0～400 W(可調(diào))，焦域1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm，顯像超聲頻率3.5 MHz，循環(huán)脫氣水耦合。囑患者俯臥，腹壁與水槽內(nèi)的脫氣水充分接觸，水溫設(shè)置于15℃以下。根據(jù)患者耐受情況及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療劑量。術(shù)中記錄患者的任何不適主訴并采用視覺模擬評分法(visual analogue scals, VAS)進(jìn)行疼痛評分。術(shù)后即刻觀察聲通道皮膚改變，對出院患者電話隨訪至術(shù)后12個月，記錄并發(fā)癥情況。

1.3 術(shù)后評價對患者于術(shù)后1～2天內(nèi)行MR增強(qiáng)檢查，測量子宮肌瘤及無灌注區(qū)體積(non-perfused volume, NPV)，評價消融效果。體積消融率=病灶內(nèi)NPV/病灶體積×100%。根據(jù)國際介入放射治療協(xié)會(Society of Interventional Radiology, SIR)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]評估并發(fā)癥嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，反之采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性矯正公式及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腹壁厚度、肌瘤前緣至前腹壁的距離、肌瘤位置、MR T2WI信號強(qiáng)度、肌瘤體積及子宮體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.1 治療效果及參數(shù)2組NPV、體積消融率及HIFU治療的輻照功率、輻照劑量、輻照時間、輻照時間強(qiáng)度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

2.2 安全性對所有患者均順利完成HIFU治療。

2.2.1 術(shù)中下腹部治療區(qū)疼痛發(fā)生率70.50%(607/861)，瘢痕組和無瘢痕組分別為78.22%(158/202)和68.13%(449/659；χ2=7.560，P=0.006)。瘢痕組皮膚燙的發(fā)生率高于無瘢痕組(χ2=8.134，P=0.004)，2組術(shù)中腹股溝區(qū)疼痛及骶尾部疼痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后下腹部疼痛患者37.75%(325/861)，VAS評分均在4分以下，無需特殊處理，3天內(nèi)消失。出現(xiàn)陰道流血流液患者16.38%(141/861)，其中95.04%(134/141)于1周內(nèi)消失，4.96%(7/141)持續(xù)至2周以上，行口服抗生素預(yù)防感染治療。骶尾部疼痛患者19.86%(171/861)，98.25%(168/171)不需特殊處理，自行緩解、消失，1.75%(3/171)服用非甾體類藥物減輕癥狀。6例(6/861,0.70%)發(fā)熱、3例(3/861,0.35%)尿潴留、4例(4/861,0.46%)肉眼血尿患者均經(jīng)觀察或簡單處理癥狀消失。皮膚灼傷5例(5/861,0.58%)，瘢痕組2例(2/202，0.99%)患者出現(xiàn)聲通道瘢痕處及周邊皮膚輕微紅腫，無瘢痕組3例(3/659，0.45%)患者出現(xiàn)聲通道皮膚紅腫、瘀斑，5例患者均無水泡，未行特殊處理，于3天內(nèi)恢復(fù)。2組術(shù)后發(fā)生下腹疼痛、骶尾部疼痛、陰道流血流液、下肢感覺異常、尿潴留、發(fā)熱、肉眼血尿及皮膚灼傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.108、1.068、14.073、1.630、0.163、0.155、0.005、0.766，P=0.147、0.301、0.053、0.202、0.552、1.000、1.000、0.335)。根據(jù)SIR分級，所有并發(fā)癥均為SIR-A級或SIR-B級，見表4。MR示138例出現(xiàn)腹壁水腫(圖1)，瘢痕組和無瘢痕組發(fā)生率分別為19.80%(40/202)、14.87%(98/659；χ2=2.793，P=0.095)，見表4。

3　討論

HIFU治療聲束在各生物組織界面將產(chǎn)生反射、折射及散射等，因此聲通道上各組織和器官可能吸收一定能量而被損傷。皮膚灼傷是較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%[6]。對于有剖宮產(chǎn)等下腹部手術(shù)史的子宮肌瘤患者，由于術(shù)后腹壁瘢痕組織位于聲通道，而瘢痕組織較正常組織血管少、纖維多，易吸收超聲能量，導(dǎo)致瘢痕處熱量聚集增加，而增加局部損傷的風(fēng)險[2,7]。

表1　2組患者一般資料比較

表2　2組HIFU治療參數(shù)和效果比較(±s)

表2　2組HIFU治療參數(shù)和效果比較(±s)

組別輻照功率(W)輻照劑量(kJ)輻照時間(s)輻照時間強(qiáng)度(s/h)NPV(cm3)體積消融率(%)瘢痕組(n=202)395．94±13．60460．99±305．801180．68±720．63695．99±192．0881．91±86．8380．31±18．16無瘢痕組(n=659)393．5±19．63485．55±464．711186．02±749．28707．02±215．2385．75±81．7879．60±17．57t/z值-1．308-0．706-0．089-0．653-0．5750．497P值0．1910．4810．9290．5140．5650．620

表3　2組術(shù)中不良反應(yīng)比較[例(%)]

表4　HIFU術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

圖1　HIFU治療前后MR T2WI　A、B.患者28歲，腹壁無瘢痕子宮肌瘤，HIFU前矢狀位(A)腹壁信號無異常表現(xiàn)，HIFU后矢狀位(B)腹壁呈片狀、條索狀高信號改變(箭); C、D.患者42歲，腹壁有瘢痕子宮肌瘤，HIFU前軸位(C)腹壁信號無異常表現(xiàn)，HIFU后軸位(D)腹壁呈片狀、條索狀高信號改變(箭)

有學(xué)者[8]認(rèn)為MR引導(dǎo)下的HIFU治療不推薦用于治療腹壁有瘢痕的子宮肌瘤患者。有學(xué)者[9]采用阻擋超聲能量吸收的補(bǔ)丁貼附于瘢痕，以避免術(shù)中瘢痕處皮膚熱損傷。有研究[10]報道，超聲引導(dǎo)下HIFU消融子宮腺肌病時，腹壁有瘢痕者皮膚損傷概率增大，尤其對于有剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤切除術(shù)史的患者，術(shù)后不僅形成腹壁瘢痕，也可能形成腹壁下組織粘連，甚至包括子宮及腸道等在內(nèi)的廣泛組織粘連。因此對于有下腹部手術(shù)史、聲通道有陳舊性手術(shù)瘢痕的子宮肌瘤患者是否適合超聲消融治療是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

因瘢痕對超聲成像遮擋和能量吸收具有一致性，采用超聲引導(dǎo)下HIFU消融時，可于術(shù)前通過觀察聲通道瘢痕對超聲成像信息衰減的程度和范圍排除損傷風(fēng)險大的患者，并于術(shù)中密切監(jiān)控腹壁聲像圖變化，從而降低腹壁損傷風(fēng)險。還可在HIFU術(shù)中密切關(guān)注患者皮膚熱或下腹痛的主訴，及時調(diào)整超聲能量投放強(qiáng)度，增加冷卻時間。對患者感覺的監(jiān)控不僅可提示腹壁組織的能量沉積，還可對腹腔內(nèi)粘連組織受熱后引起的腹痛進(jìn)行預(yù)警，有效預(yù)防腹壁及腹腔內(nèi)瘢痕組織過多熱量沉積。本研究通過采用以上措施，腹壁聲通道瘢痕組及無瘢痕組肌瘤體積消融率分別為(80.31±18.16)%、(79.60±17.57)%，與既往研究[2,11]結(jié)果類似；瘢痕組僅2例出現(xiàn)皮膚紅腫、無明顯水泡，與無瘢痕組比較，前者發(fā)生皮膚灼傷的概率略大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；根據(jù)SIR分級，5例Ⅰ度灼傷均為A級，無需特殊處理即可恢復(fù)正常。因此，經(jīng)規(guī)范的篩選病例后，腹壁聲通道瘢痕對HIFU治療子宮肌瘤的有效性及安全性無明顯影響。

MRI可用于HIFU消融后的隨訪。本研究138例(138/861，16.03%)患者雖術(shù)后皮膚表面無改變，但在術(shù)后脂肪抑制MR T2WI上腹壁呈片狀及條索狀高信號改變，考慮因受熱量擴(kuò)散以及吸收部分能量后腹壁溫度升高，引起組織毛細(xì)血管通透性改變，使組織液滲出，產(chǎn)生水腫表現(xiàn)。研究[12]證實(shí)在脂肪/肌肉界面超聲能量轉(zhuǎn)化為熱能最高，熱量更易向脂肪層擴(kuò)散，與脂肪組織對超聲能量的衰減程度高于肌肉組織有關(guān)[13]。本研究2組出現(xiàn)腹壁水腫的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示超聲通道的安全性仍是HIFU消融中需要關(guān)注的重點(diǎn)，在提高有效性的同時，應(yīng)確保患者安全。

HIFU治療子宮肌瘤引起腹壁損傷是多因素作用的結(jié)果，可能與腹壁瘢痕、肌瘤大小、位置、輻照時間及輻照強(qiáng)度及輻照總能量等有關(guān)。有研究[14]報道，超聲消融治療子宮肌瘤致腹壁損傷的因素有輻照時間及輻照總能量。本研究2組肌瘤大小和位置、輻照時間、輻照劑量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但HIFU治療子宮肌瘤引起腹壁損傷的影響因素仍有待進(jìn)一步研究，如不同部位的子宮肌瘤是否對安全性有影響等。此外，HIFU消融作為一項(xiàng)新技術(shù)，存在學(xué)習(xí)曲線，對劑量的投放策略也需積累臨床經(jīng)驗(yàn)[15]。

總之，嚴(yán)格遵循超聲消融治療臨床規(guī)范，超聲引導(dǎo)下HIFU治療聲通道有超聲衰減寬度<10 mm的腹壁瘢痕或無瘢痕的子宮肌瘤患者均安全、有效。

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文章題名要求

▲題名應(yīng)以簡明、確切的詞語反映文章中最重要的特定內(nèi)容,要符合編制題錄、索引和檢索的有關(guān)原則,并有助于選定主題詞。

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