馬 楨，程敬亮，張 勇，汪衛(wèi)建，任 琦

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052）

顱內(nèi)非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤（Atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種罕見的惡性胚胎性腫瘤，僅占兒童原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%～3%[1]。其惡性程度高，臨床預(yù)后極差，腫瘤細(xì)胞中含橫紋肌樣細(xì)胞，部分細(xì)胞伴有類似典型原始神經(jīng)外胚層腫瘤、上皮樣和間葉多向分化成分，與畸胎瘤類似，卻又缺乏生殖細(xì)胞標(biāo)記等畸胎瘤的典型分化特點[2]。AT/RT在2016年被WHO認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤的獨立亞型分類。多發(fā)于幕下，如小腦腦橋角及腦干等部位，幕上較少見。本文回顧性分析6例AT/RT患者的影像學(xué)表現(xiàn)，由于其影像學(xué)及組織學(xué)表現(xiàn)類似于髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastoma，MB）、原始神經(jīng)外胚層腫瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）和毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等顱內(nèi)腫瘤，常需與其進(jìn)行鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2013年11月—2017年1月經(jīng)病理和免疫組化證實為原發(fā)性顱內(nèi)AT/RT的患者7例，對臨床及影像資料齊全的6例病例進(jìn)行回顧性分析。本組6例患者中，男5例，女1例，年齡1～7歲，平均2.25歲。本組病例中有4例首發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及偏癱等癥狀，1例出現(xiàn)頸部向左歪斜、走路不穩(wěn)等表現(xiàn)，1例出現(xiàn)發(fā)熱、間斷嘔吐等癥狀。

1.2 檢查方法

6例患兒檢查前均禁食3～4 h，口服水合氯醛（0.5 mL/kg）鎮(zhèn)靜，待其熟睡后進(jìn)行檢查。 6例均行MRI平掃和增強(qiáng)掃描，采用Siemens Skyra 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，使用頭顱矩陣線圈，行常規(guī)軸面、冠狀面、矢狀面掃描。平掃后對比劑GD－DTPA經(jīng)靜脈注入，劑量為0.2 mL/kg。行軸面、冠狀面及矢狀面掃描。 掃描參數(shù)：T1WI：TR 220 ms，TE 5 ms；T2WI：TR 4000ms，TE 85ms；DWI：TR 3800ms，TE 112ms，b值1 000 s/mm2；掃描層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm。

1.3 圖像分析

圖像由2名影像醫(yī)師 （1名主任醫(yī)師和1名住院醫(yī)師）獨立閱片，經(jīng)分析后最終達(dá)成一致意見，確定腫瘤部位、大小及信號特點、瘤周水腫、強(qiáng)化方式及侵犯和轉(zhuǎn)移情況，作出診斷。

2 結(jié)果

2.1 影像特點

本組病例中4例病灶位于幕下，其中2例位于橋小腦角區(qū)，2例位于四腦室和蚓部。1例病灶位于幕上雙側(cè)側(cè)腦室中央（圖1a～1f）。1例為幕上幕下多發(fā)。6 例病灶的最大徑為 2.0～4.6 cm，平均為2.8 cm。

在本組病例的MRI圖像中，T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈等或略高信號，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)血管流空影1例。DWI高b值上腫瘤實性成分均為高信號，相應(yīng)ADC圖上為低信號。其中有5例病灶伴囊變，4例位于腫瘤邊緣，1例位于腫瘤中央 （圖2a～2f）。4例病灶出現(xiàn)局部出血，3例伴有輕度瘤周水腫。MRI增強(qiáng)后顯示，6例腫瘤實性部分呈中等～重度強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化4例，均勻強(qiáng)化2例。其中1例患者發(fā)生腦脊液播散，1例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至顳葉及胸腰椎。6例兒童顱內(nèi)AT/RT的MRI主要表現(xiàn)見表1。

2.2 病理表現(xiàn)

表1 6例兒童顱內(nèi)AT/RT的MRI表現(xiàn)

腫瘤大體呈膠凍狀、魚肉狀或豆腐腦樣。4例切面呈灰白灰紅色，2例為暗紅灰褐色。鏡下腫瘤細(xì)胞密集分布，可見壞死的橫紋肌樣細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核顯著，分裂象及灶性壞死易見。6例顱內(nèi)AT/RT患者的免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果見表2。

表2 6例顱內(nèi)AT/RT患者免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果

3 討論

3.1 AT/RT 概述

顱內(nèi)原發(fā)性AT/RT是一種罕見的極具侵襲性的兒童胚胎性腫瘤，生長迅速，預(yù)后差。1987年由Biggs首次報道，Rorke等在1996年正式命名為AT/RT，2016年WHO將其作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤的獨立亞型分類，WHO分級為Ⅳ級。

AT/RT主要發(fā)病人群為5歲以下兒童，約占90%左右，成人僅占少數(shù)。本組病例兒童的平均年齡為2.25歲，與文獻(xiàn)相符。發(fā)病部位多分布于幕下，幕上少見，本組病例中4例發(fā)生于幕下，以四腦室多見，1例位于幕上，1例是術(shù)后由幕下轉(zhuǎn)移至幕上及椎體的多發(fā)病灶，因腫瘤可通過腦脊液播散的傾向而出現(xiàn)多發(fā)病灶。據(jù)報道AT/RT男性發(fā)病率略高于女性[3]，在本組6例病例中，以男孩為主，男女比例為 5∶1。

AT/RT的臨床表現(xiàn)取決于多種因素，如發(fā)病年齡、腫瘤大小及位置等。兒童臨床表現(xiàn)常不具有典型癥狀，一般表現(xiàn)為嘔吐、激惹、嗜睡、頭圍增大及體質(zhì)量減輕等。與兒童表現(xiàn)不同的是，成人AT/RT多位于幕上[4]，臨床癥狀主要取決于患者年齡，腫瘤的生長部位、大小、侵犯程度以及腫瘤生長的狀態(tài)等因素，其常見臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，無特征性臨床表現(xiàn)，如顱內(nèi)壓增高或局部癥狀、頭痛、偏癱及顱神經(jīng)麻痹等。因此，AT/RT的臨床診斷及預(yù)后評估還需依靠影像學(xué)檢查及病理診斷。

3.2 AT/RT 影像學(xué)表現(xiàn)

CT和MRI為診斷AT/RT的主要影像學(xué)檢查方法，其中增強(qiáng)MRI檢查對其診斷效果尤為顯著，有利于腫瘤的定位、定性及鑒別診斷，更有利于臨床診斷并制定治療方案。

圖1 男，2歲，雙側(cè)側(cè)腦室AT/RT。圖1a：軸面T1WI示雙側(cè)側(cè)腦室混雜信號，病灶實質(zhì)部分呈等信號，中央部分可見低信號及稍高信號，提示中央部分含囊變及出血，雙側(cè)側(cè)腦室受壓擴(kuò)張；圖1b：軸面T2WI示腫塊實質(zhì)部分呈等信號，中央信號不均，呈高低混雜信號，提示囊變及出血，病灶內(nèi)可見血管流空影；圖1c：DWI示腫塊呈環(huán)形稍高信號，中央部分含囊變出血呈不均勻高信號；圖1d：增強(qiáng)軸面T1WI示腫瘤圍繞中央囊變出血區(qū)呈環(huán)形帶狀強(qiáng)化；圖1e：增強(qiáng)矢狀位T1WI示腫瘤實質(zhì)部分強(qiáng)化明顯；圖1f：光鏡下示典型的橫紋肌樣細(xì)胞，胞漿呈嗜酸染色及顯著核仁（HE）。Figure 1.A 2－year－old boy with bilateral ventricular AT/RT.Figure 1a:Axial T1WI shows bilateral mixed signal in the ventricles,with isointense in the parenchyma of the lesion,low signal and a little high signal in the central part,suggesting that the central part contains cystic degeneration and hemorrhage,and the bilateral ventricles are compressed and dilated.Figure 1b:Axial T2WI shows that the solid part of the mass is of isointensity,the central signal is uneven,and the signal intensity is mixed high or low,indicating cystic degeneration and hemorrhage.And vascular flow emptiness can be seen in the lesion.Figure 1c:DWI shows that the mass is circular and slightly hyperintense,and the central part with cystic hemorrhage shows uneven hyperintense signal.Figure 1d:Enhanced axial T1WI shows that the tumor appears to be circular enhancement around the central cystic hemorrhage area.Figure 1e:Enhanced sagittal T1WI shows substantial enhancement of tumor parenchyma.Figure 1f:Light microscopy shows typical rhabdomyoid cells with eosinophilic cytoplasm and prominent nucleoli(HE).

AT/RT的影像學(xué)表現(xiàn)較缺乏特異性，現(xiàn)通過以往的報道及本組病例來歸納其診斷特點。AT/RT發(fā)病部位無特異性，可發(fā)生于顱內(nèi)的任何位置，腫瘤可位于幕上或幕下[5]，也可跨越幕下及幕上，本組病例與此相符。病灶體積通常較大，且占位效應(yīng)明顯，相鄰腦室系統(tǒng)或腦溝池將受壓變形或變窄消失[6]。CT平掃多呈高密度影，部分腫瘤可見鈣化灶，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化，幕上病變常可見囊性變。MRI顯示T1WI以等信號為主，T2WI以稍高或等信號為主，因含囊變、出血、壞死及鈣化等成分信號表現(xiàn)?；祀s，邊界較清晰；增強(qiáng)掃描顯示病灶強(qiáng)化不均勻[3，7]。腫瘤環(huán)形強(qiáng)化模式為AT/RT患者增強(qiáng)掃描的主要表現(xiàn)形式，又稱曲帶狀環(huán)形強(qiáng)化或盤山公路征，本組病例中5例患者病灶出現(xiàn)明顯邊緣強(qiáng)化影，與文獻(xiàn)報道相符[8]。由MRI表現(xiàn)可看出，絕大多數(shù)AT/RT表現(xiàn)為混雜不均勻信號影，這種不均質(zhì)征象可反映出其復(fù)雜的病理組織學(xué)特性[4]。在本組6例病例中有5例含有囊變，此前多個研究報道AT/RT囊變多見，且病灶邊緣出現(xiàn)囊變率大，本組中4例病灶表現(xiàn)為外周囊變，其中1例MRI增強(qiáng)可見囊腫周圍有環(huán)帶狀的明顯強(qiáng)化，可能與周圍發(fā)生出血、壞死等變化有關(guān)。瘤周水腫表現(xiàn)不一，本組病例中水腫均不顯著，據(jù)文獻(xiàn)報道[9]，病灶周圍水腫并無明顯特異性。AT/RT惡性程度極高，易發(fā)生腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，其主要方式是沿血管周圍間隙擴(kuò)散和經(jīng)腦脊液種植轉(zhuǎn)移，腦室分流手術(shù)也常引起腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨為腫瘤顱外轉(zhuǎn)移最常見的靶器官，本組病例中有2例經(jīng)腦脊液種植轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至胸腰椎。若腫瘤出現(xiàn)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，則患者預(yù)后更差，此類現(xiàn)象更與患者年齡小密切相關(guān)[10]。

Meyers等[11]認(rèn)為AT/RT的DWI表現(xiàn)呈不均勻高信號，腫瘤擴(kuò)散受限，ADC圖上呈為低信號，即腫瘤細(xì)胞密度增高及高核質(zhì)比。多項研究顯示AT/RT的 ADC 值范圍為（0.46～0.85）×10－3mm2/s，表現(xiàn)為低信號[3，4，10]。本組病例中，6 例行 DWI檢查，腫瘤實性成分在DWI上均表現(xiàn)為高信號，相應(yīng)區(qū)域在ADC上為低信號，與文獻(xiàn)報道相符合。

圖2 男，7歲，小腦蚓部AT/RT。圖2a：軸面T1WI示小腦蚓部病灶呈稍低信號，四腦室及右側(cè)橋腦受壓移位；圖2b：軸面T2WI示腫塊呈高信號，內(nèi)含網(wǎng)格樣低信號，周圍可見輕度水腫；圖2c：DWI示腫塊中央部分呈低信號，邊緣稍高信號；圖2d：增強(qiáng)軸面T1WI示病灶邊緣明顯強(qiáng)化，中央部分未見明顯強(qiáng)化影；圖2e：增強(qiáng)矢狀位T1WI示腫瘤邊緣強(qiáng)化，邊界清楚；圖2f：鏡下可見橫紋肌細(xì)胞呈圓或卵圓形，中等大小，細(xì)胞核偏心樣，細(xì)胞質(zhì)含有不太明顯的粉染致密包涵體樣物（HE）。Figure 2.A 7－year－old boy with cerebellar vermis AT/RT.Figure 2a:Axial T1WI shows that the focus of the cerebellar vermis is slightly hypointense and the fourth ventricle and the right pontine are displaced under compression.Figure 2b:On axial T2WI,the mass shows high signal intensity,including mesh－like low signal intensity and mild edema around it.Figure 2c:DWI shows low signal intensity in the central part of the mass and slightly higher signal intensity in the margin.Figure 2d:Enhanced axial T1WI shows obvious enhancement at the edge of the lesion,but no obvious enhancement in the central part.Figure 2e:Enhanced sagittal T1WI shows that the margin of the tumor is enhanced and the boundary is clear.Figure 2f:Under the microscope,the rhabdomyocytes are round or oval,medium in size,eccentric in nucleus,and contains compact inclusion bodies in the cytoplasm(HE).

AT/RT含有典型的橫紋肌樣細(xì)胞，其余因腫瘤的異源性分化還伴有胚胎性小細(xì)胞、上皮組織及間質(zhì)成分等結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)染色主要表達(dá)Vimentin、CK、EMA、SMA 和 GFAP，其中 Vimentin、EMA及SMA最有診斷意義。另外，據(jù)報道AT/RT是首個有腫瘤抑制基因的兒童腦腫瘤，大多數(shù)AT/RT有整合酶相互作用分子1（Integrase interactor 1，INI－1）基因突變或缺失[12]，由于 INI－1 的陰性表達(dá)具有特異性，若腫瘤未見典型橫紋肌樣細(xì)胞，也可與其他腫瘤鑒別。

3.3 鑒別診斷

AT/RT缺少典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其主要需與PNET和MB等腫瘤鑒別。

AT/RT和PNET是常發(fā)生于兒童中樞系統(tǒng)的惡性腫瘤，而AT/RT大多數(shù)發(fā)生在3歲以下嬰幼兒，而PNET通常發(fā)生于5～7歲兒童。AT/RT較PNET惡性程度更高，生長更迅速，放化療效果差，患者存活時間較PNET短，生存時間通常在1年左右，而PNET通常在10年[10]，因此若誤診將延誤治療時間甚至影響患者預(yù)后。AT/RT瘤體內(nèi)部常可見血管流空影，但在PNET中較為少見。MB發(fā)病高峰年齡也在5～7歲范圍內(nèi)，囊變、壞死及出血等征象少見，而AT/RT囊變、出血、壞死多見，則預(yù)后更差。AT/RT一般起源于小腦，其位置?？拷芯€，較MB更傾向于鄰近橋小腦角區(qū)生長，而MB大多起源于中線附近[1，13]，位于小腦蚓部，向四腦室內(nèi)生長。AT/RT較MB常發(fā)生因腫瘤壓迫效應(yīng)而使四腦室受壓變形移位的改變。幕下PNET、MB絕大多數(shù)為較均質(zhì)的實質(zhì)性腫塊，而幕上PNET、MB與AT/RT類似，為不均質(zhì)腫塊，常伴出血和鈣化成分。但AT/RT病灶邊緣常有囊變，病灶內(nèi)出血也較 PNET、MB 更多[11，14]。 毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤起源于中線處，幕上以實性多見，幕下則囊實性多見，出血、鈣化少見。AT/RT較毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞密集，擴(kuò)散受限。典型室管膜瘤好發(fā)于四腦室底部，通常向腦室側(cè)孔及枕骨大孔處延伸，且為不均質(zhì)的腫塊，但囊變、出血及鈣化少見。

AT/RT的診療過程較困難，其主要的原因在于本病較罕見、惡性程度高、侵襲性強(qiáng)及缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此，若在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)嬰幼兒腦腫瘤呈不均質(zhì)性、體積較大、有邊緣性囊變、出血、腦膜轉(zhuǎn)移、低ADC值及盤山公路樣強(qiáng)化時，應(yīng)考慮到AT/RT的診斷。本病的診斷依據(jù)主要依靠病理組織學(xué)改變，所以需結(jié)合臨床、影像學(xué)檢查、病理學(xué)資料及遺傳學(xué)檢查方可提高診斷準(zhǔn)確率。